解放军总医院第五医学中心
酒精性肝病（ALD）是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎（AH）、肝纤维化和肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。2018年中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组及中国医师协会脂肪性肝病专家委员会对ALD诊疗指南进行了修订，将ALD临床分型分为：轻症ALD、酒精性脂肪肝、AH、酒精性肝纤维化及酒精性肝硬化。
酒精性脂肪肝和酒精性肝硬化临床诊断较易，但至今为止，国内外尚无明确的临床上易于操作的AH的诊断标准。此外，重症AH（SAH）是ALD中病情最严重的一种，病死率高，迄今仍缺少特异有效的治疗方法。因此，对AH临床诊断标准的再探讨、再思考非常必要。
1 AH定义及住院的ALD患者疾病谱
AH是一临床综合征，即发生于因近期嗜酒而出现黄疸和（或）腹水的ALD患者，以往被称为“急性AH”。AH患者虽临床症状出现突然，但术语“急性”目前并未推荐使用，原因是AH本质上是一种慢性肝脏疾病，由于某种原因病情恶化，通常导致病程延长。
我国目前尚无全国性ALD流行病学调查结果。但有住院ALD患者疾病谱构成，在本院2002年-2013年住院的188 902例肝病患者中，ALD患者7422例（占3.9%）；在ALD患者疾病谱中，酒精性肝硬化占约80%，AH（包括SAH）约占15%。
2 几个容易混淆或容易出错的概念
2.1 AH并不等同于SAH，更不等同于酒精性肝衰竭
根据2018年中国ALD诊疗指南，AH是指短期内肝细胞大量坏死引起的一组临床病理综合征，可发生于有/无肝硬化的基础上，主要表现为血清ALT、AST或GGT水平升高，有/无血清TBil水平升高，可伴有发热、外周血中性粒细胞水平升高。而SAH是指AH患者出现肝功能衰竭的表现，如黄疸、凝血机制障碍、肝性脑病、急性肾功能衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。
2016年美国国立卫生研究院酒精滥用及中毒研究所(NIAAA)酒精性肝炎协作组明确提出，要将AH进行分层，即Maddrey′s判别函数（mDF）＞32或终未期肝病模型评分（MELD）＞20的AH被划归为SAH。2018年美国ALD临床指南明确提出，SAH是指mDF＞32或MELD＞20；2018年欧洲ALD临床指南亦明确提出SAH是指mDF＞32。
根据我国2012年肝衰竭指南中有关慢加急性(亚急性)肝衰竭的临床诊断标准，酒精性肝衰竭指的是：在ALD基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，可表现为黄疸迅速加深，血清TBil＞10倍正常值上限（ULN）(171 μmol/L)或每日上升17.1 μmol /L及出血倾向，PTA≤40% (或国际标准化比值≥1.5)，并排除其他原因等。
根据我国肝衰竭最新指南，血清TBil应达到171 μmol/L（或10 mg/dl），由国际上SAH的定义知mDF≥32，故4.6×（患者PT-对照PT）应达到22 s（32-10=22）以上；根据2016年NIAAA定义，对照PT定为12 s，患者PT应达到16.78 s（22/4.6=4.78, 4.78+12=16.78）。同时，根据公式：PTA=［对照PT-（对照PT×0.6）］/［患者PT-（对照PT×0.6）］×100%，而且由国际上SAH的定义，患者PT应达到16.78 s，此时患者的PTA应为50.10%（12-12×0.6=4.8; 16.78-12×0.6=9.58; 4.8/9.58=50.10%)。那么此时患者尚未达到中国最新肝衰竭的诊断标准，即SAH包含酒精性肝衰竭。
2.2 SAH等同于酒精性脂肪性肝炎？
酒精性脂肪性肝炎是一组织学上的诊断名称，是AH的最主要表现，通常是在ALD基础上由于感染、广泛的或大块的小泡性脂肪变性、肝胆结石移位及药物诱导的肝损伤等所致，其定义为肝组织同时存在脂肪变性、肝细胞气球样变和中性粒细胞的炎性浸润 。在本质上，酒精性脂肪性肝炎与非酒精性脂肪性肝炎并无区别，然而，与非酒精性脂肪性肝炎相比，酒精性脂肪性肝炎的临床表现和组织学损伤更严重。由于SAH是临床诊断，而酒精性脂肪性肝炎是病理诊断，因此容易得出二者并不等同。
3 AH临床诊断的再思考
3.1 AH的临床分型
根据AH与SAH的概念、临床特征、预后等的明显差异，为了明确区别概念、纠正模糊概念，使人们更多的意识到轻症AH的存在，并警惕其继续进展；同时为判断病情及预后以及指导治疗等，建议将AH明确区分为轻症AH和SAH。
根据2018年中国ALD防治指南、2016年美国NIAAA酒精性肝炎协作组、2018年美国及欧洲ALD临床指南，AH的生化指标标准，AH的生化指标值明显低于SAH的标准（即mDF＞32 或MELD＞20或TBil＞171 μmol/L）（表1）。
3.2 AH临床诊断的交叉性
酒精相关肝损伤的疾病谱包括从单纯的脂肪变性至肝硬化。疾病的发展过程中各阶段之间无明显区分，多个阶段可能同时存在于同一个体。因此，同一患者可以同时诊断AH和酒精性脂肪肝，或酒精性肝硬化和AH。
3.3 AH的组织学
2018年中国ALD防治指南指出，ALD病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为单纯性脂肪肝、AH、肝纤维化和肝硬化。ALD的病理学诊断报告应包括肝脂肪变程度（F0～F3）、炎症程度（G0～G4）、肝纤维化分级（S0～S4）。根据欧洲ALD指南，对于AH的病理学诊断报告还应明确是否存在酒精性脂肪性肝炎，即肝组织是否同时存在脂肪变性、肝细胞气球样变和中性粒细胞的炎性浸润。
4 小结
根据AH与SAH的概念、临床特征、预后等的明显差异，建议将AH明确区分为轻症AH和SAH；住院的ALD患者的疾病谱，酒精性肝硬化占绝大多数，轻症AH和SAH共占比15%左右；住院的AH患者，轻症AH和SAH患者之比大致为2∶1；SAH包含酒精性肝衰竭；SAH是临床诊断，而酒精性脂肪性肝炎是病理诊断。欧美国家对于SAH的临床诊断标已趋于一致，而2018年中国指南与欧美国家不一致，建议在下次修改时，保持一致为好。
引证本文：邹正升. 酒精性肝炎临床诊断的再思考[J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(3): 476-477.
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