医保结算清单主要诊断的选择

1.主要诊断定义:经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)。解析:这条中我们要注意主要诊断一般都是患者就医的主要目的，急需解决的问题以及目前影响健康的因素等，这是总纲，一切都是围绕这个来考虑。健康状况比如患者原发疾病已经治愈，遗留的后遗症等需要到医院进行干预，例如:取出内固定、康复医疗、随诊检查等。2.主要诊断一般应该是:(1)消耗医疗资源最多。(2)对患者健康危害最大。(3)影响住院时间最长。解析:这里的“三最”原则和病案首页填写的“三最”原则内容是一样的，区别在于“三最”顺序，病案首页最先考虑“对患者健康危害最大”，医保清单的目的是医保付费，所以优先考虑的是钱花在哪单了，也就是哪个疾病“消耗医疗资源最多”，这样医保才能准确给你拨付。所以在上传清单时思路一定要从填写病案首页的要求中转变过来。3.除下列规则中特殊约定的要求外，原则上“入院病情”为“4”的诊断不应作为主要诊断。解析:我们应该清楚人院病情为“4”的含义，这表示所列疾病是院内获得的，大概率是医源性的相关问题，比如手术后的并发症，院内感染、院内不良事件等。这部分疾病不是患者就医的目的，出现这类问题往往证明医院的医疗质量安全存在问题，医保是不会为医院自身过失行为买单的，这也就是这条规则的出现的原因，这就倒逼医院不断担高患者就医的医疗质量安全，对于医院也是一个积极影响。4.一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。解析:这条规则很好理解，治疗啥疾病就选啥。对于要进行手术治疗的疾病，一般都是难度较大、医疗资源消耗较多的。由于DRG分组的规则，手术和疾病不匹配时无法获得准确分组，因为不能确定医疗资源主要消耗在那种疾病上，这类疾病会计入QY组内，从而无法进行DRG付费。5.急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。解析:急诊手术由于入院时情况紧急，无法准确进行术前评估及准确诊断，所以针对急诊手术后的并发症是允许按照“三最”原则进行主要诊断的填报。这条理解起来应该也不难，这是由于急诊手术缺少术前的评估时间，无法预判到手术后的并发症，这类并发症并往往是不能通过相关的医疗核心制度进行规避的，所以医保在这类并发症上是允许这种情况同时也会对院方给与拨付。6.择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。解析:这条和第5条是可以进行对比记忆的，择期手术由于可以进行相关的术前评估、诊断也相对比较明确，这类并发症的出现往往是术前的评估没有做好，存在围术期的相关问题，这类并发症入院病情填写为“4”，前面也说过医保是不会为医院自身过失行为买单的，所以也就不能作为主要诊断出现。7.择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。解析:对于择期手术开始前出现的并发症，由于手术并未实施，术前并发症可能导致患者本次就医目的改变，也就是说对于患者就医过程中医疗资源消耗的主要疾病或者健康状况还没有最终明确，所以可以按照“三最”原则进行主要诊断的选择。8.当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特件，需要另编码对该并发症进行说明。解析:这条规则说白了也就是“入院治疗啥，诊断就选啥"，这里不做过多解释。对于后半句:编码在“T80-T88手术和医疗的并发症，不可归类在他处者”，要通过附加编码来说明具体的并发症，这点和病案首页编码要求一致。9.当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。解析:这部分内容说的意思是“R”症状体征编码的使用场景，必须是诊断无法明确时，才可以使用“R”码作为主要诊断。这部分大家可以在历史文章(2021.11.1)的公众号内容:《应该怎样使10.当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而ICD-10第十八章士的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。11.当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。