基金项目
国家科技重大专项课题(2018ZX10302204，2018ZX09201016)；北京市医院管理局消化内科学科协同发展中心消化专项协作创新课题(XXX0104)
伦理审查
本研究经首都医科大学附属北京友谊医院医学伦理委员会批准（批号：BJFH-EC/2013-029）。所有纳入研究患者均签署书面知情同意书。
肝纤维化是各种慢性肝病发展成肝硬化及终末期肝病的共同病理过程。多项研究证实，经有效抗病毒治疗慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化尚可逆转，而晚期肝硬化则难以逆转［1］。因此，肝纤维化的正确分期对于评估慢性肝病的进展、决定治疗时机、判断疗效和远期预后具有重要价值，是慢性肝病管理的关键步骤。
肝脏病理学检查是确定肝纤维化分期及判断药物疗效的金标准，但因其有创性、取样误差、判读差异等局限性，在日常临床诊疗活动中的应用受到局限［2］。肝脏瞬时弹性成像技术（TE）［3］是一种无创诊断肝纤维化的新技术，其临床诊断价值已得到验证［4］。但TE技术对于评估和判断抗病毒治疗后肝脏病理学动态变化（逆转、稳定或进展）的价值尚需更多临床研究来证实［5-6］。为此，本研究基于恩替卡韦初治慢性乙型肝炎患者的临床随访队列，采用更为严格的肝纤维化病理逆转标准，分析了肝脏硬度值（LSM）下降趋势与肝纤维化逆转结局的相关性。
1 资料与方法
1.1 研究对象
所有患者来源于慢性乙型肝炎初治临床随访队列（病例收集：2013年7月-2015年9月）。本研究经首都医科大学附属北京友谊医院医学伦理委员会批准（批号：BJFH-EC/2013-029）。所有纳入研究患者均签署书面知情同意书。入选标准：（1）年龄18~65岁；（2）HBeAg阳性者HBV DNA＞2×10^4 IU/ml或HBeAg阴性者HBV DNA＞2×10^3 IU/ml。排除标准：（1）合并HCV感染、HIV感染，或酒精性、非酒精性脂肪性、药物性、自身免疫性及遗传代谢性肝病等其他慢性肝病；（2）失代偿期肝硬化；（3）原发性肝癌或其他恶性肿瘤；（4）合并其他重要脏器严重疾病、严重神经及精神疾病患者。
1.2 实验室检查
基线时和治疗中每半年行HBV DNA水平、肝功能、血常规、甲胎蛋白检测及腹部超声检查。其中，血清HBV DNA水平由中心实验室采用COBAS TaqMan HBV（美国罗氏分子系统公司）测定，其最低定量水平为20 IU/ml。
1.3 肝纤维化的无创评价
基线时和治疗中每半年检测肝纤维化相关的无创指标。采用基于TE技术的FibroScan（Echosens, 法国）检测LSM来判断肝纤维化。检测结果需满足以下所有条件方可判断为有效检测：至少成功检测10次、检测成功率高于60%、检测值四分位数间距与中位数比值应＜0.3。
1.4 肝穿刺组织学评价
根据治疗前和治疗1.5年时肝穿刺组织病理学诊断结果评价慢性乙型肝炎患者肝纤维化逆转结局。所有肝穿刺活检标本由中心实验室的两名病理学专家独立盲法阅片，意见不一致时由第三位资深病理学家仲裁。通过Ishak纤维化评分系统评估肝纤维化分期［7］。为避免通常采用的以治疗后Ishak下降1分作为肝纤维化逆转标准的不确定性（阅片者的主观因素造成评价结果的异质性），本研究采用更为严格的标准，根据治疗前后Ishak评分的变化将患者分为3组：确定逆转组，Ishak评分下降≥2；不确定组，Ishak评分下降0~1；进展组，Ishak评分升高＞1。
1.5 统计学方法
统计分析采用SAS软件。患者基线特征中不满足正态分布的计量资料以M（P25~P75）表示；LSM以均值及其95%可信区间（95%CI)表示，多组间比较采用单因素方差分析。采用分段线性混合模型（第一阶段：基线~治疗第6个月；第二阶段：治疗第6个月后~24个月）拟合不同肝纤维化逆转结局的慢性乙型肝炎患者LSM的下降趋势，模型的截距代表估计的基线LSM，斜率表示LSM随时间的变化速度，斜率的显著性及不同组间斜率的比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同肝纤维化逆转结局的慢性乙型肝炎患者基线特征
本研究共纳入239例具有治疗前后两次肝穿刺的慢性乙型肝炎患者，患者基线特征见表1。根据更严格的病理学逆转标准，恩替卡韦治疗1.5年后18例（7.5%）患者被判断为确定逆转， 196例（82.0%）为不确定，25例（10.5%）为进展。3组患者均以中年男性为主；HBeAg阳性比例在确定逆转组和不确定组均超过70%，但在进展组为56.0%；PLT和ALT水平在不确定组较高；基线Ishak评分和LSM在确定逆转组较高，其他基线特征在3组间相似。
