病案编码是疾病分类学的应用
病案人是疾病分类学的践行者
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在编码工作中，尤其是对于熟悉心内科编码的编码员来说，I25.103冠状动脉粥样硬化性心脏病（各版本拓展码不同，有的版本为I25.105）一定是一个再熟悉不过的编码。那么，关于冠状动脉粥样硬化性心脏病，你了解吗？临床与ICD分类中，冠状动脉粥样硬化性心脏病的含义是否相同，有何联系和区别？
临床解释
冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉（冠脉）发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。
冠心病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，严重危害人类健康。本病多发于40岁以上成人，男性。
由于病理解剖和病理生理变化的不同，冠心病有不同的临床表现。
1979年世界卫生组织曾将之分为五型：
① 隐匿性或无症状性冠心病；
② 心绞痛；
③ 心肌梗死；
④ 缺血性心肌病；
⑤ 猝死。
近年趋向于发病特点和治疗原则不同分为两大类：
1.慢性冠脉疾病。
包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等。
2.急性冠状动脉综合征。
包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死，也有将冠心病猝死包括在内。
ICD分类
在ICD-10中，类目I20-I25为缺血性心脏病。类目名称分别为：
I20 心绞痛
I21 急性心肌梗死
I22 随后性心肌梗死
I23 急性心肌梗死后的某些近期并发症
I24 其他急性缺血性心脏病
I25 慢性缺血性心脏病
临床与ICD分类的区别
在临床上，冠状动脉粥样硬化性心脏病指的是一类疾病，相当于ICD-10中I20-I25缺血性心脏病这个小节的所有编码。
在ICD-10中，I25.103冠状动脉粥样硬化性心脏病特指为慢性缺血性心脏病的一种，在临床上属于隐匿性或无症状性冠心病（或者说慢性冠脉疾病）。
临床上，诊断是医生制定治疗方案的依据，它必须是全面概括且重点突出的综合诊断。诊断内容应包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断、伴发疾病的诊断、症状或体征原因待查诊断等内容。以下是两条常见的临床上诊断的书写方式：
例1：
冠状动脉粥样硬化性心脏病（病因诊断）
不稳定型心绞痛（疾病的分型与分期）
心脏肥大
心功能NYHA分级Ⅲ级（并发症）
例2：
冠状动脉粥样硬化性心脏病（病因诊断）
急性前壁心肌梗死（疾病的分型与分期）
心功能Killip分级Ⅱ级（并发症）
在文件《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》中，对主要诊断的选择做了说明：
第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十一条 主要诊断选择的一般原则
（四）疾病在发生发展过程中出现不同程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
所以，上述两个例子，按照主诊选择原则，例一应选择不稳定型心绞痛作为主要诊断，例二应选择急性前壁心肌梗死作为主要诊断。
相信编码员因为此类主诊选择的问题，与临床也沟通过多次，但医生往往也觉得委屈，这样的诊断填写，是临床自上学到工作以来受到的教育。临床有临床的思维，ICD有ICD的分类逻辑。
在《诊断学》第9版的第577页提到：
“住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求，疾病诊断依据和手术相关记录应在病案中可追溯。”
图1：《诊断学》第9版第577页
第593页中提到：
“疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则”
“如初步诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断是指与病人主诉或治疗需要最为单一的医学诊断。”
“书写诊断的顺序可按照传统习惯先后排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面；次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面。”
“病案首页选择好第一诊断”。
图2：《诊断学》第9版第593页
有了以上关于诊断填写的规定，相信对编码员与临床的沟通有一定帮助。
