J Med Case Rep. 2021; 15: 106.
Published online 2021 Mar 8. doi: 10.1186/s13256-021-02732-6
PMCID: PMC7938566
PMID: 33678172
A hidden cause of oxalate nephropathy: a case report
Tala Mahmoud,1 Elias C. Ghandour,2,3 and Bernard G. Jaar
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背景 草酸盐肾病是一种罕见的疾病，可导致急性肾损伤 (AKI) 并发展为终末期肾病 (ESKD)。原因可以是主要的或次要的。原发性高草酸尿症包括一组乙醛酸途径酶缺陷的遗传性疾病，导致草酸代谢减少。常被忽视的继发性高草酸尿症可能是由于肠道吸收增加、营养缺乏、液体摄入减少、排泄受损和膳食中草酸盐摄入量增加所致。病例 介绍了一例与慢性肾病 (CKD) 患者食用大量绿色蔬菜相关的急性草酸盐诱发肾病的白种人病例。影像学研究显示没有肾结石的证据，但肾活检显示急性肾小管损伤、肾小管萎缩、间质纤维化和草酸钙晶体的致密肾小管沉积。在进一步询问患者后，我们了解到在就诊前几个月，他的绿色蔬菜摄入量显着增加。由于没有临床改善，患者开始并维持血液透析。结论 本报告说明了在晚期 CKD 患者饮食中大量摄入富含草酸盐的食物的情况下发生的急性草酸盐肾病病例。应特别注意 CKD 等易感疾病患者的高草酸尿症的继发性原因。关键词：草酸盐，草酸中毒，高草酸尿症，慢性肾病，终末期肾病，急性肾损伤，肾结石，饮食，蔬菜
Basic metabolic panel and complete blood count on day of admission
| Result | Units | ||
|---|---|---|---|
| Sodium | 129 | mEq/L | Low |
| Potassium | 4.4 | mEq/L | |
| Chloride | 97 | mEq/L | |
| Bicarbonate | 21 | mEq/L | |
| Blood urea nitrogen | 55 | mg/dL | |
| Creatinine | 6.52 | mg/dL | High |
| Estimated GFR | 7 | mL/min/1.73 m2 | Low |
| Glucose, random | 144 | mg/dL | High |
| Calcium | 8.2 | mg/dL | Low |
| Phosphorus | 5.5 | mg/dL | High |
| Albumin | 3.6 | g/dL | |
| Creatine kinase | 144 | units/L | |
| Hemoglobin | 10.3 | g/dL | Low |
| Hematocrit | 30.1 | % | |
| Leukocytes | 6.5 | 109/L | |
| Platelet count | 161 | 109/L |
为了更好地了解患者 AKI 的原因，进行了左侧肾活检。光学显微镜显示大量无色、双折射的管内晶体，与草酸钙一致，与局灶性水肿和肾小管损伤以及混合性间质炎症相关。肾小管萎缩和间质纤维化涉及 50% 的皮质，26 个肾小球中有 8 个在光学显微镜下显示为局灶性肾小球周围纤维化（图 1a、b）。免疫荧光显示肾小管和肾小球膜对白蛋白、免疫球蛋白 G、κ 和 λ 轻链进行非特异性染色。电子显微镜显示肾小球基底膜不规则增厚，与缺血性改变一致。还注意到边界的丢失。诊断为急性肾小管损伤伴大量草酸钙结晶沉积。
Fig. 1a 过碘酸-希夫 (PAS) 染色放大 400 倍——急性肾小管损伤。b 苏木精伊红染色放大 200 倍——偏振光下的草酸盐晶体
