CHS-DRG来了，病案科面对病案首页应有哪些优化措施？（上）
2020年6月10日，国家医疗保障局发布了长达1710页的《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG) 细分组方案（1.0 版）》（本文中简称《分组方案》），无疑是对DRGs付费最有力的支持。而细分组方案的公布，对于医院来说，需要做哪些应对措施？这次先讲讲病案首页与DRGs不得不说的故事。要想弄懂CHS-DRG，让我们先来看看CHS-DRG的数据需求。CHS-DRG 方案的数据需求中，除《医疗保障基金结算清单》外，其他数据均来自病案首页，并且与原国家卫生计生委在2016年印发的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》“如出一辙”。《住院病案首页必填项目列表》共列出76项必填项，其中10项为A类评分标准，而这10项A类评分标准均体现在CHS-DRGs的需求数据中。同时，最近刚出炉的《国家卫生健康委办公厅关于采集2019年度二级及三级公立医院绩效考核数据有关工作的通知》中，明确首页上传新增项目：医师/护士执业证书编码、有创呼吸机使用时间以及重症监护室名称&进入/退出时间等项目，代表着首页书写的内容也要实名化，关于重症病例的相关指标也应当受监测，这也在侧面填充了之前DRGs治疗方式的内容。因此，病案首页质量仍是医疗管理工作的重要内容，甚至将比之前更受重视。在日常科室培训中，我们经常会用下面的图片来表达病案首页书写对于DRGs的影响，同时基于DRGs的分组原理图，将DRGs所需的主要首页内容展示清楚。这些内容也与CHS-DRG的数据要求相符合，因此之前所做的首页培训可继续使用。 CHS-DRG来了，面对病案首页，病案科如何应对？《分组方案》中指出CHS-DRG 的应用基于《医疗保障基金结算清单》数据、国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》（ICD-10）和《医疗保障手术及操作分类与代码》（ICD-9-CM- 3）。该版本遵循“科学性、适用性、公允性”的基本原则，融合现行各个疾病诊断编码版本的优点，在下表中，我们将医保版与现行应用较广泛的《国家临床版2.0》进行比较。从数目上来看，医保版与《国家临床版2.0》大同小异。对于版本的切换，应该不是各医疗机构的困难，并且国家医保局提供了国家临床版/国标版对医保版1.0的参考，因此医疗机构做好映射或者替换编码版本的准备即可，当然了，信息系统完美支持可是必不可少。再多嘴一句，面对现在编码版本的不断更换（国家公立医院绩效考核又出了《国临版手术3.0》），医疗机构不可能出一个版本就更新到最新的版本，这样直接在临床使用编码库的医生不喜欢，编码员编码时也会不习惯，且容易在检索时“找不到”相关的病历。因此以“不变应万变”的方式，我院目前正在探索“诊断规范化”工作，后续公众号将会进行详细介绍。主要诊断、其他诊断、治疗方式以及个体因素是影响DRGs分组的“主心骨”。无论是之前的CN-DRG，
通过以上两图，“主心骨”的内容便无需赘述，但我们还想通过几个DRGs的分组实例来表达不同诊断和操作对于最终结果的影响。此图足以表达选择主要诊断的重要性，此种例子，在DRGs分组中不胜枚举，因此强调主要诊断选择是目前不遗余力做好首页培训的重要内容。我们会在后续推出主要诊断选择相关内容，敬请期待。此处关注“有效”二字，在《分组方案》中公示了MCC/CC表及其主要诊断排除表，不难发现，其对于“相似”诊断（后续我们会分析）是不能称之为“有效”伴随疾病的，而此例子中，标注蓝色的是其他系统及“不相似”的诊断，因此才是有效伴随疾病，在临床书写其他诊断时，也应该提醒注意相关疾病的书写，不漏写，不多写。对于做了手术/操作的病例，诊断在其面前均会“黯然失色”，对于病例的疾病与手术在DRGs分组面前也是有顺序可排的，依次是“手术>操作>疾病”，因此，将更高级别的手术，更消耗医疗资源的操作作为主要手术的目的一目了然。
离院方式是病案首页中的A类评分项目，并且在我院《武汉协和医院住院终末病历质量考核评分表》中也是单项“丙”级，不过，临床总觉得此项目是“小题大做”。其实我们看一个DRGs的分组结果便清楚这个项目所代表的意义。DRGs名称的第四位数字是“7”表示死亡或转院，加上住院时间，是可以入到一个单独的组别的。虽然目前618组CHS-DRG并没有以“7”结尾的DRG组，但不代表以后的分组中离院方式会不出现。从我院质控的情况来看，一般死亡病人比较明确，离院方式不易书写错误。主要的问题主要是转院的病人书写的不准确，可能会被写成“医嘱离院”，或者只填了转院，未填写转院的名称。需要进行规范与培训，同时做好首页的信息化质控，进行逻辑校验与强制书写。DRGs中的费用消耗指数和时间消耗指数是根据所有病例的时间和费用计算而出，同时，我们也应该注意到，医疗费用是病例RW计算的基础。对于总体数据而言，没有费用就没有RW值；对于单个病例而言，没有费用就不能入组，费用错误就会影响费用消耗指数。关于费用的问题，主要是医院信息系统的问题，出现负值，0值以及偏少的情况，因此做好电子病历与财务系统的对接，也会是DRG管理的重要内容。目前看来，病案首页的质量已经是国家、医保局、病人三方从外部环境倒逼医院内部要做好的重要内容。病案首页的地位日趋提高，然而临床工作的繁重，医生往往是重诊疗，轻书写，在国考、医保赔付以及医患纠纷中是不利的，因此CHS-DRG的到来再次给医院敲响警钟，必须重视提升病案首页质量。疾病分类学是医学的基础，是牢牢镶嵌住璀璨医学专科宝石的基座。病案编码是疾病分类学的应用，病案人则是疾病分类学的践行者，是新时代的疾病分类学家。ICD是疾病分类的直接表现，未来的病案人不止是“数据输入者”，而是“分析者”、“创造者”乃至“智库”。
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