▋ 唐红
四川大学华西医院 感染性疾病中心
慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗的目标是最大限度的长期抑制 HBV复制，减轻肝细胞炎症及肝纤维化，延缓和减少肝衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌及其他并发症的发生。目前，可能用于临床抗病毒疗效评价的HBV相关生物标志物主要包括存在于肝细胞内的HBV共价闭合环状DNA（cccDNA）和存在于外周血中的HBV DNA、HBV RNA、乙型肝炎核心相关抗原（HBcrAg）、HBsAg定量和抗-HBc定量。HBV DNA是临床上应用时间较长的经典生物标志物，而近年来发现的新型标志物如肝细胞内HBV cccDNA、血清HBV RNA、血清HBsAg定量、血清抗-HBc和血清HBcrAg定量等的临床价值也逐步得到关注。
肝细胞内的cccDNA是HBV复制的初始模板，其在肝细胞内的长期存在是导致乙型肝炎病情慢性化及停药后复发的重要因素。对于抗病毒治疗过程中出现HBsAg消失或HBsAg血清学转换的CHB患者，其肝细胞内可能仍然继续存在HBV cccDNA。肝内HBV cccDNA水平及转录活性的定量检测对于评估HBV感染是否治愈至关重要，但因检测肝细胞内的HBV cccDNA需要进行肝穿刺活组织检查，且检测方法尚待标准化，限制了其在临床上的广泛应用。
中国人民解放军第五医学中心赵景民教授长期从事HBV cccDNA检测技术的开发与临床应用, 本期邀请了赵景民教授就HBV cccDNA在病毒复制周期中的作用、HBV cccDNA的检测方法及其临床应用等内容进行了详细介绍。文章指出，目前cccDNA检测方法主要包括滚环扩增联合跨缺口引物设计的滚环PCR、基于支链DNA（bDNA）信号扩增可定位显示的原位杂交和以“油包水”微滴化提高灵敏度的微滴式数字PCR等，其中赵景民和徐东平团队研发的应用于石蜡切片的滚环PCR定量检测HBV cccDNA方法具有较高特异度与敏感度，值得临床应用推广。
血清HBV RNA于1996年被首次报告，此后其一直作为潜在的新型标志物用于监测核苷（酸）类似物的治疗。血清HBV RNA主要是以前基因组RNA包裹在病毒体中的形式释放到血液中。20多年来，国内外学者针对HBV RNA作为HBV感染的新型生物标志物及临床应用进行了潜心的研究，特别是近年取得了较大的进展，如HBV RNA与病毒持续感染及核苷（酸）类似物停药后的病毒反弹有关、HBV RNA也可以作为接受核苷（酸）类似物治疗患者发生HBeAg血清学转换的早期预测指标。北京大学基础医学部鲁凤民教授在血清HBV RNA基础与临床应用方面做了大量的研究工作，取得了具有创新性的科研成果，首次提出基于血清HBV RNA持续消失为实验室诊断指标的“准临床治愈”概念。
本期邀请了鲁凤民教授对血清HBV RNA在HBV感染者血清中的存在形式和来源、影响其水平的因素，与其他血清病毒学指标的相关性及其与肝组织HBV cccDNA的关系，以及血清HBV RNA在监测抗病毒疗效和预测停药后病毒反弹发生风险等方面的临床意义进行了全面的介绍。需要注意的是，关于血清HBV RNA检测试剂盒品种繁多，当前亟需制订和研究血清HBV RNA标准化的检测方法和用于血清HBV RNA检测的标准品，以确保不同实验室HBV RNA测量结果具有可重复性。
血清HBsAg的检测是40多年前发现HBV的关键，至今仍是诊断HBV感染的最基本标志物。近年来随着血清HBsAg定量检测技术的发展和“功能性治愈”概念的提出，HBsAg定量在慢性HBV感染临床诊疗中的作用也日益受到重视，HBsAg这一“古老”的指标焕发出了新的生命。目前HBsAg定量检测已在越来越多的医院常规开展，其不仅可反映患者当前病情，而且对疾病临床转归亦有较好的提示作用。国内外已有很多研究探讨抗病毒治疗过程中HBsAg定量检测结果对疗效的预测作用，及早并准确区分抗病毒治疗应答良好者和应答不佳者，以及时调整用药方案等。上海交通大学附属瑞金医院张欣欣教授团队长期致力于各种HBV血清学标志物的检测与评价工作，特别在HBV表面抗原大蛋白方面开展了较为深入且富有创新性的研究。
