EUS引导下感染性胰腺坏死引流清创术
近年来，随着微创技术的发展，急性胰腺炎治疗模式已从“强调早期手术”转变为“早期内科为主、出现局部感染性坏死行微创治疗”的新模式。
2010年《N Engl J Med》发表的一项随机对照试验（RCT）证实，阶梯式引流清创术（经皮引流术+经皮腹膜后清创术）的新发多器官衰竭、切口疝、新发糖尿病等并发症发生率显著低于开腹手术，且两术式的病死率无显著差异。
2012年，《JAMA》的一项RCT研究也证实，EUS引导下经胃引流清创术的临床不良事件、新发多器官衰竭、胰瘘等发生率显著低于外科手术（经皮腹膜后清创术或开腹手术）。
因此，以内镜下引流清创术（EUS引导下经胃或直接经皮）和外科微创引流清创术（经皮引流术+经皮腹膜后清创术）为代表的阶梯式治疗方式已成为感染性胰腺坏死清创引流的标准治疗方法。
与外科微创引流清创术相比，EUS引导下引流清创术产生的促炎反应更小，并避免了胰外瘘、切口疝等并发症的发生。尽管如此，目前仍无充分证据表明阶梯式内镜治疗优于外科微创，尚有待TENSION试验等RCT研究的证实。
EUS引导下胰腺假性囊肿引流术
1992年Grimm等首次报道了该技术。
EUS引导下胰腺假性囊肿引流术既往多采用2根双猪尾塑料支架。自膨式金属支架（SEMS）的出现，解决了塑料支架引流直径小、易发生引流不畅、支架堵塞的问题。同时，由于仅需置入单根支架，操作时间大大缩短。不过，金属支架费用更高，而目前仍无明确证据显示其优于塑料支架，故仍需更多RCT研究来明确对支架类型选用的推荐。
近年来，双蘑菇头支架（LAMS）的出现解决了支架移位的问题，同时其支架腔直径更大（10或15 mm），引流更为通畅，并便于后续操作。
目前，EUS引导下胰腺假性囊肿引流术已基本取代外科手术，成为胰腺假性囊肿的一线治疗方式。无论是传统的SEMS，还是新型LAMS，虽然在理论上优于塑料支架，但目前证据非常有限，同时考虑到费用问题，金属支架的广泛应用在未来仍有待进一步研究的支持。
EUS引导下胰管引流术
经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）失败的胰管梗阻患者可进行EUS引导下胰管引流术，若导丝可通过十二指肠乳头，可首选EUS引导下会师术，否则行经胃或十二指肠的EUS引导下胰管引流术，将胰液引流到胃或十二指肠。
统计多个研究后可发现，EUS引导下会师术、经胃或十二指肠的EUS引导下胰管引流术两者各有优劣，完全进行前者的手术难度较大，成功率较低，而后者的成功率较高，但其存在一定的并发症风险，且支架的远期效果一般，常需再行内镜检查。
总之，EUS引导下胰液引流技术仍然处于初级阶段，以往研究纳入的样本量均较小，其成功率和并发症风险波动较大，与术者的熟练度及使用的设备密切相关，故其应用范围较窄。
EUS引导下胆管引流术（EUS-BD）
EUS-BD自1996年Wiersema等首次报道以来，受到了广泛的关注与应用。EUS-BD主要包括：经腔道EUS-BD和EUS引导下顺行胰胆管造影术（EACP）。
经腔道EUS-BD适用于ERCP失败的胆总管下段梗阻患者，单纯借助超声内镜即可完成操作。根据经腔道穿刺部位的不同，分为EUS引导下肝内胆管胃吻合术（EUS-HGS）和EUS引导下胆管十二指肠吻合术（EUS-CDS）。EUS-HGS经胃穿刺，向左肝内胆管造瘘；EUS-CDS经十二指肠球部穿刺，向肝外胆管造瘘。EUS-HGS和EUS-CDS两者的适应证相似，但前者的适应证更广，还包括：上消化道解剖结构改变、胃流出道梗阻、肝门部胆管恶性梗阻等。
EACP根据后续操作方式的不同，分为EUS引导下会师术（EUS-RV）和EUS引导下顺行操作（EUS-AG）。
选择性胆管插管的成功率通常在90%以上，而在插管失败、解剖结构改变、壶腹部憩室、胃流出道梗阻、十二指肠支架在位等情况下，EUS-BD已成为有效的替代治疗手段。
有关EUS-CDS与经皮经肝胆管引流术（PTCD）的比较，二者技术成功率、临床成功率均为100%，不良事件发生率相当。研究表明EUS-BD可作为PTCD的替代治疗手段，但仍需大样本RCT研究进一步的证据支持。
有关经腔道EUS-BD两种术式的比较，二者技术成功率、临床成功率和不良事件发生率均相当。
2004年，Mallery等首次描述了EUS-RV。这项技术兼有EUS-BD顺行技术和ERCP的优点，无需建立消化道窦道，减少了感染等并发症的发生，同时未改变胆汁的生理行径，对消化道功能几乎没有影响。
EUS-BD已成为PTCD的有效替代治疗手段；在ERCP失败或乳头无法到达时，EACP发挥了重要作用。ERCP失败后胆管引流方式的选择，可参考治疗流程下图。
EUS引导下胆囊引流（EUS-GBD）、取石术
EUS-GBD适于保守治疗无效、外科手术风险高的急性胆囊炎患者。
操作时EUS引导下穿刺部位通常选经胃或十二指肠。根据引流方式的不同，EUS-GBD可分为EUS引导下鼻胆囊引流术和EUS引导下胆囊支架置入术。单/双猪尾支架、SEMS和LAMS均可用于EUS-GBD。
与经皮经肝胆囊引流术相比，EUS引导下经胃鼻胆囊引流术具有相当的技术成功率、临床成功率和并发症发生率，可成为无法行急诊胆囊切除术患者的有效替代治疗。
引证本文：李兆申. 经自然腔道内镜手术新技术在胆胰疾病中的应用现状与展望［J］. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(3): 462-466.
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