【病例分析】IgG4阴性的自身免疫性胰腺炎2例

自身免疫性胰腺炎（AIP）是一种炎症组织中伴IgG4阳性淋巴细胞和浆细胞浸润，血清IgG4水平升高的自身免疫相关特殊类型慢性胰腺炎，AIP发病率较低，约占慢性胰腺炎的4％～6％，发病率约为0.82／10万，其特点为胰腺弥漫性肿大，胰管和胆管狭窄，胰腺不同程度的内分泌或外分泌功能异常，伴有血清免疫学指标IgG4阳性，胰腺组织病理学表现为弥漫性纤维化及淋巴细胞、浆细胞浸润。目前AIP的诊断主要依靠组织学病理、特征影像学表现、其他器官受累、临床和实验室检查等4个方面，IgG4阳性的AIP较易诊断，而IgG4阴性胰腺炎诊断难度较大。本文报道了2例IgG4阴性的AIP的临床诊治并复习相关文献。

病例1

患者女性，44岁，因“皮肤、巩膜黄染伴尿色加深2个月余”于2017年3月25日收入吉林大学第一医院。患者入院前2个月无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴有尿色加深，呈浓茶样，偶有恶心、无呕吐，无腹胀、腹泻、腹痛等不适症状，至当地医院就诊，经CT检查后，考虑胰腺癌可能性大。为求进一步诊治，到本院肝胆外科就诊，经过腹部CT及磁共振增强扫描检查，诊断为“梗阻性黄疸、胰腺改变（不除外占位）”，予以保肝、降黄等对症处置，同时行胆囊穿刺引流，患者黄染减轻后出院。出院后2个月患者上述症状持续存在，时轻时重。此次入院前6天上述症状再次加重入本院肝胆外科，复查腹部磁共振检查后，考虑IgG4相关性疾病可能性大，遂转至本科进一步就诊。病程中无发热及寒战，曾出现皮肤瘙痒，无灰白便，食欲可，纳差，近2个月体质量减轻约12.5 kg。

既往史：入院前2个月于外院诊断为糖尿病，现应用胰岛素治疗，血糖控制尚可。查体：皮肤、巩膜黄染，腹部平坦，可见胆囊穿刺引流管一枚，引流液为黄绿色清亮液体，腹壁未见静脉曲张，腹软，右上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：RBC 2.97×1012/L，Hb 93 g/L；肝功能：AST 41.6 U/L，ALT 102.2 U/L，GGT 313.2 U/L，ALP 668.0 U/L，ChE 2422 U/L，总蛋白62.5 g/L，Alb 29.4 g/L，γ-Glo 3.5 g/L，TBil 83.1 μmol/L，DBil 46.9 μmol/L，IBil 36.2 μmol/L。空腹血糖8.84 mmol/L，血沉45 mm/h，凝血常规、降钙素原、血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶均大致正常。IgG4、抗核抗体、自身免疫性肝病IgG抗体、免疫五项、抗线粒体M2抗体，核周型抗中性粒细胞胞质抗体均正常。肿瘤标志物：CA 19-9 42.32 U/ml。磁共振肝脾平扫+三期增强扫描提示：（1）肝右叶前下段胆囊旁囊肿；（2）肝左叶外上段、肝右叶前上段近肝门海绵状血管瘤；（3）胰腺所见，IgG4相关硬化性疾病可能，胰腺病变累及胆总管胰头段，继发肝内外胆管扩张；（4）符合胆囊造瘘术后，考虑胆囊炎，胆囊管低位汇入胆总管。PET-CT提示：胰头饱满伴代谢增高，待除外占位性病变。肝胆脾胰多排CT平扫+三期增强提示：（1）肝S2段、S5段异常强化影，血管瘤可能性大；（2）肝S6段异常强化，考虑异常灌注；（3）胰腺呈腊肠样弥漫性肿大，IgG4相关性疾病可能，继发肝内外胆管扩张；（4）脾大；（5）肝门区、门腔间隙淋巴结略大。入院后初步诊断：梗阻性黄疸、胆囊造瘘术后、低蛋白血症、2型糖尿病、怀疑AIP、自身免疫性胆管炎。患者梗阻性黄疸诊断明确，结合临床特点，考虑AIP可能性大。为进一步确诊，建议行胰腺细针穿刺活组织检查，但患者及家属拒绝。

