1979年7月，在原上海中医学院（徐汇区零陵路530号）2号楼梯形教室召开了全国推拿界有史以来最大的一次学术盛会，那就是由卫生部中医司批准、上海中医学院（现上海中医药大学）主办的“第一届全国推拿学术经验交流会”。
当时上海推拿界乃至全国推拿界的一代名医、精英良才们多数与会，真可谓是出乎其类，拔乎其萃，群贤毕至，少长咸集。（图1）
当然，在文革结束仅仅三年、极左思潮尚未完全褪尽的当时，这种车旅费用全部报销的学术会议是轮不到“少者”的我们参加的。上海中医学院附属医院年轻推拿医生或针灸推拿系77年级学生们趁着近水楼台先得月，提一个热水瓶为代表们倒倒茶水、发发资料什么的，仅仅这些参加过会务工作的过去已经留下了乐不颠颠的满满的回忆的了。
从会议召开一年以后才刊行的《推拿学术论文资料汇编》（图2）来看，这一次自谦为交流会的会议其实堪称为推拿界的学术盛会，是对建国以后、文革以来全国推拿界的学术研究和治疗经验的集大成，并建树起了一块继承数千年古典传统和迈向中西医结合未来愿景的里程碑。
当时，笔者正在原上海中医学院附属曙光医院推拿科任职，听说有此机会，便唾沫手心，摩拳擦掌，带上厚厚的英汉字典，每周日到中华医学会图书馆去 “蹲孵”。根据打听来的手法治疗腰椎间盘突出症可能是本次会议的主题之一的忠言良语，先放下手头上的美式按脊疗法的研究题目，转而注视国际手法医学的大趋势，从Spinal Manipulation的角度出发去搜寻了国内外斜扳法治疗腰椎间盘突出症的资料，经过长达数个月的苦战，总算孵出“蛋”了。
经当时的推拿科主任（当时叫科负责人）、上司兼学长兼好友的范兴发医生的指导和教示，最终，由我执笔了《斜扳法治疗腰椎间盘突出症的评价及其机制探讨》（文献综述）的原稿，再用蓝色复印纸誊抄两份，把其中的一份通过范兴发医生投稿给了全面负责本次会议的上海中医学院推拿学教研组副主任俞大方老师。范兴发医生在本文中的斜扳法操作原理的解释方面作出了重要的贡献，本来，范兴发医生在推拿治疗腰椎间盘突出症方面就有着很深的造诣和卓越的创新，比如他曾改良而创制了著名的垫枕沉腰锻炼法，有着验廉便的口碑。
此次重发，考虑到原文有一些拗口之处和印刷误植，所以对文字语句和英文文献格式略作了修改。还按照微信的写作方法，对于每一个段落均从左端顶格开始。为了方便理解Spinal Manipulation，文中还随意地插入了几幅专业图像和书影。
斜扳法治疗腰椎间盘突出症
的评价及其机制探讨
（文献综述)
上海中医学院附属曙光医院
推拿科 范兴发 李 强
斜扳法是推拿手法中的一种重要手法，国内外称法不一，有：旋转推拿（rotatory manipulation)、腰部推拿（back manipulation)、腰骶牵伸（lumbosacral stretch)、腰部推扳法、斜扳扭腰，亦有用猛推（thrust）来作为同义词的，为了习惯起见，也为了避免和旋复术〔1〕（指的是冯天有医师继承北京双桥罗有明氏的座位旋转复位法。笔者注）相混淆，本文沿用斜扳法一词。
从文献记载来看，最早采用全麻下斜扳法治疗腰部疾病要推Pitkin〔2〕了。自他以后，斜扳法在治疗腰部疾患中不断得到应用，尤其是治疗腰椎间盘突出症，作用显著。本文拟就综合复习一部分有关文献，对斜扳法在治疗腰椎间盘突出症中的一些问题加以综述，期为今后工作中参考。（图3）
一、几种斜扳动作的评价
根据国内外文献和目前临床上的实践，斜扳法的动作操作尚有各异，大概有下例（列。笔者注）几种：
