一:首先建立思维模型。从《伤寒论》学起,建立起自己的方法和体系。
建立一个思维模型,不管什么病都往里装,装进去之后用它来推演,推演出一个结果,找个方法去实现。实践治疗方法,咱们肯定先学《伤寒论》,因为《伤寒论》上那些方子都是祖师爷多少代行医之后提炼出来的,极度的高效、经典。最主要是经典!高效主要就体现在经典的方向,目的明确,所以才会特别高效。方子越简单,它的指向、疗效、方向就越明确。相反,方子越复杂,越不能控制。这就跟人多了不好管一样,药多了也不好管。咱们这行有个大致的规律(不是绝对),就是药的味数越多,剂量越多,效果越不明显。但是我也见过一个例外的同行,他开的药味特别多、特别大,但还有效,他就是那套玩法。看病首先要辩证清晰,结论明确,然后找到方法,选择最适合的方法或者可以凑合的方法。前面这段:用什么理论去思考、去诊断才是最重要的。后面:用什么方药治疗,或者用什么穴位、什么治疗手段(放血、推拿类),这都是最后的问题了。但是最重要的东西反而讲的是最少的,这也是为什么现在的人学中医倍感艰难。但是,你要是一开始就把主要精力放在构建理论和思维方法这方面,你会发现真没多难。说难是因为路走错了。如果一开始大量精力放在最后那段怎么治疗,什么方法治疗什么病,可是又没有足够的能力去判断他是什么病,那可不就难了吗?学十年照样治病迷迷糊糊。这其实跟当代人的一些偏颇有关,每个时代都有属于这个时代的偏颇。咱们这个时代的偏颇就是急功近利,因为急功近利会使得他就想怎么治病,却忘了治病之前还有一大堆事。能诊断出来,这才是至关重要的,而诊断出来需要有一套理论去指导。二:其次要多读医案。读好胡希恕和曹颖甫的医案。读使用经方原方的医案,学习经验。看医案,大多数都在说什么药治什么病。整个医案中对于案例的分析和思维过程则是能减就减,能省则省,只是介绍什么症状、什么病,用什么药好了,都是这样记录。这就是为什么咱们说读医案要选择性的读,有些医案确实没有借鉴意义。但是你要是理法已经成体系,就是看那些不好的医案,也能从中学到东西,就看愿不愿意花精力。初学,淼叔主要推荐的医案就是这本。看两三遍后,很多思路就都有了。而且这本书中的临床医案都是临床中特别容易遇见的,辩证又不很难的,所以这本医案是一定要读的。胡老写的不如曹颖甫的医案好,因为毕竟曹颖甫写《经方实验录》的时候,是为了教导后人写的。而胡老的书,是他去世之后,他的学生整理的。医案的存在形式就是胡老临床的记录,没有转化为教学的形式。不像曹颖甫的医案,已经转回教学的思维了。所以《经方实验录》优于胡老的书先读,有了《经方实验录》的基础,再读胡老的那些医案,就不至于看着犯蒙。胡老留下的医案并不多,看一遍花不了太多时间。这些都看完之后,可以选择去看胡老二代、三代弟子的医案,那些医案就太多了,选择性的看就可以。这本医案不太好读,建议学三~五年之后再看。这本书记载了很多诡异的医案,可以看一下长经验。但可以肯定的是,五年之内看这些医案,你只是知道这个病,这个证,还会有这种表现。在临床上怎么把它诊别出来?怎么诊断分析?还是不会。无非起到一个长见识的用处。这些医案都有一个共同特点就是使用原方。读医案,要是读那种随手开的方子的医案,基本用处不大。因为除非是这个医生给你讲,他为什么这么开方,开方背后的诊断依据是什么,什么样的思维,否则想从这种方子里增长自己的临床经验是很难的。上周,一个学生看《经方实验录》,有个医案比较费解,于是向我咨询。天气特别热,一个吃了凉东西的人,表现出桂枝汤证。恶寒、恶风、怕冷、拉稀(吃了凉东西会下利)、脉浮。脉浮很重要,如果没有脉象,吃凉东西下利,就没法判断是太阳病。这个医案就特别有意思,他告诉你:有一种得太阳表证桂枝汤的形式,居然是吃了凉东西,脾胃受凉了。像这种医案就很值得思考,难道吃凉东西能得感冒?还是表证感冒? 吃凉东西得肠胃感冒,肠伤寒,还好理解,但他居然得了在体表的桂枝汤证感冒。关键是脉浮,若不是脉浮肯定不会首先选桂枝汤。这是什么道理?这人的身体底子非常好,案例里说,他平时也是阳气旺盛,不怕冷,怕热的体质。吃凉东西胃肠一受凉,元气就把邪气攻外,攻下大便,并且能发到体表。所以他出现体表脉浮,怕风怕冷的表证,同时还有里证的下利。但是为什么选桂枝汤?因为脉浮。就这么简单。如果他不脉浮,就可能用别的方法。就像这种案例,他是有思路的,而且给了一个知识点,这个知识点很有可能是你想不到的,吃凉东西能得感冒,而且是表证感冒。这就是为什么要读医案的原因。有些东西靠自己推,可能想不到那个点。等你一看医案,告诉你很多情况。有些可能想到了,或者不用自己再去推演,推演毕竟是件很辛苦的事。这是以前我的一个案例。西医判断是肾病,慢性肾衰,肺结核。看着挺严重,医院治了好几个月,患者要死不活的,他也不想再接着治疗。抱着死马当活马医的心态,就找个中医蒙着试试。经我号脉诊断,发现他是:表面气血两虚,但是以阳虚为主,阳虚疏通力不够,疏泄力不够,造成的水饮或水湿停留,水湿、水饮、水邪三种都有。我当时的治疗思路是把它拆开。先扶阳,增强枢机,同时通利水湿,利小便。通过这种方式,先扶住阳气化水饮。下一步再给他补血,因为有明显的血虚,脸是白的,手是白的,没血色。结果只是疏通气机和通利水道,患者手的血色就开始一次比一次改善。我一看恢复的很好,就不用再给养血了。水道、气机一通,他的血就恢复了,就说明这个血虚貌似在营分,但根本不是营分病,就是个气分病。还说明一个问题:很多时候医院给的诊断报告,是一种束缚。西医诊断为慢性肾衰竭,但在咱们看来,这是个膀胱三焦的水道病。如果你一看到肾衰竭,脑子里就想到六味地黄丸,金匮肾气丸,那这个病就治不好。因为六味地黄和金匮肾气里面有很多补剂,他那时候水饮都在堵着,再补就永远好不了,如果你把那些补的都删掉,可能还有效。通过这个案例,就能体会到读医案的一个好处,就是你没想到,但是你已经有理法框架了,当看到这一医案,理法框架就替你想到了,你就会治这病。反之,如果没有理法框架,不管看多少医案,也还是不会用,没法把医案的东西转化为自己的东西。这就是咱们为什么反复强调方法论,反复强调要先建立理论框架和诊断能力,然后才学怎么用。其实理论和诊断学完之后,治法基本也不用再学了,因为不可能是离开方子、离开治法讲理论和诊断,所以捎带就把治法学了。可是如果倒过来,一门心思学治法,理论和诊断没学,那就惨了。学再多的治法,构勒不起自己的理论和诊断,也没什么用。建立自己的诊断和理论体系就是方法论。
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