【述评】乙型肝炎肝硬化的分期及治疗进展

乙型肝炎肝硬化是引起肝癌、肝移植及肝病相关死亡的重要危险因素。准确评估严重程度对判断预后、监测疗效有重要的参考价值，目前常用的评估严重程度的方法包括基于肝硬化并发症的五分法和基于肝穿刺活组织检查的病理半定量分期。治疗上，各肝病学会相继更新了慢性乙型肝炎诊疗指南，其中肝硬化的抗病毒治疗指征较之前进一步放宽。此外，有效的抗病毒治疗明显改善了肝硬化患者的预后。

肝硬化分期：临床分期应用广，病理分期需细化

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肝硬化的临床分期及预后模型

肝硬化是慢性乙型肝炎患者疾病进展的重要阶段，明确肝硬化分期对判断预后至关重要。按照疾病进展，肝硬化分为代偿期和失代偿期（出现腹水、消化道出血和肝性脑病）。如无有效抗病毒治疗，代偿期乙型肝炎肝硬化患者5年生存率为84％，失代偿累积发生率为20%。失代偿期患者预后较差，5年生存率仅为14%~35%。但此分期过于简单，并未充分考虑到在疾病进展不同阶段，影响预后的危险因素并不相同。而目前临床应用较为广泛的Child-Pugh分级标准多用于评估肝硬化患者预后，终末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)多用于评价移植前患者等待供肝期间的病死率、预测患者移植术后的病死率、指导肝源分配，二者并不能很好的用于明确肝硬化分期。

为进一步明确不同危险因素在肝硬化不同阶段的作用及其对预后的影响，以肝硬化并发症为基础的肝硬化分期的五分法逐渐被提出。通过评估食管静脉曲张、腹水、消化道出血及感染对肝硬化患者年病死率的影响，研究者提出将肝硬化分为5期：1~2期为代偿期，即1期无静脉曲张，无腹水；2期有静脉曲张，无出血、无腹水。3~5期为失代偿期，即3期为有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张；4期有出血，伴或不伴腹水；5期为脓毒血症。年病死率随分期逐渐增加，分别为1.0%、3.4%、20.0％、57.0%和63.0%。考虑到肾损伤为肝硬化的常见并发症，且MELD评分中亦将肌酐作为重要的预后指标，在此基础上，研究者又进一步探讨了肾衰竭对肝硬化预后的影响，发现合并肾衰竭的患者年病死率同样高达63.0％，因此合并肾衰竭亦被认为是与合并脓毒血症相似的肝硬化重要预后因素。

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肝硬化的病理分期

目前基于肝穿刺活组织检查的病理半定量评分系统被认为是肝硬化诊断的金标准，如Knodell和Metavir分期中的第4期, Ishak分期中的5、6期。随着有效的抗病毒治疗可以逆转乙型肝炎肝硬化这一观点逐渐被认可，以及抗纤维化治疗的逐渐深入，为了更准确的评估治疗过程中肝硬化的动态变化，肝硬化病理分期的进一步细化十分必要。Laennec评分系统根据纤维间隔的宽窄及结节大小，将肝硬化进一步细分为4a、4b及4c，该评分系统与肝硬化的临床分期及肝静脉压力梯度具有良好相关性，可以预测肝硬化相关终点事件（失代偿事件、肝细胞癌及肝病相关死亡）的发生及肝硬化逆转。2014年Xu等的一项研究探讨了基于肝穿刺的肝纤维化全定量评估方法—qFibrosis，该方法可以定量检测纤维化结构及数量的精细变化，未来或许可以实现肝硬化更为细化、全定量的分析，以更好的评估抗病毒疗效及肝硬化动态变化。

本文节选自：孙亚朦, 尤红. 乙型肝炎肝硬化的分期及治疗进展［J］. 临床肝胆病杂志, 2016, 32(6): 1036-1039.