病案首页怎么填：血液科的出院诊断，你真的会写吗？

病案编码是疾病分类学的应用

病案人是疾病分类学的践行者

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进了医疗行业的大门，总免不了与病案首页的邂逅，简单两面纸包含了患者本次住院的基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息，浓缩了整份病案中最重要的内容，绝对是“小身板大能量”。

一份好的病案首页可以在诸多领域大显身手，会成为：

我们经常说，病案首页里的大部分信息都应通过信息化手段自动获取，以减轻医生的填写负担。但要填写一份高质量的病案首页，最核心的诊疗信息依旧只能仰赖临床医生，因为他们才是最了解整个诊疗过程的人，对此最有发言权。

但在和临床医生沟通的过程中，我们也收到了很多关于诊疗信息如何填写的疑惑，特别是主要诊断应该怎么选，很多医生都很挠头。今天我们来看看在填写血液科的出院诊断时都有哪些注意事项。

诊断填写规范

住院病案首页应当使用规范的疾病诊断名称，诊断依据应在病历中可追溯。另外，当就诊者存在一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的一个主要诊断进行分类统计。主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

血液科常见收治疾病多为淋巴、造血和有关组织的恶性肿瘤，且以非手术治疗手段为主，因此，根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发〔2016〕24号），我们将病案首页恶性肿瘤主要诊断的选择原则归纳如下：

血液科诊断填写常见错误

主要诊断填写不合规

恶性血液疾病患者多次入院进行化疗或检查，医生在书写主要诊断时往往按照临床的习惯，将原发疾病作为主要诊断，是血液科主要诊断书写中的通病。

以我院血液科为例，统计医生填写的主要诊断，病例数最多的前五位疾病均为各种类型的白血病，但仔细阅读病历就会发现，这些病例中有相当比例的是确诊后再次入院行化疗、免疫治疗或定期复查的。而临床在书写主要诊断时并未对这些情况加以区分，而笼统地书写为“XXXX白血病”，这样的填写并不符合国家规范的要求。

同一诊断拥有多种表述

梳理我院血液科填写的与供者相关的临床诊断，可得到19种表达方式，而进一步整理后发现，这19种临床诊断可归纳为供者的体检、采集、动员三种类型。

表述的多样性与临床多年的书写习惯有关，也反映出对此进行规范的必要性。为此，我们多年来一直在推进诊断名称规范化工作，后期也会在公众号中就这块内容进行推送，跟大家相互交流学习！

如何填好血液科诊断？

针对以上问题，我们和血液科进行了详细沟通，向临床说明了诊断填写要点，现在，这些问题已基本都有更正和改善。想知道我们沟通的具体内容吗？下面我们就举例进行解答，手把手说明血液科的出院诊断到底怎么填。

案例一

本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

案例评析

本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放/化疗作为主要诊断，其书写模式可以参考以上表达方式：恶性肿瘤第X次放/化疗。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”，建议多周期化疗的注明本周期化疗次数。

案例二

本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

案例评析

患者女性，19岁，因“急性髓系白血病三个月，咳嗽、乏力2天”入院。住院后检查提示肺部感染，给予对症治疗后好转出院。患者因肺部感染入院治疗，给予治疗，选择肺部感染为主要诊断。

案例三

本次住院针对恶性肿瘤治疗后的健康状况进行复查的（无其他治疗药物），则选择返院目的——检查为主要诊断。

案例评析

患者女性，19岁，三月前确诊急性髓系白血病，此后多次住院进行化疗。此次患者住院行定期复查，给予骨髓活组织检查查看疾病进展（无其他治疗药物），选择恶性肿瘤治疗后随诊检查为主要诊断。

案例四

血液内科恶性疾病进行移植后出现移植物宿主反应，本次住院针对宿主反应进行诊疗，则选择移植物宿主反应为主要诊断。

案例评析

患者女性，19岁，三个月前确诊急性髓系白血病，一个月前进行干细胞移植术，此次患者因出现腹泻、感染等情况住院，临床确诊为移植物宿主反应，并针对移植物宿主反应进行了相关治疗，选择移植物宿主反应为主要诊断。

案例五

本次住院针对恶性肿瘤进行免疫治疗（CAR-T等）或干细胞移植，选择恶性肿瘤免疫治疗为主要诊断。

案例评析

患者女性，19岁，三个月前确诊急性髓系白血病，现入院进行CAR-T治疗，选择恶性肿瘤免疫治疗为主要诊断。

结语

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