2.2 不同肝纤维化逆转结局的慢性乙型肝炎患者LSM的变化
确定逆转组、不确定组及进展组慢性乙型肝炎患者基线和每半年随访时间点的LSM在3组间差异无统计学意义（P值均＞0.05）；但治疗第6个月时，LSM在确定逆转组和不确定组下降更快。随着抗病毒治疗时间的延长，各组LSM均呈现持续下降的趋势，抗病毒治疗半年内LSM平均下降率从高到低依次为：确定逆转组为-36.3%（95%CI: -52.8%~-19.7%），不确定组为-23.7%（95%CI: -29.7%~-17.8%），进展组为-12.6%（95%CI: -31.0%~ 5.9%）。治疗半年后，不确定组和进展组的LSM在各随访时间点的平均下降率相似，治疗2年时两组LSM平均下降率均超过30%（表2）。
2.3 抗病毒治疗过程中LSM的动态变化趋势
采用分段线性混合模型拟合抗病毒治疗过程中LSM下降率的动态变化趋势（图1）。总体而言，LSM在开始治疗的前6个月（第一阶段）均有快速下降，而6个月后（第二阶段）慢速下降。但是，不同肝纤维化逆转结局患者的LSM下降速度趋势有所不同，且根据更为严格的组织学逆转标准（即治疗后Ishak下降2分为逆转）对患者分组，不同肝纤维化逆转结局患者之间的下降趋势差异性更为明显。
2.4 不同肝纤维化逆转结局的慢性乙型肝炎患者LSM下降速度
治疗后的前6个月LSM呈现明显下降趋势，下降速度在确定逆转组为-6.37%/月，不确定组为-3.63%/月，进展组为-2.40%/月；其中，确定逆转组比进展组LSM的下降速度快3.97%/月，差异具有统计学意义（P=0.013）。但是，治疗6个月后，确定逆转组与进展组间LSM的下降速度并无统计学差异（P=0.434）。不确定组与进展组间LSM的下降速度无论在治疗后的前6个月还是治疗6个月后，差异均无统计学意义（P值均＞0.05）。此外，在确定逆转组与不确定组，LSM在治疗后的前6个月比治疗6个月后的下降速度更快，两个阶段下降速度的差异具有统计学意义（P值均＜0.05）（表3）。
3 讨论
本研究发现开始抗病毒治疗半年内LSM的下降速度与肝纤维化逆转结局的相关性较强，而治疗半年后LSM的下降速度与肝纤维化逆转结局相关性较弱。确定逆转组在治疗半年时LSM下降速度最快，其中下降超过30%者发生肝纤维化组织学逆转的可能性更大；而不确定组和进展组的LSM在各随访时间点的平均下降率相似。本研究显示，在抗病毒治疗过程中LSM动态变化趋势分析，比单一随访时间点LSM的比较对疗效评价更有价值。有学者［8］报道抗病毒治疗1.5年时LSM相对于基线的下降值，并不能代表肝纤维化的消退，本研究同样发现在抗病毒治疗过程中每半年LSM及其相对基线的下降率，在不同肝纤维化逆转结局（确定逆转、不确定、进展）组间并无显著性差异。但是，通过分段线性混合效应模型分析证实，不仅抗病毒治疗过程中LSM的下降速度呈现“先快后慢”两个阶段的变化趋势［9-11］，而且发现这两个阶段的下降速度差异与肝组织学逆转结局有关。在确定逆转组和不确定组，第一阶段的下降速率明显高于第二个阶段，而在进展组开始治疗的6个月内（第一阶段）和6个月后（第二阶段）下降速度并无显著性差异。综合第一阶段下降速率及第一阶段和第二阶段下降速率差异，有助于区分组织学上的确定逆转组、不确定组和进展组。
本研究的另一个特点是采用了更为严格的肝纤维化组织学逆转标准，以减少阅片者主观因素对纤维化逆转结局判断的影响。一般研究多采用Ishak纤维化分期下降1及以上作为肝纤维化逆转的标准，但有研究［12］显示病理切片观察者间的误差可能对评价结果造成较大影响。本研究采用Ishak纤维化分期下降2及以上作为肝纤维化明确逆转的标准，减少了阅片者主观因素及个体差异的干扰，提高了信噪比，因而使得不同病理逆转结局组之间的LSM趋势差异更明显。由此也可以看出，如果按此更严格的组织学逆转标准，抗病毒治疗1.5年时仅有少数患者达到了组织学逆转，再次说明长期抗病毒治疗对改善组织学的必要性［13］。
在抗病毒治疗过程中，LSM的早期下降并非完全反映肝纤维化逆转，也可能与炎症改善等因素有关［5，14］。另一方面，由于炎症坏死是纤维化驱动因素，故改善炎症坏死就可能改善纤维化［1］，因此这两种作用难以截然分开。本研究证实，抗病毒治疗早期的快速下降与后期肝纤维化逆转密切相关，提示有效抗病毒治疗不仅可以通过抑制病毒复制快速减轻炎症坏死，同时也为肝纤维化的逆转提供了基础。此外，LSM还可受胆汁淤积、肝静脉淤血等因素的影响［15-17］，因此，在临床上应全面考虑各种因素，综合判断LSM变化的临床意义。
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