经全科会诊，考虑患者为IgG4阴性AIP可能性大，建议激素试验性治疗。遂予以醋酸泼尼松30 mg，1次/d，口服，同时密切监测血糖。应用激素3 d后患者面黄、目黄减轻，尿色变浅。3 d后复查肝功能：AST、ALT正常，GGT 199.7 U/L，ALP 322.3 U/L，ChE 2813 U/L，TBil 45 μmol/L，DBil 32.4 μmol/L，IBil 12.6 μmol/L，均较前明显下降，于2017年4月10日复查肝胆脾胰多排CT平扫提示：胆管壁厚程度减轻，胰腺影变小，胆道扩张程度减轻。考虑激素治疗有效，进一步支持AIP诊断。患者症状改善后出院，出院后建议继续口服醋酸泼尼松，并对患者进行随访。2017年5月8日再次复查，肝功能指标基本接近正常，肝胆脾胰多排CT平扫提示：胆管壁厚程度略减轻，胰腺形态正常。

病例2

患者男性，62岁，因“口干1个月，左中腹部疼痛20 d” 于2016年12月29日入本院。患者1个月前无明显诱因出现口干，入院前20 d患者出现左中上腹持续样钝痛，疼痛可放散至腰背部，口服肝胃去痛片，症状未见好转，后就诊于当地医院，行相关检查提示尿淀粉酶增高，慢性浅表性胃炎。胰腺CT平扫+增强提示“AIP”，具体治疗不详，为求进一步诊治遂来本院。既往体健。入院时查体：皮肤、巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，左中腹部压痛，无肌紧张。肝、脾肋下未触及，墨菲征阴性，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查：血常规、IgG4、尿淀粉酶未见异常。凝血常规：PT 13.9 s，PTA 73%，纤维蛋白原 4.80 g/L。空腹血糖8.84 mmol/L，血沉68 mm/h。抗核抗体阳性（1∶320 ），均质型。免疫五项：IgA 4.32 g/L，γ-Glo 4 g/ L。肿瘤标志物：CA19-9 66.95 U/ml。胰腺CT平扫+增强提示：AIP，肝内胆管扩张，胆囊形态略饱满，肝脏及右肾囊肿；腹部超声提示：胰腺增厚，回声改变，胆汁淤积；胰腺多排CT平扫+二期增强(图3)：（1）胰腺改变，累及胆总管胰头段，继发肝内略胆管扩张；（2）肝内多发囊肿；（3）胆囊炎，腔内密度增高；（4）上腹部多发淋巴结。

患者虽然IgG4阴性，但结合胰腺及胆管影像仍考虑AIP，遂给予激素治疗（醋酸泼尼松30 mg，1次/d，口服）及对症支持治疗。1周后，复查CA19-9较前下降，且腹痛症状较前好转，于2017年1月9日出院。继续口服醋酸泼尼松，2017年2月9日复查肝胆脾胰多排CT平扫提示：肝内胆管、胆总管未见扩张，胰腺形态规整(图4)。治疗效果佳，进一步支持AIP诊断，继续激素维持量治疗，对患者进行随访。2017年6月8日再次复查肝胆脾胰多排CT平扫提示：肝内胆管、胆总管未见扩张，胰腺形态正常。

讨论部分略

 

引证本文：杨见林,  季慧范,  韩飞,  等.  IgG4阴性的自身免疫性胰腺炎2例报告并文献复习［J］. 临床肝胆病杂志, 2017, 33(9): 1784-1786.