作者：智一晓 华瑞（吉林大学第一医院肝胆胰内科）
点评者：陈军（中南大学湘雅二医院）
患者女性，24 岁，12 年前因发热就诊于当地医院，查血象发现白细胞偏低，未进一步查明原因。8 年前因反复出现欣快、言语增多及情绪低落就诊于精神病医院，诊断为“双相障碍”，同时有白细胞降低及肝脏表面不光滑，给予单纯精神类药物治疗，未进一步查明血象及肝脏改变病因。后持续服用精神类药物，精神症状好转后逐渐减少药量。3 年前因药物减量再次出现精神症状，先后多次就诊于省内各大型医院，给予精神类药物治疗及保肝治疗，肝硬化病因一直未明确。1 个月前再次出现精神症状，同时有腹胀、腹痛、便秘等情况。既往无特殊病史。
入院查体：意志消沉，精神委靡。浅表淋巴结无肿大，皮肤、巩膜无黄染。未见肝掌、蜘蛛痣，无皮肤及黏膜出血点。心肺检查正常。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见静脉曲张，腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征（-），移动性浊音（-），肠鸣音减弱。右手细微震颤，左上肢外展。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称，病理征及脑膜刺激征未引出。
入院初步诊断：肝硬化原因待查——病毒性肝炎？药物性肝损害？遗传代谢性疾病？自身免疫性肝病？非酒精性脂肪性肝病？
入院后辅助检查：血常规显示WBC 2.36×10^9/L，RBC 3.76×10^12/L，PLT 66×10^9/L。肝功能：ALT 41.5 U/L。铜蓝蛋白0.14 g/L；铜13.0 μmol/L；24h 尿铜测定：1.05 μmol/24 h。裂隙灯检查显示双眼角膜K-F 环阳性。凝血常规、离子、甲胎蛋白、尿常规、便常规及潜血、乙型肝炎血清学标志物、丙型肝炎抗体、自身免疫相关检查未见异常。
肝纤维化扫描：肝脏硬度10.1kPa（F2 ～ F3），脂肪衰减271dB/m（中度）。肝胆脾胰多排CT 平扫+三期增强：①肝硬化、脾大；②肝脏弥漫性多发低密度影。头颅MRI（图11-1）：双侧丘脑、基底核区异常信号。
诊断：肝豆状核变性；肝硬化，代偿期；脾功能亢进；双相障碍。
治疗经过：给予二巯基丙磺酸钠（15 mg/kg）驱铜治疗，每5 天为1 个疗程，间歇期2 天，同时给予保肝、精神类药物治疗。7 个疗程后患者精神症状可见明显好转，手部震颤缓解，复查血常规提示WBC 2.81×10^9/L，RBC 3.70×10^12/L，PLT 79×10^9/L，虽然血细胞仍较低但较前好转。患者病情好转后出院，随访显示肝功能持续正常，继续服用二巯基丁二酸胶囊及精神类药物。
本病例特点：①青年女性，病程长，病情逐渐加重；②患者近8 年时间反复出现精神症状，间断应用精神类药物治疗效果尚可；③入院查体显示患者意志消沉，精神委靡，伴右手细微震颤及腹胀、腹痛等消化系统症状；④辅助检查提示血常规呈三系减少改变、铜蓝蛋白降低、24h 尿铜升高、角膜K-F 环阳性，以及影像学提示肝硬化、脑部组织改变，明确诊断为：肝豆状核变性；肝硬化，代偿期；脾功能亢进；双相障碍。
肝豆状核变性需与以下疾病进行鉴别：
（1）精神类疾病：患者早期以精神症状起病，间断口服精神类药物治疗，精神症状控制可，但患者有明显的铜蓝蛋白降低、24h 尿铜升高、角膜K-F 环阳性及肝脏和头颅影像学改变，单纯精神类疾病不会出现以上改变，所以考虑精神症状属于继发性改变。
（2）急性病毒性肝炎：患者以腹痛、腹胀等消化系症状起病，肝功能显示转氨酶轻度升高，肝脏纤维化扫描提示肝脏有纤维化改变，考虑我国乙型肝炎病毒感染率较高，需排查病毒性肝炎所致肝损害，入院后检查病毒性肝炎血清学标志物均为阴性，遂排除该诊断。