根据肾活检结果，我们进一步询问了患者的饮食，发现患者在患病前几周开始摄入比平时更多的绿叶蔬菜。患者明显增加了绿叶蔬菜的摄入量，并且不知道他的饮食中草酸盐含量过高。这可能解释了与他之前的常规饮食相比膳食草酸盐的来源要高得多，并且可能是他的草酸盐肾病的原因，因为他的肾功能恶化没有其他解释。建议患者多喝水，避免使用任何肾毒性药物（如静脉注射造影剂、氨基糖苷类和非甾体抗炎药）。他还保持静脉补液。然而，尽管进行了医疗管理，患者的肾功能仍在继续恶化。因此，决定开始对患者进行血液透析。表 2 描述了患者的肾功能测试。入院后第 5 天开始血液透析导致肾功能检查有所改善。然后进行血液透析一段时间以检查肾功能恢复的任何证据。然而，患者的肾功能继续恶化，因此决定继续进行血液透析。
表 2 肾功能趋势
| Time from admission | Day4 | Day 5 (First hemodialysis session) | Day 6 | Day 14 (Second hemodialysis session) | Day 18 |
|---|---|---|---|---|---|
| Blood urea nitrogen (mg/dL) | 86 | 92 | 59 | 90 | 70 |
| Estimated GFR (mL/min/1.73 m2) | 5 | 5 | 8 | 5 | 6 |
| Creatinine (mg/dL) | 8.67 | 8.88 | 6.28 | 8.98 | 8.10 |
GFR Glomerular filtration rate
除了急性肾小管损伤外，还发现有广泛的草酸钙晶体沉积。患者需要开始间歇性血液透析，因为没有表现出肾功能恢复的迹象。高草酸尿症的原因可以是原发性或继发性。原发性高草酸尿症是一组罕见的常染色体隐性 (AR) 乙醛酸代谢疾病，导致草酸过量产生。原发性高草酸尿症 1 型是最严重的形式，是由丙氨酸-乙醛酸转氨酶 (AGT) 缺乏引起的，AGT 是一种肝脏特异性过氧化物酶体，负责将乙醛酸转氨为甘氨酸。原发性高草酸尿症 2 型是一种不太严重的形式，由乙醛酸还原酶-羟基丙酮酸还原酶 (GRHPR) 缺乏引起，GRHPR 是一种主要的肝内酶，负责将乙醛酸还原为乙醇酸和将羟基丙酮酸还原为 d-甘油酸。原发性高草酸尿症 3 型是最轻的形式，由 4-羟基-2-氧代-戊二酸醛缩酶 (HOGA) 缺乏引起，HOGA 是一种负责羟脯氨酸代谢的肝脏特异性线粒体酶 [6, 7]。原发性高草酸尿症几乎可发生在任何年龄，从出生到 60 岁 [6]。然而，中位发病年龄为 5.5 岁 [8]。临床表现范围从婴儿期的肾钙质沉着症到成年期偶发的结石形成，诊断是通过基因检测确定的 [6]。支持性管理包括增加液体摄入量、减少饮食中的草酸盐、碱化尿液和服用钙结合剂以减少草酸钙结石的沉淀 [7, 9, 10]。发现吡哆醇通过减少尿草酸盐的排泄对 1 型原发性高草酸尿症患者有益 [11]。原发性高草酸尿症1型患者的明确治愈性治疗是肝肾联合移植；然而，肝移植在 2 型原发性高草酸尿症患者中的作用仍不清楚。对于 GFR 低于 30 mL/min/1.73 m2 的原发性高草酸尿症患者，应考虑预先联合肝肾移植 [12]。相反，继发性高草酸尿症可能由于草酸盐吸收增加、营养缺乏、草酸盐排泄减少或膳食草酸盐消耗增加而发生。导致继发性高草酸尿症的第一个机制是肠道高草酸尿症。膳食钙通常与肠道中的草酸盐结合。在脂肪吸收不良的情况下，钙被管腔脂肪隔离，导致肠道中游离草酸盐增加，从而增加重吸收 [13]。这可能发生在有减肥手术史、胰腺功能不全、克罗恩病、乳糜泻、囊性纤维化、使用奥利司他和奥曲肽以及艰难梭菌结肠炎的患者中 [14-21]。导致继发性高草酸尿症的第二种机制是营养缺乏。硫胺素和吡哆醇是乙醛酸途径中必不可少的辅助因子，缺乏会导致草酸形成增加 [22]。