什么叫“明确诊断”？

随着DRG/DIP的推行，主要诊断的选择变得越来越重要。然而，在实际工作中，我们发现，很少有人能说清主要诊断应该怎样选。有人说选入院原因，有人说选医疗资源消耗多的，有人说选权重/分值高的。

对于这个问题，我们可以从《医疗保障基金结算清单填写规范》出发，逐条探究主要诊断选择原则的深层内涵。

（以下仅作学术探讨，实际工作还是哪个钱多选哪个）

比如，第十条：当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，该诊断应作为主要诊断。而 ICD-10 第十八章中的症状、体征和不确定情况则不能作为主要诊断。

那么，什么是明确诊断？什么是18章编码？可能很多人并不了解，至少在相关培训中存在误读的现象。

在ICD-10中，明确诊断就是相对18章编码来说的。我们知道，18章编码是R开头的编码，用于分类一些症状、体征和不确定的情况。比如，患者发热住院，但未查明发热原因，主要编码为R50 发热。但如果明确了发热原因为肺炎，那么主要编码就不能用18章的R编码了，应使用J18 肺炎。

因国内外习惯的不同，一些编码规则我们并不容易理解。比如，R07.0 咽痛是一种症状，表示不明原因的咽部疼痛。但J02.9 咽喉痛则是一种疾病，因为sore throat在ICD-10中被认为是一种明确诊断。

前面所说的主要诊断选择原则的第十条就是在这个逻辑下产生的。

比如：患者因前列腺增生导致的尿潴留入院，本次住院只对尿潴留进行了对症处理，未处理前列腺增生相关的任何其他问题。主要编码选什么呢？

我们查找尿潴留的编码为R33，根据第十条原则，如果有明确诊断，不能使用R编码，因此主要诊断应选择N40 前列腺增生。在国外的编码指南中，即使想选择R33，也会被提示首先编码N40。

另外一个不太恰当的例子：患者因急性胃肠炎引起的呕吐、脱水入院。假如住院只对症处理了呕吐，随即出院，那么主要诊断应选择急性胃肠炎，因为呕吐（R11）属于第18章编码；如果住院只对症处理了脱水，那么主要诊断可以选择脱水，因为脱水（E86）在ICD-10中属于明确诊断。

综上所述，医保清单主要诊断选择的第十条为我们明确了很多相关情况下主要诊断的选择规则。但由于这条规则尚未深入人心，在某种程度上也不符合我们的思维习惯，所以在实际工作中还是要以周围大多数人的做法为准。