上周，对广大用户想要了解到的病案知识做了调查，整理总结之后发现，针对病案首页的填写主要有入院病情的选择、主要诊断的选择、其它诊断的排序、合并编码及另编码等；针对特定科室的病案知识主要在产科、肿瘤科、骨科、神经外科及心血管外科；与DRGs相关的知识、ICD-11的相关知识、病案质控及数据挖掘也有提及。除此之外，也有用户表示自己是编码新手，需要系统了解编码的基础知识。
今天，带大家了解病案首页填写的一些易错项，针对入院病情的选择也做一个详细介绍，希望能给大家带来一些收获。
图：住院病案首页（红框为经常出错的部分）
入院病情
指对病人入院时病情评估情况。对入院病情进行统计和分析，对提高病案首页数据质量有重要意义。作为重点监测数据，入院病情“无”的统计十分重要，通过统计所有诊断的入院病情“无”，可以预警院内感染，加强医疗质量与安全管理，减少医疗纠纷隐患。
将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在病人入院时是否已具有，入院病情分为：
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，病人因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：病人因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。
3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因病人入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。
4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：病人出现围术期心肌梗死。必须明确，“无”是“新发生”的疾病，而不是“新发现”的疾病，即该疾病在入院时不存在， 而是在入院后产生的，医务人员往往在填写此项概念不清。如肿瘤、原发性高血压、肾结石和肝囊肿等疾病，在住院的短期内是不太可能发生的，很有可能是由于入院时医生问诊不够详细，出现遗漏，从而将本来就“有”或“情况不明”后来才发现的诊断条目误判为“无”。医生在填写选项入院情况“无”时需格外谨慎，应在充分了解患者的病史以及伴随的相关疾病后再做出选择，以避免出现填写错误，从而保证病案的真实性、准确性 和可靠性，也可以避免不必要的医疗纠纷。
病案首页中应根据病人具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。入院病情原则上由医生填写，编码员负责核对，这里发现常有错填的现象。
下面是经常看到的一种情况。（划重点！）
患者入院分娩，入院病情应填写为“非1”。HIS系统中，这里一般默认填写为1。但分娩特殊，这里若填写为1，表明入院之前已经分娩，这种情况应增加编码“产后医疗照顾和检查”。
实际工作中，分娩诊断的入院病情的填写，各地有各地的规定。有的地区将O80对应的入院病情统一填写为2或3，有的地区统一填写为4。表明是入院之后才有的分娩动作。
图：分娩入院病情错误案例
从出生到28天为新生儿期
出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
经常有漏填的现象。若为双胞胎，应都填写，中间用符号隔开。
入院科别及病房
两者都为必填项，经常发现仅填写了其中一项或两项都未填写的情况。
损伤、中毒的外部原因
指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等，应当填写损伤、中毒的标准编码。
在工作过程中经常发现在诊断栏中出现了S、T编码，但未填写本栏的情况。
病理诊断
指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。
主要诊断是肿瘤的（C/D）码，病理诊断必填，编码一定为（M/）码；做了病理检查的非肿瘤患者，病理号必填。此处出现漏填的情况较多，有病理相关费用却没有相关病理诊断及病理号。
药物过敏
指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。
经常发现有漏填或填写为“2”（有），但未填写具体过敏药物。
离院方式
指病人本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
1.医嘱离院（代码为1）：指病人本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。
2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将病人转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收病人的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。
3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据病人诊疗情况，将病人转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收病人的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
4.非医嘱离院（代码为4）：指病人未按照遗嘱要求而自动离院，如：病人疾病需要住院治疗，但病人出于个人原因要求出院，此种出院并非医务人员根据病人病情决定，属于非医嘱离院。
5.死亡（代码为5）：指病人在住院期间死亡。
6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。
离院方式一般不应填写为9，在实际工作中经常发现代码填写为9的情况。
是否有出院31天内再住院计划
指病人本次住院出院后31天内是否有因诊疗需要而再住院的安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。
发现有漏填此项或填写为有再住院计划却未填写目的的情况。
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