述评｜刘平：肝胆胰疾病中西医结合治疗现状与展望

中西医结合治疗肝胆胰疾病，可明显改善患者生活质量、提高临床疗效。但肝胆胰疾病涉及的病种范围较广,在此仅就中西医结合治疗具有一定优势特色或目前处于难治性阶段的疾病，如肝纤维化、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、慢性胆囊炎胆石症、重症胰腺炎和晚期胰腺癌等作一评述。希望对进一步应用发展及临床研究有所补益。

1  提高抗肝纤维化、肝硬化的疗效

治疗肝纤维化的病因是肝纤维化治疗的基础。抗病毒治疗可缓解肝纤维化的进程或逆转部分肝硬化，但单纯的病因治疗并不能完全解决肝纤维化问题，而自身免疫性、代谢性肝病等目前还无法消除病因，难以改善肝纤维化患者的结局。目前尚无有效的抗肝纤维化治疗的化学药物或生物制剂问世。中医药抗肝纤维化历经三十年的临床研究，已有部分中成药纳入国家基本药物或医保用药。国外对中医药抗肝纤维化的治疗也已发表了有关评述［1］，有关中成药治疗肝纤维化的Meta分析以及作用机制的研究进展在国际学术刊物上刊出［2-3］。对肝硬化门静脉高压所致食管胃静脉曲张患者进行为期2年的治疗随访，显示扶正化瘀胶囊可预防轻度静脉曲张患者的出血，对中度曲张单用中药或中药与普奈洛尔联用防止出血的概率显著优于单用普奈洛尔，对重度曲张患者中药与普奈洛尔联用防止出血的概率显著优于单用普奈洛尔［4］。王贵强、杨永平等领衔的课题组在国家“十二·五”传染病重大专项资助相关中成药联合抗病毒（恩替卡韦）抗慢性乙型肝炎肝纤维化、肝硬化的多中心随机临床研究［5-6］结果，进一步验证复方鳖甲软肝片、安络化纤丸及扶正化瘀片抗肝纤维化、逆转肝硬化的效果显著优于单用恩替卡韦。而一项回顾性分析［7］表明，服用扶正化瘀胶囊的肝硬化患者中位生存时间为351.6 周，对照组为112.1 周，2 组5年生存率比较差异有统计学意义(P＜0.001)。针对丙型肝炎肝纤维化的美国Ⅱ期临床试验［8］表明：扶正化瘀片对 HCV 基因Ⅰ型、对干扰素不应答的难治性慢性丙型肝炎肝纤维化患者有良好的安全性和药物耐受性，对阻止肝组织纤维化的发展有良好作用趋势。以上既表明当今中医药抗肝纤维化治疗的优势，也提示需要深入细致的对照分析研究，探索不同功效中成药抗肝纤维化治疗的适应证，同时要作长期的随访研究。中医药有效抗肝纤维化治疗可否降低肝癌的发生率，是值得关注的更加艰巨而重大的任务。

2  探索NAFLD的治疗方法

NAFLD已成为我国多发的常见病，其病因病理复杂多变，可发展为非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝癌。胰岛素抵抗是其重要病理因素，肠道微生态及肠壁病理改变（肠-肝轴）已是当前研究的热点，与胆汁酸代谢异常相关。胆宁片是治疗慢性胆囊炎、胆石症的中成药，具有疏肝利胆、清热通下的功效。范建高等［9］应用胆宁片治疗232例NAFLD患者，结果显示，药物治疗可明显改善临床症状、血清ALT、血脂、肝脏B 超图像，34%（79/232）的患者B超肝脂肪存积程度下降1个或 1个以上等级，且用药安全；陈妍凝等［10］的Meta分析显示，胆宁片的临床总有效性明显高于其他治疗方案。李红山等［11］采用的祛湿化瘀方（茵陈、生山栀、田基黄、姜黄、虎杖）临床观察及动物实验均表明该方能有效减少肝脏脂肪沉积和抗肝损害，有效抑制氧化应激，提高血清脂联素水平。Peng等［12］通过荟萃分析评估中药丹参制剂治疗NAFLD的疗效和安全性，共纳入8个随机对照试验，800例NAFLD患者，结果显示，与安慰剂相比，丹参治疗可提高总有效率，有效降低ALT、AST、TC和TG水平，肝/脾CT比值获得改善，显示中医药对NAFLD有一定干预治疗作用。但就目前相关资料来看，应更加重视严谨的临床科学设计，尤其是NAFLD的诊断及其疗效评价标准。肝脏瞬时弹性成像是较为客观且有价值的指标，CAP值可反映肝脏脂肪含量。核磁共振成像质子密度脂肪分数在疗效评价上更客观、稳定，有条件（因目前能开展此项检查的医疗机构有限，且费用较高）应积极采用。 

3  降低胆石症的复发率

当前手术仍是胆石症治疗的主流方式。纤维胆道镜经皮胆镜碎石取石，具有安全、疗效好、保留胆囊等特点，但术后结石复发率较高。内镜乳头括约肌切开术主要适用于胆总管结石和术后残留结石。目前多采用腹腔镜下胆囊切除术，具有住院时间短、恢复快、术后并发症少的优点。但由于胆囊摘除后，胆汁液便成了“长流水”，术后会出现腹胀等消化不良症状，胆汁反流性胃炎、胃溃疡及结肠癌发病率也随之增加。口服药物溶石治疗主要是鹅去氧胆酸、熊去氧胆酸等，通过使胆汁胆固醇饱和度降低而达到溶石目的，但其疗效极其有限，且对胆色素结石无效，价格高、疗程长、复发率高。

