宋萍：高级统计师，从事病案统计工作20余年，从事本科教学工作8年。任重庆医科大学附属儿童医院病案统计科科长、儿童医疗健康大数据中心主任，兼任重庆医科大学医学信息学院'电子病历与健康档案教研室'主任；中国医院协会病案管理专业委员会教育学组委员；重庆市病案质控中心副主任；重庆市DRGs专家组成员。
案例一
患者基本信息
年龄：75岁。性别：女。在神经内科住院12天。主要诊断：痉挛性偏瘫[中枢性偏瘫] G81.1。其它诊断：脑梗死后遗症 I69.3；高血压3级 I10；大脑中动脉狭窄 I66.0；大脑前动脉狭窄 I66.1；动脉粥样硬化 I70.9。无手术及操作。
编码问题
主要诊断编码为G81.1，G81.1在分类上怎么说？
G81 偏瘫。如下图所示，此类目下有明确注释：本条类目只有当报告的（完全性）（不完全性）偏瘫没有进一步的详细说明，或者被描述为陈旧性或长期性情况而且未指明原因时才能作为主要编码。也就是说本类目一般不能不能作为主要编码，当然若来院目的是专门针对偏瘫进行康复治疗，可以选择其作为主要编码。
那么此病人有没有进行康复治疗？首先可以看到在手术操作里面没有任何康复操作的表达。除此之外我们可以从费用信息中找到一些依据，如下图。
总费用：5944.65元。诊断类费用：2208元。康复类费用：38元。西药费：2415元。从整个费用信息来看，推测此病人来院目的并非治疗偏瘫、说明选择G81偏瘫作为主要编码有问题。
那么此病历应如何选择主要诊断？
依次分析其他诊断：1.脑梗死的后遗症，后遗症这个诊断什么情况能作为主要编码与偏差是类似的，而且与偏瘫相比，后遗症做主要编码的可能性更小。2.高血压，一般情况下也不作为主要诊断。
3.大脑中动脉狭窄，4.大脑前动脉狭窄，5.动脉粥样硬化。
动脉粥样硬化 I70.9。亚目.9很多属于垃圾分类，一般都是比较笼统的诊断，需要在病历中查找更详细的信息进行补充。当然不是一概而论，需要分情况讨论。在编码库中，一些不属于亚目分类轴心的诊断扩展在.9下面，这部分就不能简单地当做垃圾分类来处理。提醒编码员要注意：当看到.9，更多地需要去考虑信息不完善的情况。
继续看I70的分类的情况：
分类轴心：解剖部位，分为主动脉、肾动脉、四肢动脉、其他动脉。不包括大脑动脉 I67.2，冠状动脉I25.1，肠系膜动脉K55.1，肺动脉I27.0。这些具体的解剖部位有相应的更特异的编码存在，所以对于此病历，需要编码员仔细查看病历，明确此患者动脉粥样硬化到底发生在哪个动脉，更加准确地编码。
总结：I70.9需要查看病历，明确解剖部位，编至更特异的编码。
显然此选择动脉粥样硬化I70.9为主要编码也不合适，通过其他诊断以及有限的首页信息来看，此病历的主要编码应选择大脑中动脉狭窄I66.0或是大脑前动脉狭窄I66.1，那应选择哪个编码为主要编码更合适呢？
I66分类轴心：大脑狭窄，小脑狭窄以及多动脉狭窄，大脑又分为中动脉、前动脉和后动脉狭窄，需要特别注意是I66.4，反映了多个和双侧大脑动脉的闭塞和狭窄，也就是说，如果病人发生有亚目.0，.1，.2，.8中两个及以上部位的狭窄以及三个同动脉狭窄时，需要合并编码至I66.4，由此体现此病人是有多个大脑动脉发生了闭塞或狭窄。
总结：I66.0和I66.1合并到I66.4。
因此，本案例建议选择I66.4作为主要编码，I66.0和I66.1应作为附加编码来依次补充说明动脉狭窄的具体部位。
对于合并编码来说，有哪些合并后需要补充，哪些又不需要再补充，这需要看合并代码本身是否已经体现了所有情况。如本例中I66.4，仅表明是多个动脉狭窄，但并未具体说明部位，因此需要用I66.0和I66.1进行补充。又如B05.2麻疹并发肺炎就不必补充，麻疹和肺炎都已经在此编码中体现了。
案例二
患者基本情况
年龄：76岁。性别：女。从胸外科转到ICU，住院时间为9天。主要诊断：脑疝 G93.5，其他诊断：创伤性蛛网膜下腔出血S06.6；硬膜下血肿I62.0；中枢性尿崩症E23.2；吸入性肺炎J69.0；消化道出血K92.2；头皮血肿S00.0；电解质代谢紊乱E87.8。损伤、中毒的外部原因：从房屋或建筑结构上跌落或跌出W13。
编码问题
很显然，主要诊断脑疝G93.5是错的，此患者应为损伤的患者。
在神经系统章节中有很多关于脑外伤的诊断很容易编码到G编码中，因为医生下诊断时，一般不会写外伤性或是创伤性，编码员稍不注意就错把损伤的诊断编码至神经系统系编码中，这是非常容易犯的编码错误，需要编码员仔细核查。本案例中编码G93.5应更改为S06.2。
硬膜下血肿编码为I62.0，与脑疝编码属于同种错误，此患者为颅脑损伤的患者，应编码至创伤性硬膜下血肿S06.5。
注意：遇到颅脑损伤的病人，应考虑涉及到脑外伤的病人一般都编码至S编码，而不是G编码。
消化道出血是比较笼统的诊断，在临床上有些是比较容易区分是属于上消化道还是下消化道出血。少量的上消化道出血一般表现有黑便，大量的上消化道出血可能会出现大量呕血，下消化道出血一般都表现大量便血等，通过查看病历或与医生去沟通，可以将消化道出血编至更特异的编码。
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