（一) Pitkin法：要求病人侧卧，上侧下肢髋膝屈曲，下侧下肢处于放松的伸直位，医生面对病人，一手按住病人上侧肩部，一手穿进屈曲下肢而抱住大腿，两手相对用力，完成动作〔2〕。
（二) Ewer等所用的斜扳法：病人侧卧准备照上（如Pitkin法。笔者注），但医生的一只手按住的是病人髋膝屈曲的膝关节，强调当病人完全放松的时候，用力朝下压屈曲的大腿〔3〕。Glover等所用方法同其相似〔4〕。
（三) Mensor等的方法是：病人仰卧，被推拿的同侧肩和对侧踝由两助手固定，医生在手术台的对患侧用两手分别推患侧下肢的膝和臀向其腹靠拢，类似于大腿内收后的屈膝屈髋〔5〕（图4）。
图4 Mensor法（引自参考文献〔5〕。原文无图。）
（四) 有人使病人的下側下肢屈曲，上侧下肢悬于下面大腿之前做双侧旋转手法〔6〕。
（五) 李洪才等人所用斜扳法，则是由医生和助手分別扶持臀部和肩部，两人协同，向相反方向用力〔7〕。
（六) （上海。笔者注）伤科研究所的方法是：医生的上手环绕病人肩腋，一手按臀部〔8〕。
（七) 临床上比较常用的斜扳法，是Chrisman等人所称的改良Pitkin法〔9〕：病人常规侧卧准备，医生面对病人，一手按肩，另一端用肘或手掌抵按臀部。有的医生喜欢站（笔者注）在一侧对两侧进行斜扳，只不过把两手的作用方向交换一下。
（八) Gray曾报道一种比较特别的斜扳法，是和牵引同时进行的，过程如下：病人被麻醉后，仰卧，屈曲的膝下塞海绵橡皮，手术台一端使头位升至一个25°~30°的角度，身体上部给予重力牵引五分钟，然后，医生施以腰部施转〔10〕。
在上述手法中，大多数作者强调要有旋转极限，这是值得考虑的。有了旋转极限，手法彻底性就在其中了。Mensor等着重指出：推拿要慢慢地、平稳地、逐渐地增加着实的压力，直到旋转弧度出现，压力是次要的，两侧都有完全的旋转弧度才是主要的〔5〕。
对于弹响声，大多数作者认为这不过是一种心理上的慰籍，毫（笔者注）无益处，有的被列为禁忌症，认为是脱位的予兆，应予避免〔3〕。但在临床上却通常看到，只有旋转到一定角度的时候，才有弹响声，往往肌痉挛较严重的病人无此声响，大多数病人在响声之后腰部活动有明显好转。弹响声和手法成功与否的关系如何尚待研究。
斜扳法的操作原理，国外许多学者认为类似于杠杆原理。
从脊柱运动力学来看，斜扳法是符合杠杆原理的。物理学提示我们，如果以腰部为支点，则肩和臀分别为两个点，假如从肩到腰部为一动力臂的话，则从臀到腰就为一阻力臂。只有当动力距等于阻力距的时候，也就是说，腰到肩的距离和腰到臀的距离之比等于臀的力与的力之比，腰部即支点才处于动平衡状态，两侧旋转的合力均作用在支点上，此时医生施术也最为省力。换句话说，医生双手掌的力量要根据肩、臀距离腰部的长短而有所差异，臀部力量要稍大于肩部力量。由此，我们去评定上述诸法，发现：各法均能完成动作，但由于医生按压病人的部位不同，有些手法比之改良Pitkin法即目前临床上常用的方法要费力，腰部旋转的作用力易分散。比较而言，只有按压肩和臀两点旋转腰部的方法，才不失为一种操作简单、医生省力、旋转有效的好方法。
二、麻醉下斜扳和非麻醉下
斜扳的区别
在国外，有人把麻醉下斜扳和非麻醉下斜扳说成是矫形外科与理疗科和推拿医生分別偏用的手法〔11〕，并非不无道理。就国内来讲，也是如此。骨科大多数用麻醉下推拿（M.U.A）也即大推拿，推拿科大多数用非麻醉下推拿，也即普通推拿。
麻醉下斜扳和非麻醉下斜扳在操作上并无区别，要求一致，但在适应症和禁忌症尚有一定的区别。
