本期一千零一案，重医儿童编码团队宋萍主任继续为大家讲解主要诊断的选择，这是第二期内容，第一期内容请点此：主要诊断的选择案例分析
这个病人门诊诊断流行性乙型脑炎后遗症，入住康复病房，一共住院37天，主要诊断是流行性乙型脑炎后遗症，编码为B94.1，其他诊断依次为下肢单瘫G83.3，急性支气管炎J20.9。
这个案例，是一个关于后遗症作为主要诊断的分类问题。首先我们看一下对于后遗症的定义：后遗症是指疾病本身已不复存在，但残存着某些影响身体情况的症状、体征。在ICD-10中，后遗症的类目定义性说明可以归纳为两种：1.医生诊断特指为后遗症、晚期效应、陈旧性、静止性、非活动性的疾病；2. 某些疾病情况在发病一年以后被假定为由于该情况的一个后遗症或残留效应，即使并未明确提及后遗症的情况。在ICD-10中也提供了一些类目专门用以分类疾病的后遗症。后遗症的类目包括：T90-T98 损伤、中毒和外因的其他后果的后遗症上面这些类目就是用以分类后遗症的类目，但是，这些类目是用以分类那些不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。这句话很重要的一点是，正在治疗的疾病并不是后遗症，后遗症编码表达的是现在已经不存在的原因疾病。而现在正在接受治疗的是这个原因疾病带来的一些重要的临床问题。因此，我们要选择正在治疗的这个重要的临床问题的疾病的编码为主要编码，后遗症编码作为附加编码。选择正在治疗疾病的编码为主要编码，后遗症编码作为附加编码。那么后遗症在哪种情况下可以作为主要诊断呢？当后遗症的表现没有指出，又不能进一步的说明时，或存在多种情况，而且治疗并不是直接针对其中的哪一种时，后遗症编码才可以作为主要编码。回到我们案例中，可以看到主要诊断为流行性乙型脑炎后遗症。接下来我们查看相关病历记录，看下有无明确的临床表现。主诉显示：确诊流行性乙型脑炎（后遗症）3年遗留左下肢尖足，需康复治疗。也就是说这个病人是3年以前患了流行性乙型脑炎，遗留下了下肢尖足的情况，现在需要对尖足的情况进行康复治疗。再看一下出院记录中的主要治疗情况：从主要治疗情况来看，行A型肉毒素注射治疗，注射部位为骼腰肌，腓肠肌和比目鱼肌。从康复治疗情况来看，予PT降低肌张力，纠正异常姿势，促进运动功能进步。SET、四肢联动助主动运动控制、协调性训练。减重步态训练加强步行训练，改善下肢负重。电针舒经活络，通过肌电生物反馈刺激后被动肌收缩，增强肌力。CPM持续牵拉，改善痉挛，促进关节功能改善。水中步态加强步行训练，改善下肢负重。电疗部位为股四头肌。从治疗情况来看，本次治疗其实是很明确的，就是治疗的下肢单瘫。所以，本案例，应选择下肢单瘫为主要诊断，再看编码情况，给的编码是G83.3，编码对不对呢？我们一起来看一下G83类目的分类情况：可以看到，G83的亚目.3是未特指的单瘫，亚目.0是双上肢瘫，亚目.1是下肢单瘫，亚目.2上肢单瘫。很显然，我们这个案例的部位是很明确的，是下肢单瘫，所以，正确的编码应为G83.1而不是G83.3未特指的单瘫。应将G83.3未特指的单瘫调整为G83.1下肢单瘫。因此，本案例主要编码应由B94.1流行性乙型脑炎后遗症调整为G83.1下肢单瘫，B94.1作为附加编码。这个案例，11岁患者，门诊诊断为陈旧性颅脑损伤、玛雅囊置入后，入住神经外科，一共住院4天，主要诊断为原发性脑干损伤后遗症，编码为S06.9，其他诊断依次为面瘫BNV120（这个编码一看就是错的），双耳听力损害H93.2，共济失调R27.0，脑积水分流术后G93.9。首先我们对首页诊断进行一些简要的分析，门诊诊断显示陈旧性颅脑损伤，主要诊断名称有后遗症，但主要诊断编码给的S06.9颅内损伤，显然不对。面瘫的编码完全不对。脑积水分流术后，术后编码给的是G91.9，也是有问题的。进一步查看病历：手术操作显示：做了脑室玛雅泵去除术，再继续查看出院记录中的主要治疗情况。主要治疗明确显示：在全麻下行脑室玛雅泵去除术，术后进行了止血、补液等对症支持治疗。从整个主要治疗情况来看，本次治疗主要就是进行了脑室玛雅泵的去除术。所以，本例最后一个诊断，脑积水分流术后，其正确的编码应该由脑积水的编码G91.9调整为Z43.8脑室引流管维护，并将其作为主要编码。应将G91.9脑积水分流术后调整至Z43.8脑室引流管维护，并作为主要编码。继续分析脑干损伤后遗症应如何编码，查看患者上次病历，患者一年前高处坠落，诊断为脑干损伤，小脑挫伤，脑积水等，行了脑室腹腔分流术，脑室外引流术。本次临床诊断明确为后遗症，所以，不应编损伤的编码，应编后遗症编码T90.5颅内损伤后遗症，应将S06.9颅内损伤调整至T90.5颅内损伤后遗症。接着看面瘫，面瘫的编码完全是错误的，查卷三，瘫痪-面部，得到编码G51.0。面瘫应编码至G51.0。这是一个2型糖尿病的病人，主要编码选的I11.9，其他诊断2型糖尿病性周围血管病E11.5，高血压I10，后天性肾囊肿N28.1。I11.9这个编码是2型糖尿病不伴有并发症，但从第二个诊断很明显地看出，这个糖尿病病人已经发生了周围血管病变的并发症。所以，这个E11.9应合并编码至E11.5，作为主要编码。这个案例是一个脑梗死的病人，主要诊断是脑梗死，编码为I63.9，其他诊断为颈动脉狭窄脑梗死，编码I63.2和肺气肿J43.9。和前一个案例类似，这个病人主要诊断脑梗死的编码I63.9是未特指的脑梗死，我们来看一下I63这个类目：I63这个类目的分类轴心是一个双轴心分类，第一个轴心是引发脑梗死的责任血管，分为入脑前动脉的脑梗死亚目的.0 - .2和大脑血管的脑梗死亚目.3 - .6以及其他和未特指的脑梗死，第二个轴心呢，就是入脑前动脉和大脑血管再按照责任血管具体的血栓形成、栓塞细分。分类轴心提示我们，在编码脑梗死的时候，要注意去区分引起脑梗死的责任血管，以便将之分类到更为特异的亚目。而我们的这个案例，我们可以看到，在其他诊断就已经明确了引起脑梗死的责任血管是颈动脉闭塞引起的脑梗死，因此我们主要诊断中的未特指的脑梗死这个编码就可以将其合并编码至I63.2颈动脉闭塞引起的脑梗死，用更特异的编码并作为主要编码。主要编码应由I63.9未特指的脑梗死更正至I63.2。以上两种情况的编码问题在实际工作中是非常常见的，这是临床医师的书写习惯，先写个笼统的诊断，再写具体的诊断。我们在编码时应注意进行调整。
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