医保必看 | 影响医保超支的关键指标有哪些？看完这篇就懂了！

2021年是DRG改革关键年，大部分地区都已经处于实际付费阶段。面对每月超支的医保结算单，身为医保科室的你是不是感觉无从下手，不知道如何定位问题科室和病组，下步又怎么调整药耗占比或病组结构？

本篇文章就带你了解下，院内诊疗行为背后代表的医院运营指标如何影响医保结算。

导致医保结算出现超支/结余的重要指标

下图是火树科技数据分析团队根据对全国各地医院的数据服务过程中归纳出来的，导致医保结算出现超支/结余的重要指标。

从数据公式角度可以分为：病例数和次均超支结余费用，如果想定位什么原因导致出现超支的情况，就需要针对次均费用以及病例数逐一拆解对比。

 

有哪些指标会导致次均超支结余项出现超支的情况呢？

 

影响次均费用主要因素主要有费用指数、病组差异系数、高低倍率分布、医保基金占比以及费用结构。

 

1、费用消耗指数

费用消耗指数则反应出治疗同类疾病所花费的费用。医院治疗某类疾病的例均住院费用越高，说明该医院的费用消耗指数的值越大。

等于1，表示医院的例均住院费用与区域内的平均水平相当；

大于1，表示医院治疗同类疾病所需费用高于区域内的平均水平；

小于 1，表示医院治疗同类疾病所需费用低于区域内的平均水平。

费用消耗指数=（Σ医院DRGs各组费用或成本×DRRGs各组病例数）/医院总病例数。

可以看出，费用消耗指数与医保CMI和次均费用有关。而影响医保CMI的指标大多是和病案首页的填写质量以及医院制定的收支策略相关，具体关键指标如图：

 

除了医保CMI值会导致费用指数的变化，另一个关键指标是次均费用。分析次均费用可以从两个角度去分析，一是费用项，也就是医院诊疗所消耗的资源情况，次均药品费/占比与次均耗材费/占比；二是患者平均住院天数，当患者的住院天数越少，则可能会导致费用指数的下降。

 

2、病组差异系数

 

病组的差异系数调整同样会对次均超支结余费用产生影响，主要分两种情况：

 

一是差异系数发生了一年一次的调整，而调整的变化则会影响到医保部门拨付的金额，从而影响次均超支结余；

 

二则是差异系数没有调整，但是平均差异系数发生了变化，说明存在收治的病种结构发生了变化，导致了系数的变化。

 

3、其他关键性因素：

其他关键性因素包含：高低倍率分布、医疗机构基金占比以及费用结构。

 

病例数对于超支结余的影响是什么呢？

 

前面有提到，超支结余的费用是根据次均超支结余费用乘病例数得出的，因此如果医保结算已经发生了超支的情况，那么病例数的增多将会导致超支的程度加大，因此在分析次均超支结余费用项目原因的时候，也不要针对病例数进行分析拆解，通常病例数还可以进一步通过拆分为病人数和人次人头比来进行分析。

 

总结

 

当了解到影响医保结算超支/结余的关键指标后，就可以通过月度、年度的同比/环比数据进行对比，找到数据异常项，从而快速定位到问题。

 

火树科技长期致力于产品、咨询、数据分析服务一体化理念，对于不同类型的医院提供标准及个性化数据分析服务，从数据产出到指导意义、从问题定位到差异分析，从超支结余到学科发展，帮助医院在迈向DRG精细化管理的道路上添砖加瓦。