从Pitkin首创全麻下斜扳法开始〔2〕，以硫喷妥钠静脉注射为麻醉的方法沿用至今，但由于全麻可引起呼吸抑制和喉头痉挛等麻醉意外，对一些年老体弱，心、肺、肾功能衰竭的病人就不宜采用。近年来有人把腰麻取代全麻，使麻醉意外降到最低，其斜扳效果并不比全麻下差。在这两种方法之下，病人能完全放松，容易固定在要求的位置上。有人鉴于上述两种麻醉不免损伤机体功能，提出局麻下推拿〔12〕。其方法是：手法前约三十分钟口服阿米妥纳0.2克，肌注度冷丁50毫克，在严格无菌技术操作下用0.25%普鲁卡因80 ~ 100毫升注射于腰4､5，骶1平面处之两侧腰肌。另外一种方法是：醋酸可的松和盐酸普鲁卡因混悬，以常规局封量注射局部压痛点。这两种方法简单易行，但比之全麻和腰麻，腰肌及下肢的肌松程度不够满意。
同上述方法相反，Ewer等人〔3〕 竭力反对麻醉下推拿，在他们的操作中，如果有可能，都省去这道常规。他们引用Jostes的话：有神志的病人在力量上必然会对抗，但病人总是顺从医生的，病人在推拿中可以马上知道手法是奏效还是减轻。所以，他们接着指出，如果看一个单一的推拿手法的予后，在麻醉下推拿是不（没有。笔者注）必要的，用和不用麻醉都可以产生对抗，没有知觉的可能性极少。
由此看来，麻醉下斜扳，肌松情况良好，利于操作，但要求较高，门诊难以开展，全麻下尚有麻醉意外之可能，而且在病人局部无知觉的情况下，医生过猛的手法，都可能有超生理使局部软组织造成牵拉伤；非麻醉下斜扳，肌松情况差，比较难以达到操作要求，但是方法简便，门诊可以作为常规治疗。另外，从门诊的角度出发，局麻下施行手法也未尝不可，和其他手法配合，可收到相得益彰的效果。
麻醉下斜扳和非麻醉下斜扳，对下列情况均是禁忌的：孕妇、椎弓峡部骨折、脊椎滑脱、原发或继发骨质肿瘤、结核病、骨髓炎。麻醉下斜板的适应症要比非麻醉下斜扳严格，它的禁忌症还可以包括：麻醉的各种禁忌症、骨质疏松、年老体弱等〔12〕。除此之外，Chrisman把脊髓造影显示较大突出者也列为禁忌，恐有截痪之虞〔9〕。象Christie把腰椎间盘突出症作为推拿的禁忌症〔13〕则是完全错误的。
三､斜扳法治疗腰椎间盘突出症的机制探讨
Pitkin对斜扳法的认识主要局限于骶髂关节脱位上，因为，虽然椎间盘突出的第一篇报道是Virchow 在一八五七年描述的，但是，椎间盘突出较广泛的临床重要性是在一九三四年才被Mixtes和Barr强调 [14]，所以，Pitkin当时还没有马上把斜扳法和治疗腰椎间盘突出症联系起来。他的“斜扳法概要表”列出了斜扳时骶髂关节的变化，尽管着眼点偏面，但对我们了解斜扳法的机制有一定的帮助。转列如下：
表1 斜扳法概要表
Chrisman、Mittnacht和Snook [9]在全麻下对腰椎间盘突出病人施旋转推拿。他们认为，手法成功即为松解粘连。他们在手术时观察其局部变化，发现在推拿时神经根及脱出的椎间盘无明显活动，但椎板则可有达5毫米的活动度，显著地牵拉黄韧带及小关节的关节囊，这样可能减压。他们对髓核回纳不感兴趣。
Mathews 和 Yates〔14〕发表的他们研究结果表明：在推拿之前，硬膜外腔造影时在一些椎间盘处有凹面，经手法后再次造影发现：其凹面已被一条直线所取代。他们由此认为，旋转推拿提供了一种贯穿腰部的扭转压力，如果后纵韧带和纤维环是完整无损的话，这种扭转力会产生一种向心力，减少突出或膨胀的椎间盘物质。他们借硬膜外腔造影对旋转推拿进行研究是基于这样一种考虑：直腿抬高试验和股（股神经。笔者注）伸展试验异常可以提示硬脊膜或硬脊膜鞘损伤，反之，硬脊膜外腔的充盈程度如何，也可反映病人的直腿抬高试验和股（股神经。笔者注）伸展试验的客观情况。