解析:这条规则的意思是因为导致患者就医时所表现的临床症状缺少相关证据从而无法明确诊断，临床本次治疗上只纠正相关的临床症状，但是医生根据相关症状给出了几条比较怀疑的诊断，这里的主要诊断要选择已经明确了的临床的症状，举个例子:患者因为眩晕，入院后仅对眩晕做了对症治疗，眩晕的具体原因并未查清，临床怀疑由于颈椎病，这时由于并夫在眩晕的病因查找以及治疗上消耗资源，也未明确相关的病因，这时就选择眩晕作为主要诊断，颈椎病作为疑似诊断可以填写在其他诊断中。12.如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。解析:这条和第11条的区别在于当患者住院时以这个疑似诊断住院，住院目的可能为明确诊断、医疗观察等(这条规则中的疑似诊断是基于病情的诊断性检查，进一步病情检查或者观察的安排，入院后的最初治疗方式与下达的疑似诊断的治疗方式极为相似的情况下)。举个例子:患者由于可疑的冠心病入院，入院后考虑患者身体无法耐受冠脉造影来明确诊断，但患者人院后的相关治疗都是按照冠心病治疗的相关方案进行，情况缓解后出院，这时患者虽然没有确诊，但是所有的医疗资源消耗都是参照“疑似诊断”进行的，最终选择主要诊断“冠心病”同时给予相关编码。11.当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。解析:这条规则的意思是因为导致患者就医时所表现的临床症状缺少相关证据从而无法明确诊断，临床本次治疗上只纠正相关的临床症状，但是医生根据相关症状给出了几条比较怀疑的诊断，这里的主要诊断要选择已经明确了的临床的症状，举个例子:患者因为眩晕，入院后仅对眩晕做了对症治疗，眩晕的具体原因并未查清，临床怀疑由于颈椎病，这时由于并夫在眩晕的病因查找以及治疗上消耗资源，也未明确相关的病因，这时就选择眩晕作为主要诊断，颈椎病作为疑似诊断可以填写在其他诊断中。12.如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。解析:这条和第11条的区别在于当患者住院时以这个疑似诊断住院，住院目的可能为明确诊断、医疗观察等(这条规则中的疑似诊断是基于病情的诊断性检查，进一步病情检查或者观察的安排，入院后的最初治疗方式与下达的疑似诊断的治疗方式极为相似的情况下)。举个例子:患者由于可疑的冠心病入院，入院后考虑患者身体无法耐受冠脉造影来明确诊断，但患者人院后的相关治疗都是按照冠心病治疗的相关方案进行，情况缓解后出院，这时患者虽然没有确诊，但是所有的医疗资源消耗都是参照“疑似诊断”进行的，最终选择主要诊断“冠心病”同时给予相关编码。13.极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如:“…不除外、或…”(或类似名称)，如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中仟一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。解析:这条理解起来应该不难，这条适用的场景是:(1)患者存在多个疑似诊断;(2)这些疑似诊断目前都无法排除;(3)在资源消耗方面程度也相似。把握好这三条应该就能理解，至于选择任意一种还是要对比一下，给个眼神自己体会，这点不用多说了吧。14.如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。解析:这条说起来挺没意思的，两个诊断都可以作为主要诊断，但是只能选择一条按照主要诊断进行上报，怎么选择?归根结底还是按照“三最”。先对比医疗资源消耗，再对比对健康危害最大，最后再比较哪种疾病的住院时间最长，15.由于各种原因导致原诊疗计划未执行时:(1)未做其它诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断。(2)当针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病(或情况)做了相应的诊疗时，选择该疾病(或情况)作为主要诊断，拟诊疗的疾病为作为其他诊断。解析:这条规则分为两种情况，先说第一种:入院后啥也没治疗就出院。可能是患者自身原因，(笔者就曾经碰到过一个奇葩病历，患者收治入院后，治疗还没有进行，患者因为医院空调不制冷要求出院)，或者是家属想要转院治疗，要么存在禁忌症等，总之这类患者主要诊断还是要选择拟诊疗的疾病，对于没有继续治疗的原因要作为其他诊断附加标明(这点临床大夫容易忽视，可能有的大夫还不知道有这样的编码)。