产前出血
01
定义与规则
SUMMARY
产前出血是指怀孕28周后，产前发生阴道出血。孕妇受到创伤、催产过度、难产、子宫接受过手术、多胞胎、羊水过多、胎位不正等，都容易造成产前出血。此外，孕妇本身出现下列问题，也容易导致产前出血：出现阴道疾患，如阴道外伤、静脉曲张破裂；胎盘及子宫出现异常的情况，例如子宫破裂，子宫颈糜烂或肿瘤；患血液病等。而当中最常见的原因是前置胎盘和胎盘早期剥离。
前置胎盘是妊娠晚期产前出血的主要原因之一。它是指胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎儿先露部。近年来，由于B超技术的发展，发现妊娠中期位置较低的胎盘至妊娠晚期绝大多数上升至正常位置。故多数学者认为在孕28周以后，经超声、阴道检查、剖宫产或阴道产后确定胎盘种植异常者，方可诊断为前置胎盘。孕中期出血患者，虽经超声发现胎盘位置异常，仍诊断为晚期流产，其病因可能与胎盘位置异常有关。现代超声发现孕中期胎盘位置的异常较孕晚期为多，故引产时需注意前置胎盘的存在。前置胎盘的发生率为1/200次妊娠，国外发生率0.26%～0.9%，国内发生率0.24%～1.57%。
疾病编码分类于：O44.1_
国家临床版2.0：
O44.100 前置胎盘伴有出血
O44.100x001 前置胎盘伴出血
O44.100x003 中央性前置胎盘伴出血
O44.101 边缘性前置胎盘伴出血
O44.102 部分性前置胎盘伴出血
O44.103 完全性前置胎盘伴出血
分类
按胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为4类：完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘(图11-1)。
1.完全性前置胎盘或称中央性前置胎盘,胎盘组织完全覆盖宫颈内口。
2.部分性前置胎盘胎盘组织覆盖部分宫颈内口。
3.边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下段，下缘达到宫颈内口，但未超越宫颈内口。
4.低置胎盘胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口<2cm.
产前出血的另一原因是胎盘早期剥离，原本胎盘应在胎儿出生后才与子宫剥离而娩出，然而胎盘早期剥离却是在胎儿未出生前即已剥离，由于胎盘是胎儿在子宫内生命维系的所在，故发生胎盘早期剥离是很严重的情况。胎盘早期剥离发生的原因至今不是很清楚，但若怀孕合并有子痫前症，则发生率会增加，另极少数与外伤有关。胎盘早期剥离的处理原则是尽快将胎儿生出来，若是子宫颈口已适合立即生产，则也是可以经由阴道生产，否则应立即剖腹生产。胎盘早期剥离所引起的出血常比阴道的出血量多很多，故输血设备是不可缺少的。若是发生胎盘早期剥离时已引起胎儿窘迫，则胎儿的死亡率也会增高。
疾病编码分类于：O45._
国家临床版2.0：
O45.000 胎盘早期剥离伴有凝血缺陷
O45.000x001 胎盘早期剥离伴纤维蛋白原缺乏血症
O45.000x003 胎盘早期剥离伴纤维蛋白溶解亢进
O45.000x004 胎盘早期剥离伴低纤维蛋白原血症
O45.001 胎盘早剥伴播散性血管内凝血
O45.900x002 胎盘早期剥离伴出血
典型临床表现为妊娠20周后阴道流血、痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，严重时出现失血性休克、弥散性血管内凝血，若处理不及时可危及母儿生命。
根据病史、临床表现、实验室检查结合超声检查诊断。
治疗原则为早期诊断，积极纠正休克与防治并发症，及时终止妊娠。
胎盘早剥(placental abruption)指妊娠20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，发病率约为1%。属于妊娠晚期严重并发症，疾病发展迅猛，若处理不及时可危及母儿生命。
主要为底蜕膜出血形成血肿，使该处胎盘自子宫壁剥离。如剥离面积小，血液易凝固而出血停止，临床可无症状或症状轻微。如继续出血，胎盘剥离面也随之扩大，形成较大胎盘后血肿，血液可冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出，称为显性剥离如胎盘边缘或胎膜与子宫壁未剥离，或胎头进入骨盆人口压迫胎盘下缘，使血液积聚于胎盘与子宫壁之间而不能外流，故无阴道流血表现，称为隐性剥离。
胎盘植入指胎盘组织不同程度地侵入子宫肌层的一组疾病。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层深度分为：
①胎盘粘连:胎盘绒毛黏附于子宫肌层表面；
②胎盘植入：胎盘绒毛深入子宫肌壁间；
③穿透性胎盘植入：胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面。也可根据植入面积可以分成完全性和部分性胎盘植入。
胎盘植入在临床上可出现严重产后出血、休克，以致子宫切除，严重者甚至患者死亡，其产褥期感染的概率也相应增高。常见的高危因素为前置胎盘、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔史、胎盘植人史、多次流产史高龄妊娠等
临床表现
主要表现为胎儿娩出后超过30分钟，胎盘仍不能自行剥离，伴或不伴阴道流血，行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫壁粘连紧密无缝隙；或行剖宫产时发现胎盘植入，甚至穿透子宫肌层。
需要注意的是：妇产科学第九版中前置胎盘与胎盘植入分属于不同的节，说明不是同一种疾病。但是ICD-10中，合并有前置胎盘的胎盘植入需合并编码于前置胎盘处，胎盘植入被忽略编码。
当然除了以上两种原因外，包括早产、子宫颈靡烂、子宫颈息肉或子宫颈癌等原因皆有可能引起怀孕中后期的出血。
疾病编码分类于：O46._
国家临床版2.0：
O46.000 产前出血伴有凝血缺陷
O46.000x001 产前出血伴纤维蛋白原缺乏血症
O46.000x003 产前出血伴纤维蛋白溶解亢进
O46.000x004 产前出血伴低纤维蛋白原血症
O46.001 产前播散性血管内凝血
O46.800 产前出血，其他的
O46.801 胎盘边缘血窦破裂
O46.900 产前出血
需要区别的其他疾病编码：
O20 妊娠早期出血
O67 产程和分娩并发产时出血，不可归类于他处者
O72 产后出血
------仅作为交流探讨，不作为实际应用规则！！！------
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