第三种机制发生在液体摄入量显着减少的情况下。液体摄入量减少导致尿量减少，从而通过增加尿草酸盐浓度促进草酸盐结石的形成。第四个机制是减少草酸排泄。在慢性肾病中，较低的 GFR 与升高的血浆草酸盐水平有关 [23]。肾功能损害的程度通常与血清草酸盐浓度相关 [24]。这是因为草酸盐几乎完全通过肾小球滤过和近端小管水平的分泌从体内排出 [25-30]。当血浆草酸盐水平超过其血浆过饱和水平 30 μmol/L 时，会导致其在多种肾外组织中沉积，包括：视网膜、心肌、血管壁、骨骼、皮肤和中枢神经系统 [5]。最后，膳食草酸盐增加可能导致继发性高草酸尿症，特别是在患有潜在 CKD 的患者中。草酸盐存在于多种绿叶蔬菜和水果中。表 3 列出了草酸盐含量高的常见食物。此外，维生素C和乙二醇是草酸盐前体的重要来源。最近的研究表明，大约 50% 的尿草酸盐来自饮食 [31, 32]。膳食草酸盐通过 SLC26 转运蛋白家族在肠道中通过细胞旁和跨细胞途径吸收 [33]。草酸盐的肠道吸收受摄入的草酸盐的生物利用度影响 [34]。
Oxalate content (mg/100 g) in some common foods [3]
| Food | mg/100 g |
|---|---|
| Tea | 1150 |
| Spinach | 970 |
| Rhubarb (raw) | 805 |
| Cocoa | 700 |
| Beet leaves | 610 |
| Rhubarb (stewed) | 460 |
| Red beetroot | 275 |
| Parsley | 170 |
| Coffee | 100 |
| Potato | 80 |
| Cabbage | 60 |
| Blackcurrant | 50 |
| Tomato | 20 |
| Apple | 15 |
| Lettuce | 12 |
继发性高草酸尿症的管理包括：(1) 维持低草酸和高钙饮食，这有助于预防高草酸尿症，(2) 增加液体摄入量 (>3 L/1.73 m2)，(3) 补充钙或其他草酸盐结合剂 和胆汁酸螯合剂，降低草酸盐在肠道中的渗透性，(4) 食用含有草酸盐降解细菌的益生菌，但最近的研究尚未证明其明确的功效 [12, 35]。高草酸尿症的疾病谱范围从肾钙质沉着症、肾结石到草酸盐肾病。 肾钙质沉着症和肾结石可能无症状，CKD 进展缓慢，通常在影像学检查中偶然发现。 急性草酸盐肾病以 AKI 为特征，通常会进展为 ESKD。 在这种情况下，可能需要肾脏替代治疗，如果担心原发性高草酸尿症，可能需要考虑联合肝肾移植 [5, 36, 37]。
总之，患有基础 CKD 的患者（G3B 期）发展为急性草酸盐肾病，是由于过量食用富含草酸盐的食物和可能减少液体摄入量，继发性草酸盐中毒导致 ESKD。患有 CKD 等易感疾病的患者发生草酸盐诱发的肾病的风险更高。此外，此病例说明了当病因仍然难以捉摸时，肾活检在确定 AKI 病因方面的重要性。因此，除了典型的检查外，还应特别注意高危患者的饮食习惯，例如潜在 CKD 患者。
| CKD | Chronic kidney disease |
| ESKD | End-stage kidney disease |
| AKI | Acute kidney injury |
| GFR | Glomerular filtration rate |
| AGT | Alanine-glyoxylate aminotransferase |
| GRHPR | Glyoxylate reductase-hydroxypyruvate reductase |
| HOGA | 4-Hydroxy-2-oxo-glutarate aldolase |
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