医疗机构在有关疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）和数据上报的实际工作中，经常会碰到系统出现歧义（QY）病案的情况。
在 DRGs 用于绩效评价和医疗保险支付的大背景下， 提高病案入组率和保证病案正确入组是医疗机构管理 者持续关注的问题 。弄清 QY 病案存在的主要问题和原因，有利于病案工作人员对无法入组的病案进行自查和更正，提高病案首页数据质量和 DRGs 入组率 。本文通过分析 DRGs 分组进入 QY 病案组病案首页数据填报过程中存在的问题，探讨成因、提出相应解决策略，持续改进病案数据质量。
所谓 QY 病案是指由于主要诊断选择不当，或是由于选择的主要手 术操作与主要诊断无关所造成无法入组的病案 。
歧义病案造成的原因主要以下几个方面：
主要诊断选择错误；
主要诊断编码错误；
主要手术编码错误；
主要操作编码错误。
患者因“左耳搏动性耳鸣半年”入 院，乳突 CT 示左侧乙状窦前方局部骨质欠连续，有手术指征，全麻下行“显微镜下左侧乙状窦壁修补术。
修改前：
主要诊断：H93.101血管性耳鸣
主要手术：02.1216乙状窦修补术
DRG入组QY
修改后：
主要诊断：Q75.810-先天性乙状窦壁骨质缺损
分析
患者为行“乙状窦壁修补术”住院，应选择与手术对应的疾病 “乙状窦骨壁缺损”作为主要诊断；以“先天性乙状窦壁骨质缺损”为主诊，入组 BB25-其他开颅术， 不伴合并症与伴随病，相对权重 5.92；；以“搏动性耳 鸣”为 主诊，入 组 DC19-中 耳／内 耳 手 术，相对权重1.10。
患者因“血压升高 2 年”入院，双肾动脉 CTA 提示左肾动脉次全闭塞，右肾动脉重度狭窄，行 肾动脉支架植入术和肾动脉造影术，医师在首页填写的主诊为“继发性高血压”。
修改前：
主要诊断：继发性高血压
修改后：
主要诊断：左肾动脉闭塞
分析
查阅资料可知，肾动脉狭窄是引起肾血管性高血压重要原因，肾动脉狭窄引起 的高血压与肾动脉狭窄程度成正比；可见肾动脉狭窄是继发性高血压的病因，应选择病因诊断“左肾动脉闭塞”作为主诊，编码至 I70.101 肾动脉狭窄。
患者因“肝细胞消融术后 6 年余，发现肝内占位 1 月”入院，入院后发现患者三系减少，医师结合既往病 史考虑脾功能亢进所致，行脾动脉栓塞术。
修改前：
主要诊断选择：C22.000-肝恶性肿瘤
修改后：
D73.100-脾功能亢进
分析
本次住院针对肝细胞癌的并发症“脾功能亢进”进行手术治疗， 应选择“脾功能亢进”为主诊。
患者因“咽部疼痛 10 d 余”入院， 下咽活检病理示（左侧梨状窝）符合恶性肿瘤，胃镜下 食管活检示（食管）鳞状细胞癌，MDT 讨论确定治疗方案为先行食管黏膜内癌黏膜剥离术，后行EP方案化疗。
修改前
主要诊断编码：C13.900 下咽恶性肿瘤
修改后：
主要诊断编码：C97.x01-复合癌
分析：
因此次住院对 2 个独立的原发恶性肿瘤都进行了治疗，主诊应编码至 C97.x01 复合癌，正确编码将入组 RA39 骨髓增生性疾病或低分化肿瘤伴随重大手术， 相对权重为 5.69。
案例 9，患者 4 年前发现双眼内侧 处可见黄色的肿物，以“双眼黄色瘤”收入院，行“双眼 上睑肿物切除术”，主诊被编码至 E75.501-黄色瘤。
修改前：
主要手术编码：E75.501-黄色瘤
修改后：
H02.600-睑黄斑瘤
分析：查阅资料可知，黄色瘤是网状内皮细胞系统疾病之一， 为组织细胞增生症的 1 种类型，是 1 种遗传性脂质沉 积病，与本例描述不符。本例黄色瘤实际上指的是眼 睑黄色瘤，老年人好发，外观呈软的扁平黄色斑，以 “黄斑瘤”为主导词查阅 ICD-10 卷三，主诊应编码至 H02.6。
患者颈部 CT 示左甲状腺外侧、胸 锁乳突肌深部囊性病变，结合腮裂瘘管手术病史，考虑 诊断“左侧鳃裂囊肿复发并感染”。
修改前：
主要手术：超声引导下左侧颈部脓肿置管引流术
修改后：
主要手术：
鳃裂瘘管引流术，编码查找 “咽切开术29.0
首页主诊为“产伤性腹直肌分离”，住 院期间手术不仅使用补片进行腹壁修补，还修补了腹直肌。
修改前：
主要手术：54.7202-腹壁补片修补术
修改后：
主要手术：83.6503-躯干肌肉缝合术
编码查找“修补术-腹直肌分离 83.65 ”，应选 83.6503-躯干肌肉缝合术作为主要手术，腹壁补片修补术作为其他手术。
某患者因喉癌入院，会诊被诊断为肺结 核，内镜诊断有胃窦溃疡、十二指肠溃疡、慢性胃炎，由于临床医生漏填，该患者病案首页其他诊断栏空白。
分析：由于漏填其他诊断，病例错误入组“头颈耳鼻咽口恶性肿瘤，不伴合并症与伴随病，相对权重为 1.27”，相对权重下降 23％。若正确填写其他诊断，该病例会入组“头颈耳鼻咽口 恶性肿瘤，伴合并症与伴随病，相对权重为 1.65”。
综上所述，病案首页的填写对DRG入组尤其重要，特别是主要诊断、主要手术及其他诊断的填写与编码，都将影响DRG的入组情况及分值，在日常工作中一定要加强病案首页填写培训，提高DRG入组率。
文章案例采编自：中国医院统计，《广州市某医院歧义病案首页数据缺陷情况分析
文章案例采编自：中国医院统计，《广州市某医院歧义病案首页数据缺陷情况分析》 作者：刘莎 刘骏峰，文章是基于CHS-DRG 1.0版本做出的分析，仅供参考学习，如有侵权请联系删除。
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