本期邀请了张欣欣教授就血清HBsAg定量检测指导临床CHB诊治的最新进展做了详细的汇总分析和评价。张欣欣教授指出目前HBsAg定量临床应用仍存在一些亟待解决的问题，如HBsAg在HBeAg阴性CHB抗病毒治疗应答和停药中的作用尚缺少足够样本量的研究，能否进一步明确HBsAg水平与宿主免疫功能的关系，以及如何克服发生在抗原表位的突变对HBsAg定量的影响等。
一直以来，临床上抗-HBc检测普遍使用定性检测方法，随着定量检测的实现，先后有多个研究团队对抗-HBc进行了多层面的研究，研究结果令人鼓舞，如基线抗-HBc定量可作为PEG-IFN及核苷（酸）类似物治疗HBeAg阳性CHB患者疗效的预测标志物，抗-HBc定量检测有望替代ALT成为反映肝脏炎症的更敏感指标，也有望成为预测IFN及核苷（酸）类似物抗病毒疗效的新指标。南方医科大学南方医院候金林教授团队通过研究发现，慢性HBV感染者停用核苷（酸）类似物治疗后，治疗结束时的血清抗-HBc水平与临床复发风险有关，血清抗-HBc水平有望用于选择适合停用核苷（酸）类似物治疗的患者。
本期邀请了侯金林教授就血清抗-HBc的相关研究及其临床意义与应用进行了介绍。侯金林教授指出血清抗-HBc定量在临床应用方面仍存在许多亟待解决的问题，如抗-HBc预测治疗应答和反应炎症程度的具体机制尚不清楚，抗-HBc与肝硬化及肝癌的关系亦尚未明确，以及抗-HBc定量在评估肝脏炎症程度、评估是否启动抗病毒治疗以及作为指导药物选择及停药的依据方面的实际临床应用有限。
HBcrAg是HBV新的血清学标志物，由HBV前C/C区基因编码的几种抗原共同组成，包括HBcAg、HBeAg和p22cr前体蛋白。近年来，越来越多的文献报道提示血清HBcrAg水平不仅能反映CHB患者肝细胞内cccDNA的水平及转录活性，而且能反映整合HBV DNA的转录活性。此外，越来越多的研究结果提示，HBcrAg可用于评价核苷（酸）类似物和PEG-IFNα的抗病毒效果，预测核苷（酸）类似物治疗患者停药后的复发风险，以及预测肝细胞癌的发展风险和术后肝细胞癌复发等。四川大学华西医院唐红教授及其团队核心成员陈恩强副教授长期致力于HBV各种生物标志物的基础研究与临床转化应用。
本期邀请到了唐红教授和陈恩强副教授对血清HBcrAg在CHB管理中的相关研究新进展进行了介绍，其中提到血清HBcrAg是肝组织内HBV cccDNA较好的无创替代指标，其可能很快成为疾病监测，抗病毒疗效评价和预测停药复发和肝细胞癌发生发展的新标志物。作为一项新的指标，尽管血清HBcrAg已经具有较为稳定可靠的检测试剂盒，但由于其基于国内患者的研究数据仍相对有限，必要时仍需要对其临床意义进行多中心、大样本的验证。
尽管HBV各种血清标志物检测在不同的研究中都展现出了非常重要的临床应用价值，特别是围绕肝细胞内HBV cccDNA这个病毒感染过程中的关键分子，无论血清HBcrAg、血清HBV RNA还是血清HBsAg定量均初步显现出较好的临床应用前景。但是单纯利用上述某一指标尚不能满足临床决策抗病毒治疗停药时机、预测停药后疾病复发风险和预测患者临床转归等，目前仍需要对这些HBV生物标志物进行深入研究，相信在不久的将来，通过综合这些HBV生物标志物必将实现CHB抗病毒疗效的监测与评价、停药后病毒反弹风险预测、肝癌发生风险与术后肿瘤复发风险预测的个体化和精准化。
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