最近，有人认为直腿抬高是了解硬脊膜受压程度的非常灵敏的试验，把腰突归咎于硬脊膜受压〔15〕。正是如此，经旋转推拿后，造影片上充盈凹面的消失，表明了一种令人信服的结果。但是，类似上述某些结果，Mathews〔16〕曾在一九六七年就用同样的硬膜外腔造影方法对腰突病人牵引的研究中得到了。他的一侧(例。笔者注）牵引期间的造影报告表明：开始，腰3~4间隙有一明显的突出，牵引四分钟后突出转小；牵引二十分钟后仍是小；解除牵引后十分钟，突出有部分回复。另一例也是这样，牵引期间造影图象回到正常，解除牵引后十四分钟部分地回到第一次造影片的表现，二十天后则完全回到原来阶段。由此可以认为：牵引只不过顺纵轴方向拉长脊柱，包括后纵韧带，并不产生一种Mathews认为相当重要的向心力，其应力和作用力也不如旋转推拿来得准确。因此，两例腰椎间盘突出症在解除牵引后则造影片上均复出现凹面——提示椎间盘突出。根据上述Mathews等人的研究，我们似乎可以进一步加深这样一种概念：在腰椎间盘突出症的治疗中，牵引要比推拿盲目，推拿要比牵引有效。
有人〔17〕认定斜扳法在大推拿（指的是麻醉下推拿。笔者注）中起主要作用，并推论其所引起的腰椎旋转，主要是在腰椎间盘突出症好发的腰4 ~ 5间隙。他们认为，在斜扳法中，随着腰椎的旋转，腰骶韧带、前纵韧带､后纵韧带等均全得到牵伸与紧张，有一部分力作用到突出的髓核部位，其作用原理，约与前纵韧带在脊柱过伸姿势中能使椎体压缩骨折得到复位是相似的。
宋献文等〔18〕认为，手法推拿的作用在于改变髓核的压力和纤维环外层以及后纵韧带的张力，这两方面的力量是对抗的，髓核压力向外顶，纤维环外层和后纵韧带的张力向内顶。在这两个相反力量作用的矛盾下，椎间盘突出部分出现三种情况：1. 当纤维环外层和后纵韧带的张力大于髓核压力时，突出部分有可能回纳。2. 当纤维环外层和后纵韧带，张力小于髓核压力时，突出部分可积集在后纵韧带下，或游离在椎管内。3. 当两方面的力量均衡，而纤维环发生破裂，突出部分即移至椎体后面。他们强调指出，任何一种情况的发生，都可以改变椎间盘突出部分对神经根的压迫，使症状得以减轻。宋氏等人的分型和推论与伤科研究所的观点〔8〕基本一致，后者把包括斜扳在內的推拿治疗腰突的效果和纤维环破裂程度相提并论。
Armstrong认为[19]，腰椎的连续屈伸有可能使突出之椎间盘回纳。Roberts等[20]通过推拿前后脊柱X片测量，发现腰椎连续屈伸对椎间盘突出的髓核可起到一种类似挤捏的作用。无疑，此种内按摩对髓核的吸收、回纳是有利的。
综上所述，对斜扳法治疗腰突的机制，大多数认为存有一种回纳的可能性，对下列机制，基本无异议：通过腰部扭转产生的作用到后纵韧带的力量，以及斜扳前不断的扭转所给髓核造成的椎间空隙，使髓核得以回纳，或是改变局部神经根与突出物之间的关系，减去压迫。
结 语
1. 文章复习了相关国内外文献，结合临床实践，对各种斜扳法的操作做了评价，并在脊柱运动力学指导下，试用杠杆原理解释了斜扳法。
2. 分析了麻醉下和非麻醉下施行斜扳法的区别，指出了各自禁忌症和优缺点。
3. 汇总了认识斜扳法机理的诸家观点，基本统一在髓核回纳和改善椎管空间的观点之中。
参考文献
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[20] Roberts，G. M. et al. Rheumatology and Rehabilitation, 17, 54, 1978.
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