后足外侧入路可以很好地显露跟距舟关节、后距跟关节和跟骰关节。通过此入路可以行以上各关节的融合术或三踝融合术。
患者体位
患者仰卧于手术台上。患侧臀部垫一大沙袋使下肢内旋,并将踝关节和后足的外侧转向前方。通过抬高下肢5min 或使用软的橡皮带进行驱血,然后将止血带充气(见图1)。
图1 显露外踝时患者的体位。
体表标志与切口
01
体表标志
外踝可以在腓骨的远端触摸到。跟骨的外侧壁位于皮下，可以在外踝的下方触摸到。
触摸附骨窦时检查者一手握住跟骨稳定足部，另一手拇指放于外踝前方凹陷,附骨窦位于此凹陷下方。
02
切口
作一弧形切口，起自外踝远端并略偏后。切口向远端沿着后足的外侧和附骨窦上方延长。然后切口向内并终止于距跟骰关节(图2)。
图2 作一弧形切口，起自外踝远端并略偏后。切口向远端沿着后足的外侧和附骨窦上方延长。然后切口向内并终止于距跟骰关节。
神经间界面
神经间界面位于第3腓骨肌(腓深神经支配）和腓骨肌腱(腓浅神经支配)。
浅层显露
因为大的皮瓣可能发生坏死，所以不要广泛地游离皮瓣。结扎所有跨过手术切口的静脉。沿着皮肤切口的方向切开深筋膜，注意不要损伤位于切口远端的第3腓骨肌和趾长伸肌腱(图3-4)。
图3 沿皮肤切口的方向切开深筋膜。
图4 注意不要损伤位于切口远端的第3腓骨肌和趾长伸肌腱。
将这些肌腱牵向内侧显露足的背侧。注意不要牵拉位于切口近端的腓骨肌腱（图5)。
图5 将伸肌腱牵向内侧。
深层显露
锐性部分剥离位于附骨窦的脂肪垫,使其与皮瓣相连。趾短伸肌位于脂肪垫的下方。锐性剥离趾短伸肌的起点,将其牵向远端显露切口远端跟距舟关节的背侧关节囊和位于更外侧的跟骰关节的背侧关节囊(图6)。
图6 连同皮肤一起牵开脂肪垫。剥离趾短屈肌的起点,将肌肉牵向远端显露切口远端的跟距舟关节背侧关节囊和位于更外侧的跟骰关节的背侧关节囊。
切开关节囊,用力使足内翻打开各关节(图7)。
图7 切开各关节的关节囊。
然后切开腓侧支持带,将腓骨肌腱牵向前方。找到后距跟关节并切开,通过内翻足跟将此关节打开(图8)。
图8 向前牵开腓骨肌腱。切开后距跟关节的关节囊。
跟距舟关节、后距跟关节和跟骰关节均已显露出来了。应该注意,在应用此入路的实际病例中,关节常位于异常的位置。只要在确定关节时紧贴骨面进行,此入路是安全的。
危险
01
皮瓣
此部位的显露容易引起皮瓣的坏死。因此应该尽可能保持皮瓣的厚度并尽量减少剥离、牵拉,另外应避免皮肤切口成锐角。
如何扩大切口
01
局部措施
内翻足打开跟骰关节、跟距舟关节和后距下关节。注意在内翻打开跟距舟关节或后距下关节之前必须先切开这两个关节。
02
延长措施
切口向近端延长可以沿腓骨后缘弧形进行。在腓骨肌和伸肌之间的平面进行解剖,可以显露整个腓骨。然而在实际应用中，很少需要这样延长。
切口也可以向近端和后方延长达到位于皮下的跟腱。
本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》
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