首先，提取某地区三级医院主诊为I25.103（冠状动脉粥样硬化性心脏病）且其他诊断含有I20-I24的病案共17224份，编码版本为《国家临床版》v2.0。
然后，将这17224份病案进行DRG预分组后，按照编码规则将主诊选择错误的病案进行修改，重新进行DRG分组。
最后，对比分析和统计DRG入组及权重变化。
原始病案的入组情况如下图，可以看到入组结果中占比最高的前五名DRG组为：
1.FS23冠状动脉粥样硬化，伴合并症与并发症，占比33%；
2.FS21冠状动脉粥样硬化，伴重要合并症与并发症，占比27%；
3.FS25冠状动脉粥样硬化，不伴合并症与并发症，占比13%；
4.FQ13有创心脏检查操作，伴并发症与合并症，占比11%；
5.FM23经皮冠状动脉非药物洗脱支架植入，伴并发症与合并症，占比5%。
前五名入组结果的病案的数量占所有病案的89%。其他入组结果还有FM13，FQ15，FS27，FM15，FM25，FM33，FU33，FU31，FC35，FM35等，共计31个分组结果。
图3：原始DRG入组结果
按照主要诊断选择原则，将病案按照下图方式进行主诊调整。当其他诊断中出现I21急性心肌梗死时，将I21与I25.1互换位置，将I21调整为主诊；当其他诊断中出现I20心绞痛时，将I20调整为主诊；当其他诊断中同时出现I21及I20时，将I21调整为主诊；I22-124也以相同的方式进行调整。
图4：调整主诊前后对比
调整后，病案的入组情况发生大幅度改变，入组结果占比最高的前五名为：
1.FS13心绞痛，伴合并症与并发症，占比43%；
2.FS11心绞痛，伴重要合并症与并发症，占比21%；
3.FQ13有创心脏检查操作，伴并发症与合并症，占比11%；
4.FR11急性心肌梗死，伴重要合并症与并发症，占比6%；
5.FM13经皮冠状动脉药物洗脱支架植入，不伴合并症与并发症，占比3%。
前五名入组结果的病案的数量占所有病案的84%。其他入组结果还有FM23，FR13，FQ11，FM21，FM11，FR17，FS17，FM33，FM31等，共计30个分组结果。
图5：修改后DRG入组结果
下图为主诊更换前后入组结果的对比。
可以看到，5211份病案从FS23冠状动脉粥样硬化，伴合并症与并发症的DRG组和2259份病案从FS25冠状动脉粥样硬化，不伴合并症与并发症的DRG组，都变为FS13心绞痛，伴合并症与并发症的DRG组，说明在内科组中，主诊选择I25.1冠状动脉硬化性心脏病还是I20心绞痛，会直接造成DRG分组差异；
所有病案中，有17份病案做了冠状动脉搭桥手术，仅有2份病案从FC31伴重要并发症与合并症的组变为FC35不伴重要并发症与合并症的组，可以看出主诊选择在外科DRG组中是排在手术操作编码之后的；
从FQ13变为FQ11，FM13变为FM11等，可以看出在操作组中，主诊选择对分组有很大影响。
图6：主诊更换前后入组情况明细
再看下图，为主诊更换前后权重变化。可以看到，有14782份病案（85.82%）在主诊更换后重新分组，有了更高的权重；有2404份病案（13.96%）的权重未无变化或变化近乎为0；仅有38份病案（0.22%）的权重下降。
图7：主诊更换前后权重变化
结论
当主要诊断为I25，同时其他诊断中存在I20-124的编码时，按照主要诊断选择原则，一般情况下，应优先选择I20-I24作为主要诊断。
若未遵循主诊选择原则，病案无法正确进入权重更高的DRG组，导致医院无法获得合理的医保赔付，在DRG支付方式实施之后，医院将面临巨大的亏损风险。
以下为主诊更换前后的两个案例。
此案例主诊为I25.103，其他诊断中有I21.0急性心肌梗死，患者做了冠状动脉支架置入术。DRG入组结果为FM13，权重为2.78。
将病案主诊调整为I21.0后，可以看到分组结果变为FM11，权重变为2.90，权重上升了0.12。
此病案主诊为I25.1，其他诊断中含有I21.4急性心肌梗死，无手术和操作。DRG入组结果为FS21，权重为1.06。
将病案主诊调整为I21.4后，可以看到分组结果变为FR13，权重变为1.36，权重上升了0.3。
有老师问：如果当地心绞痛做主诊的权重小于冠心病做主诊的权重，应该怎么办呢？
这种疑问，相信很多编码员都会遇到。DRG试运行后，有的时候因为DRG的存在而纠结编码是不是多编或者漏编了，是不是主诊选择有问题了。但是我想说DRG是基于数据准确而合理存在的一个工具，我们不能让DRG的规则干扰我们的本职工作。DRG可以用来检验编码准确性，但编码是否准确，还是要靠编码规则，靠首页数据填写质量规范，不应也不能受到DRG的影响。
对于上述这个问题，当然我们也应该严格按照主诊选择原则，选择心绞痛作为主要诊断。在当地DRG运行之后，若不遵循主诊选择原则，仍然使用冠心病作为主诊，医院将面临涉及骗保的风险。
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