中西医结合治疗胆石症具有明显的临床优势。通过疏肝利胆、清热通下，结合手术去除病因，抗生素抗感染，标本兼治，可有效改善症状，减少不良反应，降低复发率，提高生活质量，疗效显著高于单纯中医或西医治疗［13］。大柴胡汤可通过促进胆汁分泌，提高胆汁中胆汁酸水平和降低胆固醇水平和胆囊黏蛋白分泌及基因表达，改善胆囊动力学［14］。茵陈蒿汤可有效排出豚鼠胆囊内色素性结石，降低胆汁中钙离子水平，防止胆结石进一步形成。此外，茵陈蒿汤还可通过上调肝代谢酶和转运蛋白水平促进胆红素代谢，降低血清TBil、ALT活性等，从而改善胆汁流速、胆汁淤积及肝功能［15-16］。因此，对于结石比较小的（直径＜10 mm）患者，可采用中医辨证论治结合治疗，控制胆石症的症状与发展；对于经手术取石的患者，中医辨证论治可改变内环境和代谢，预防结石的再发生；对于年纪较大或不接受手术者，也可通过中医辨证论治减少及控制胆石症发作［17］。同时慢性胆道炎症应引起重视，是发生胆囊癌、胆管细胞癌的高风险基础病变，坚持规范的中医药治疗并长期随访，可以较好地控制胆道慢性炎症，但这方面仍需开展多中心临床对照研究，以获得较高质量的临床证据。

4  改善重症急性胰腺炎预后

急性胰腺炎是常见的急腹症。近年来，从中西医学角度，对急性胰腺炎分型、液体复苏、器官功能维持、外科治疗时机、肠内营养、中医辨证论治等方面进行了深入研究，取得了较大进展。中医认为腑气不通是该病的基本病机，通里攻下应贯穿治疗始终。急性期针对肝郁气滞、肝胆湿热、腑实热结、瘀毒互结及内闭外脱的病机特点，分别予疏肝解郁、清热化湿、通腑泻热、祛瘀通腑、回阳救逆的基本治疗原则；缓解期针对肝郁脾虚、气阴两虚的病机特点，分别予疏肝健脾、益气养阴的治疗原则；此外，可将内治法和外治法相结合进行多途径治疗［18］。有学者［19］联合使用大黄经胃管或直肠灌注，芒硝外敷腹部，与内科治疗组相比，早期胃肠道症状缓解时间缩短，血淀粉酶、脂肪酶、TNFα、IL-6、IL-8、改良的CT严重指数评分及急性生理与慢性健康评分均明显下降。王富兵等［20］观察内镜下乳头肌切开取石术后胆胰管内支架植入联合胆宁片治疗胆源性急性复发性胰腺炎的临床结果显示，与内镜下乳头肌切开取石术后清理胆道，行胆胰管内支架植入的患者比较，在此基础上口服胆宁片组的胆源性胰腺炎复发率（随访 3 年）显著降低。经Meta分析评价19项临床研究资料［21］，显示清胰汤辅助治疗重症急性胰腺炎，可降低患者病死率，缩短患者首次排便时间、腹痛缓解时间及住院时间。此类临床相关研究表明，中西医结合治疗急性以及重症胰腺炎有着相当明显的优势，进一步整理、研究、提高，使之成为可推广的治疗方案具有重要的临床及社会价值。

5  延长胰腺癌患者的生存期

胰腺癌恶性程度高，预后差，手术是其根治性治疗方法，但仅有15%~20%患者适合手术，虽然化疗及靶向治疗取得很大进展，但5年生存率仅2%左右［22］。中医药可有效降低化疗的不良反应，提高生活质量，延长患者中位生存期［23］。刘鲁明［24］认为“湿热蕴结”是胰腺癌基本病机，清热化湿法治疗胰腺癌有显著疗效。对经清胰化积方（由蛇六谷、绞股蓝、白花蛇舌草、半枝莲、灵芝、蔻仁、薏苡仁等组成）为主的中西医结合治疗232例胰腺癌术后患者进行回顾性分析［25］，结果显示，服中药组≥３个月127例，１年生存率76％，２年生存率41％，3年生存率32％，中位生存期20.77个月，该结果显示清胰化积方良好的应用发展前景，期待能基于真实世界研究获得更具说服力的结果。

6  问题与展望  

中西医结合治疗肝胆胰疾病，可明显改善患者生活质量、提高临床疗效。中国中西医结合学会、中华中医药学会等已建立多个中西医结合诊疗共识意见和治疗指南以指导临床实践，对推动肝胆胰疾病临床诊疗水平的提高发挥了良好的作用。但仍有不少问题需要解决：

（1）较多研究的辨证分型、疗效评价仍缺乏标准规范；

（2）已进行的部分临床试验多中心随机对照设计方面存在不足；

（3）不同功效中成药的临床适应证需要进一步加强对照研究；

（4）复方中药的作用机制尚不深入，物质基础不清；

（5）要重视中成药制剂质量的全程控制，这是确保疗效稳定的基本条件；同时需加强中草药对肝毒性、肾毒性的安全性评估。

充分挖掘中医药的独特优势，传承精华、守正创新。遵照循证医学方法的基本要求，建立长期随访的技术方案，需要中西医协同努力，为肝胆胰疾病防治提供更完善、更可靠的手段和方法，是临床与科研工作者适应当今社会发展需求的责任。

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