第二种情况:举例说明一下，患者计划治疗白内障手术治疗，但是目前糖尿病血糖水平较高，白内障手术无法进行，转而进行降糖治疗，待情况稳定后再入院进行手术治疗。这个题留给大家，按照本条的第二个情况，如果选择白内障的，建议把这条抄十遍理解透彻再选。16.从急诊留观室留观后入院的，当患者因为某个疾病(或情况)被急诊留观，且随后因为同一疾病(或情况)在同一家医院住院，选择导致急诊留观的疾病(或情况)为主要诊断。解析:这条规则里有几个注意的点:(1)入院途径为急诊留观患者:(2)因导致留观的疾病入院;(3)在急诊留观的医院转住院，期间没有发生转院等其他情况。这一条同时满足时，选择需要留观的疾病作为主要诊断。这单也给大家举个例子:某幼儿患者因为夜间高热惊厥入急诊，急诊紧急处理后进入留观室观察，患儿持续的高热惊厥转住院部住院治疗，好转出院。这时可以选择高热惊厥作为患者的主要诊断。17.当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一家医院变为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断:(1)如果因并发症入院，选择该并发症为主要诊断。(2)如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，选择这个另外原因为主要诊断。解析:门诊接受手术治疗后转为住院病人时，考虑导致患者入院治疗的原因。按照门诊手术有没有出现手术后并发症分情况讨论。(1)门诊手术后出现相关术后并发症，也是由于治疗手术后并发症入院时，不能选择门诊手术治疗的疾病做主要诊断，因为原先门诊治疗疾病已经获得了治疗，本次住院的原因是治疗手术后并发症，主要诊断还是治疗啥选择啥。(2)如果患者在门诊选择手术治疗后，手术后没有相关并发症出现，但是因为其他原因或情况转为住院病人，那么原先门诊治疗的疾病不能再做主要诊断，大为原先的疾病已经获得治疗，要选择导致住院的疾病或情况作为主要诊断。18.多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。同等烧伤程度的情况下，选择烧伤面积最大部位的诊断为主要诊断。解析:多部位的烧伤首先要考虑烧伤程度最严重的部位，如果多个部位的烧伤程度一样，这时再考虑烧伤面积，也就是说笼统的多部位烧伤这里不推荐作为主要诊断，因为“多部位烧伤”这个诊断没有办法体现烧伤程度，同时烧伤程度是患者疾病严重、危急和治疗难度的重要体现，所以要以明确的烧伤程度最重、面积最大的部位做主诊，医保消单的这余内容和病案首页填写的要求一致。19.多部位损伤，选择明确的最严重损伤和/或主要治疗的疾病诊断为主要诊断。解析:这条规则最亚重损伤与主要治疗之间的关系是“和/或”，那么就说这两个因素都是需要进行考虑的。这里理解起来有的绕，我来举个例子，咱们细细地分析，某患者骑摩托车与小汽车相撞，出现了创伤性颅内出血、前臂骨折、肋骨骨折等情况。这里讨论下，情况一:患者由120急救进入当地某医院进行治疗，行颅内血肿清除，去骨瓣减压操作后，择期进行前臂骨折手术复位，这种情况下最严重的损伤和主要治疗的疾病都是创伤性颅内出血，那毫无疑问的选择“创伤性颅内出血”做主要诊断;情况二:患者由肇事者运送至某医院，由于医院不能进行高难度神经外科手术，但骨科手术对前臂骨折进行了切开复位内固定，这时最严重的损伤一定是颅内出血但是颅内出血没有进行治疗，主要治疗的疾病是前臂骨折，这时的最严重和主要治疗之间就是“或”的关系，我们要优先选择已经治疗的前臂骨折作为主要诊断。这条要理解什么时候是“和”什么时候是“或”。这条再补充说明几点:(1)当损伤有合并编码可以使用时可以使用合并编码，但是一般不选择TO7.(未特指的多处损伤，除非真的存在情况不明的损伤)。(2)当同一部位有更严重的损伤时，其浅表的擦伤或者挫伤不编码。(3)当主要损伤导致的较小的周围神经、血管损伤，主要损伤为主诊断，神经和血管的损伤编码在其他诊断里。20.中毒的患者，选择中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。解析:这条通过字面意思就可以理解，这里要注意中毒的原因，是故意、意外还是治疗过程中的药物副作用，这点要提醒临床在问诊以及书写病历文书时不要模糊不清，还有容易忽视的就是药物依赖和药物滥用的情况漏诊。