Published: 12 July 2019
Neurologic Injury Resulting in Flank Bulge After Percutaneous Nephrolithotomy: a Case Series
Christos Argyriou,
Stilianos Giannakopoulos,
Kalliopi-Maria Tasopoulou,
Chalil Arif,
Christos Kalaitzis &
George S. Georgiadis
Indian Journal of Surgery volume 82, pages96–99 (2020)Cite this article
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Abstract
腰腹侧膨出是在各种肾脏、血管和神经外科手术中进行的腰腹侧切开后已知的后遗症。肾脏手术切口腰侧腹膨出的发生率为3%～49%，虽然不被认为是主要并发症，但对患者的生活质量有负面影响。在手术过程中通过侧腹切口对肋间神经的损伤可能是由于切开、牵开器压力、缝合或纤维组织的压迫造成的。然而，随着肾脏手术中经皮微创技术的出现，文献中几乎没有描述这种去神经损伤。我们报告了 3 名患者在肋骨上经皮肾镜取石术后出现的罕见的腰腹隆起并发症。我们强调了肋间神经解剖在预防神经损伤方面的潜在重要性，因为它是导致鼓胀的关键致病原因。
Introduction
经皮肾镜取石术 (PCNL) 已被公认为治疗肾结石 ≥ 2 cm 的金标准手术。大多数 PCNL 并发症是轻微的，适合手术或保守治疗。虽然腰部隆起是各种泌尿外科手术中腹膜后切口的已知并发症，但 PCNL 后的发生率尚不清楚。我们描述了 3 名患者在 PCNL 后出现术后腰部隆起的罕见并发症。
病例1
一名 65 岁男性因右肾鹿角结石接受治疗。PCNL 于俯卧位完成。在第 12 肋上方进行穿刺，并使用系列 Teflon 扩张器，将管道扩张至 30 fr。在第一次随访时，手术后大约 1 周，在右侧发现无痛性隆起（图 1）。术后 18 个月时，侧腹隆起未显示任何消退迹象
Fig. 1
Case 1. Anterior view of right-sided flank bulge 右侧肋骨处隆起的前视图
Case 2
一名 61 岁男性被诊断为右侧输尿管肾盂交界处结石，最大直径为 1.7 cm。进行了俯卧PCNL。使用第 12 肋骨通路进入后中间肾盏。在第一次随访时，发现右侧有一个无痛的胁腹隆起（图 2）。在进一步的随访中，隆起部分消退，但在手术后 12 个月仍然明显
Fig. 2
Case 2. Anterior view of right-sided flank bulge
右侧肋骨处隆起的前视图
病例3
一名 36 岁男性因右肾结石位于中下盏就诊。他在俯卧位使用 PCNL 进行了治疗，使用 supra-12th 肾盏穿刺术。一周后，患者抱怨右胁腹有难看的无痛性隆起。手术后3个月隆起完全消退。
Discussion
腹侧隆起是腹侧沿手术切口线的明显突起。虽然它不是具有筋膜缺损的真正疝气，但它被认为是腹壁肌肉组织松弛，可能是由于肋间神经受损 。据报道，对肿瘤病变进行开放性肾切除术和腹主动脉瘤腹膜外修复术后侧腹膨出的发生率分别为 3% 至 49%和 10% 至 19%。与开放手术相比，肾病微创经皮治疗后腰腹隆起的发生率尚不清楚。在文献中，仅报道了两例 PCNL 后腰腹隆起的病例 。Bhayani 等人也报道了肾肿瘤经皮射频消融后腰部隆起。与 Lantz 等人的报告相反。在他们的两个病例中都看到完全消退的情况下，我们第一个患者的侧腹隆起保持不变，而在第二个和第三个患者中分别显示出部分和完全消退。
所有切口均在第 11 肋间进行。如果在神经分部（主干）近端发生无意的神经损伤，所有三块腹肌都将失去神经支配。如果 Gardner 等人的研究结果。考虑到，在第 12 肋骨的尖端或其他位置横向放置的肋上穿刺可以避开大多数患者的第 11 肋间神经的主干。在这种情况下，限制因素是外科医生应保持在腋后线内侧，以尽量减少肝脏、脾脏或肠道损伤的风险。在 McAllister 等人的另一项研究中。研究表明，肋间神经暴露在第 11 肋下方，因此 85% 的在棘旁肌的外侧边缘有受伤的风险，在肩胛骨中线处与腋后线间有 100% 的受伤的风险。该研究表明，应该在第 11 肋间隙下半部的棘旁肌外侧进入肋上 PCNL 。由于胸膜腔占据第 11 肋间隙的内侧一半，这种穿刺与肺部并发症的显着风险相关。根据 Chakraborty 等人的说法，即使在肋下通路的情况下，虽然没有安全区域来防止这种并发症，但理想情况下，穿刺不应在第 12 肋骨的下缘太近 。为了尽量减少对第 11 肋间神经的损伤，针头至少应靠近第 12 肋骨的上侧。神经损伤的程度可能取决于针刺直接损伤和由导管扩张引起的不同程度的神经拉伸引起的间接损伤的组合。此外，如果计划进行肋上穿刺，应告知患者这种罕见的并发症。
结论
减少经皮肾镜取石术后侧腹膨出的步骤包括详细了解肋间神经的解剖过程，避免进入肋上，如果可能，如果必须进行肋上穿刺，将穿刺针插入第 11 肋间的下半部分到第 12 肋骨的上侧。
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