【指南速递】JSH循证临床实践指南：肝细胞癌-更新版

日本肝病学会（JSH）肝细胞癌（HCC）循证临床实践指南第2版（JSH-HCC指南第2版）分别于2009年发布了日文版，2010年发布了英文版。指南第2版文献检索工作截止于2007年6月，由于该领域的知识与信息的迅速增加，为了进一步修订工作组从2011年9月开始收集文献，经讨论后于2013年10月在日本公布了JSH-HCC指南第3版。

在修订过程中，我们共提出57个临床问题（CQ），并为每个CQ构建检索策略，系统性检索2007年7月至2011年12月期间医学数据库（PubMed和Medline），收集到相关文献共6750篇。

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监测和诊断流程

HCC监测和诊断的基本策略如图1所示，超声检查是首选的筛查手段，计算机断层成像（CT）或磁共振（MRI）动态对比增强作为确诊的最终检查手段。尽管各种影像学技术已取得巨大的进步，B超检查因其成本低廉，无创伤性、操作简单、敏感性高等优点，仍然是最重要的检查手段。美国肝病学会（AASLD）指南及前2版的JSH-HCC指南均指出：动态增强CT扫描时动脉期明显强化之后伴随静脉延迟期快速洗脱是“典型的HCC影像学表现”，这种定义同样适用于第3版指南。基于诊断影像学技术的研究进展，现做出如下修订：

所谓的“典型HCC影像学表现”分为“动脉期明显强化”和“静脉延迟期对比剂的快速洗脱”2项，这2项作为独立诊断依据均被纳入诊断决策树（图1）。若2项均具备，即可诊断HCC。根据旧版JSH-HCC指南建议，若仅具备其中一项表现，且肿瘤直径大于2cm者，则需要其他检查手段辅助诊断。然而在第3版指南中，对这种情况下肿瘤大小界值有所更改：肿瘤直径大于1.5cm且动脉期无强化者，或肿瘤直径大于1cm延迟期无洗脱者，需要采取进一步检查。换而言之，当仅存在动脉期增强或静脉延迟期洗脱其中一项表现时，新指南调整了需要进一步检查时肿瘤大小的界值，放宽了指征。此外，第三版指南将以钆乙氧苯基乙烯三胺五乙酸作为增强剂的MRI列为可选的检查手段。

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HCC治疗流程

自JSH-HCC指南第1版起，治疗路线的设定就遵循简单、易记的特点，由3个因素决定：（i）肝功能损害程度；（ii）肿瘤数目；（iii）肿瘤直径（见图2）。本版指南中推荐治疗流程将其减至1或2种。第三版的治疗流程可以被总结为以下3点：

1. 本指南明确了手术切除和经皮射频消融治疗（RFA）在推荐时的优先顺序。基于日本肝癌研究小组进行的全国性的大型队列研究结果，对于单个肿瘤且肝功能A/B级患者，手术切除是首选治疗方式。如上述患者检测肿瘤直径小于3cm，RFA推荐为手术切除之后的第二选择。在本版指南修订的资料收集期（2007-2011年），有3项随机对照研究（RCT）比较了外科手术治疗和RFA的疗效。由于这些研究仍存在一些问题，我们未将研究结果反映在本版指南治疗流程中。对肝功能A/B级、肿瘤数目2或3个肿瘤且最大直径≤3cm的患者，手术切除或RFA这两种方法均可作为首选治疗方案。

2. 基于SHARP研究结果，将分子靶向药物（索拉菲尼）列入第3版指南治疗流程图中。对于肝功能A/B级且肿瘤数目≥4个患者，首选经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗，其次推荐包括分子靶向治疗和肝动脉灌注化疗在内的系统性化疗。

3. 自JSH-HCC第1版指南起，提及肝脏损害的评估包括5方面，其中包括吲哚菁绿（ICG）试验。在日本，ICG试验是外科手术评估不可或缺的一部分，但并不作为RFA 和TACE等非外科手术治疗的常规评估项目。鉴于以上情况，仍将Child-Pugh分级作为非外科手术治疗时的肝功能评估手段。

在文中，我们也讨论了是否将肝外转移和/或血管侵犯作为选择治疗流程的决定因素，这2种重要的临床影响因素被其他学会纳入治疗方案选择的重要考量因素，如AASLD或亚太肝病学会（APASL）HCC指南。为保持第1版JSH-HCC指南所确立的治疗流程简单性原则，最终我们决定不增加这2个因素作为诊断决策的考量指标。此外针对有血管侵犯HCC患者临床治疗评估证据极少，而且在日本临床工作中初次诊断HCC时已伴肝外转移的情况是罕见的。