（3）药物性肝损伤：患者长期服用精神类药物，未监测肝功能及影像学变化，现出现不明原因肝损伤，转氨酶轻度升高及肝脏纤维化，需除外药物导致的肝损伤，患者服用精神类药物长达8 年，转氨酶轻度升高，入院后监测肝功能显示处于正常水平，且患者服药期间未出现皮疹、皮肤瘙痒、关节疼痛等表现，遂可以排除该诊断。
（4）自身免疫性肝炎：本病多发于女性，有10 ～ 30 岁及40 岁以上两个发病年龄高峰。患者为青年女性，有转氨酶升高及肝硬化表现，不能排除自身免疫性因素，入院后给予检查ANA 系列及抗M2 抗体均未见异常，考虑排除该诊断。
（5）非酒精性脂肪性肝硬化：患者为青年女性，由于长期精神疾病导致体重偏胖，现出现肝功能改变及影像学改变，不能排除脂肪长期浸润肝细胞导致的肝损伤，但非酒精性脂肪性肝硬化不会引起眼部色素沉着、脑部影像学改变，故排除该诊断。
肝豆状核变性（Wilson’s disease）是遗传代谢性疾病，体内铜异常代谢，引起体内铜沉积。铜作为微量元素参与线粒体呼吸、氧化反应、神经递质合成等重要生理活动，广泛分布于各个组织。
铜离子沉积到脑实质内可能引起神经或精神症状，起病初期青少年可以表现为学习成绩下降、性格改变、冲动、情绪不稳定、性器官暴露及不恰当的行为，年龄稍大者表现为抑郁症、妄想症、精神分裂症等精神病特点。该病诊断标准明确，诊断相对容易，但是由于首发症状表现各异，共同之处少，因而在疾病早期明确诊断具有一定的难度。
以精神症状起病的患者中约有20% 首先就诊于精神病专科，而从首发症状到最终确诊的中位时间约864 天。本病例患者从有精神症状到最终确诊大约8 年时间，病情逐渐进展，发展至后期肝硬化。对疾病早期正确诊断尤为重要，早期积极治疗可以达到延缓疾病进展的效果。
据统计，约有1/3 的患者以精神症状起病，而肝脏改变不明显，其中焦虑是最常见的症状。青少年时期发病的患者多误诊为和青春期相关的疾病。本病例患者最初表现为情绪低落与兴奋交替出现，遂诊断为“双相障碍”，并给予精神类药物治疗，疗效尚可，遂未进一步检查其他脏器病变。这提示我们面对精神疾病患者时应全面筛查各个脏器病变，以防漏诊。
同时也有文献报道，在长期规律治疗的患者中也可能出现精神症状，约有70% 的患者会出现精神症状，可能与驱铜治疗过程中铜离子在体内重新分布相关，可能出现一过性表现，也可能加重原有的精神症状，但随着体内铜离子稳定，精神症状趋于好转。
总之，提高对该疾病及各种类型精神症状的认识，对于疾病早期诊断及治疗是十分必要的。加强对有精神症状伴有或不伴有肝损害患者的疾病筛查，从而避免漏诊。本病例中青少年女性患者，最初的疾病表现为双相情感障碍，逐渐进展至肝硬化，由此可见对疾病早期诊断尤为重要。
精神性疾病的诊断必须建立在排除器质性病变的基础上，很遗憾，该患者在出现“双相障碍”就诊时，已发现有白细胞降低及B 超肝脏改变，没有进一步深究后者的原因，尤其在服用精神类药物后，经常把肝脏生化指标的异常，归结为精神类药物导致的药物性肝损伤，导致一再的误诊、漏诊，提示我们精神异常合并肝脏病变的患者，非专科和专科医生一定要注意肝豆状核变性。近年来，随着医生认知水平的提高和检测手段的进步，肝豆状核变性已经由罕见病成为诊断率越来越高的疾病，可以单纯以精神神经系统异常（脑型）或肝脏异常表现（肝型）为主，也可以二者混合（混合型）出现。该病例总结的经验教训值得大家学习和借鉴。
以上病例摘自《肝脏疾病疑难与经典病例（第四辑）》，临床肝胆病杂志公众号将以每天一例的形式分享本书的部分病例，供大家参阅，欢迎您的关注！
联系客服
