骨科精读 | 棘手！这种跟腱断裂的复杂案例该怎么补救？

1.患者资料

患者，女性，16岁，自发性跟腱断裂2年，既往有风湿性脉管炎病史，长期使用激素。查体：患者跛行，跟腱止点处压痛阳性，跟腱止点上2cm处可扪及明显空虚感，Thompson征阳性，患侧跟骨结节较对侧延长约3cm。术前核磁共振检查：可见跟腱从止点上 2cm处断裂，近侧断端回缩约 2cm（图 1）。由于患者存在内科相关的基础疾病及长期激素用药史，因而采用常规切开修复陈旧性跟腱断裂的手术的并发症风险极高，因此在关节镜辅助下对陈旧性跟腱断裂进行了屈肌腱转位加强重建修复治疗。

图 1. 磁共振，显示跟腱止点上 2cm断裂、断端回缩

2.手术

患者保持俯卧位，于跟腱止点近端 1cm处做跟腱旁内、外侧切口（入路 1、2），以入路 2 为观察入路、入路 1 为操作入路，用刨刀清理跟骨后滑囊和跟腱止点及周围粘连瘢痕组织，直到充分显露跟腱与跟骨结节交界的反折区域，于该区域的内外侧中点处用射频烧灼标记并作为跟骨骨道的定位点。于跟腱断端近侧做跟腱旁内、外侧切口（入路 3、4），充分松解跟腱腱围及周围粘连瘢痕，新鲜化远、近侧断端，切开踝关节后内侧筋膜，显露屈肌腱，用刨刀松解屈肌腱骨纤维鞘管。

于第一跖趾关节水平做切口，将屈肌腱于该处切断，用取腱器逆向松解屈肌腱周围附腱，直到舟骨Henry结节水平，将屈肌腱于踝关节后内侧切口处（入路 1）拉出，测量腱长约20cm。将肌腱对折后，反折端用骨科2号线编织备用。于跟骨结节止点标记区域垂直于跟骨结节长轴置入 1 枚 2 cm导针。

必要时，可行术中 X 线机透视来确保足够的骨道长度及后方保留足够的骨质。用6cm空心钻在导针导引下钻骨道，直到钻头露出跟骨结节下方的骨皮质。在关节镜监视下用导针将骨科5号线（No.5 Ethibond sutures）引入骨道，并作为牵引线将肌腱反折端拉入骨道内（图A），牵引线头端于足底透皮穿出，以踝关节跖屈位拉紧，调整屈肌腱张力，直到患侧跟骨结节与健侧等高为止，后在关节镜监视下，沿 1.2mm导针拧入 1 枚 6mm羟基磷灰石挤压螺钉以固定。

图A. 手术示意图

屈肌腱远侧的游离端，也用骨科 2 号线编织，在关节镜辅助下由入路 1 逆行拉入跟腱腱鞘内，在戳枪的辅助下屈肌腱由外向内横行贯穿跟腱近侧断端腱腹，后拉紧屈肌腱，使跟腱远近侧断端对合。用 16 号套管针过 PDS II可吸收缝线，对屈 肌腱穿过跟腱腱腹的区域以及屈肌腱腹与跟腱断端间区域进行缝合加固（见下图）。

图B. 经跖趾关节水平切断屈 肌腱并松解附腱

图C. 经踝关节后内侧将屈 肌腱拉出，断端编织备用

图D. 于跟骨止点处钻直径4.5mm骨道

图E. 编织屈 肌腱反折端

图F. 将屈肌腱反折端拉入跟骨止点骨道内，调整张力适中，用挤压螺钉固定

图G. 用戳枪将屈 肌腱游离端贯穿跟端近侧断端腱腹，拉紧固定。

缝合后，患侧、健侧跟骨结节高度一致，患侧Thompson征阴性。患肢给予棉垫加压包扎，以石膏固定于20°跖屈位。

3.术后康复

图 3 关节镜下屈肌腱转位与跟腱重建
注：图A. 将屈肌腱反折端拉入骨道内，以挤压螺钉固定；图B. 用 16 号套管针过 PDS II可吸收缝线，对屈肌腱穿过跟腱腱腹区域进行缝合固定。

以石膏跖屈位固定 4 周，患肢避免负重。术后 4 ～ 8 周，拆除石膏，更换为可拆卸的跟腱靴继续固定，并开始进行指导下的踝关节主、被动关节角度练习，期间患肢避免负重。术后 8 ～ 12 周，增加踝关节角度练习强度，在跟腱靴保护下逐渐开始负重行走。术后 12 周，去除跟腱靴，穿鞋正常行走，并开始完全负重的下肢力量练习。