Int Braz J Urol. 2022年1月至2月;48(1): 165–174.
在线发布 2021 1月 20. doi：10.1590/S1677-5538.IBJU.2020.1023
PMCID：PMC8691227
PMID：33861537
肾下盏结石的治疗：最新进展
爱德华多·马祖基，1 费尔南达·贝尔托，2 约翰·登施泰特，2 亚历山大·达尼洛维奇，1 卡洛斯·阿尔弗雷多·巴塔杰罗，1 法比奥·托里切利.M，1 法比奥·维森蒂尼，1 乔瓦尼·马尔基尼，1 米格尔·斯鲁吉，1和威廉·纳哈斯1
在西方国家，尿结石的患病率在男性中为8%至19%，在女性中为3%至5%，在世界范围内差异很大。尿结石的患病率数字正在上升，特别是由于生活方式的改变，包括动物蛋白和碳水化合物的摄入量增加，以及身体活动减少，导致肥胖和糖尿病患病率增加。这些变化也反映在性别差别和结石成分上。临床症状主要是肾痛，大约50%的尿路结石患者需要干预。此外，50%的受影响患者在其一生中会复发。肾下盏结石 （LPS） 约占肾结石的 35%，在许多患者中可能仍然没有症状。另一方面，由于难以消除碎片和解剖学上进入下肾盏，因此治疗此类结石具有挑战性。关于LPS的最佳管理已经引起了很大的争论，并且由于大量随机研究在文献中很少，因此仍然存在许多争议。一些综述和metanalysis已经发表，为更好地理解这个问题做出了重大贡献，但遗憾的是，其中许多综述是基于异质性和低质量的研究。目前，肾下盏结石的管理包括观察等待，体外碎石术（SWL），输尿管软镜检查（FURS）和经皮肾石术（PCNL），其变化包括 mini, ultramini, micro以及supermini PCNL。这些治疗方式的成功率与结石负担和组成，患者的身体习惯和解剖结构以及外科医生的经验有关。这些方式之间的主要区别与其不同程度的侵入性，麻醉要求，结石清除，并发症和成本有关。
PubMed数据库搜索于2020年8月至9月使用以下医学主题标题（MeSH）术语以多种组合进行：下极，肾下盏，肾结石，尿结石，尿石，肾解剖学，治疗，体外碎石术，输尿管软镜检查，经皮肾石器检测，成本。我们收录了 1990 年至 2020 年间以英语或西班牙语发表的原创文章。未纳入涉及儿童的研究、综述文章和病例报告。最初回顾了152篇文章，由于流程图中显示的原因，81项研究未进行分析，最终分析中包括了71篇文章。该研究的流程图显示在图-1.我们的目标是以总结的方式，根据结石负担，考虑到每种类型的手术的无结石率，住院率和并发症，提出下极结石的最佳治疗方法。
集合系统的解剖结构可能会影响肾结石的治疗结果。Sampaio和Aragão在1992年描述了下极空间的解剖结构，并提出一些解剖学特征可能会影响碎片清除。Sampaio等人表明，结石所在的盏与肾盂之间的角度会影响结石的消除。在从73名成年尸体获得的146例内铸中，74%的下极呈钝性内肾盂盏角，60.3%的下极呈内凹陷，直径≥4mm，56.8%的下极引流多个分支。在1997年发表的一项研究中，作者描述了一种测量肾盂盏角的技术。第一线（I线）将输尿管上部的中心轴与输尿管肾盂连接处的中心轴连接起来，第二线（II线）遵循结石所在的下盏中主底的方向。在 I 线和 II 线之间测量肾盂肾盏夹角角。在另一项包含74名向SWL提交LPS患者的研究中，52名患者的肾盏夹角>90°（钝），其中75%的患者在3个月内消除了碎片，而在肾盂肾盏夹角<90°（急性）的患者中，清除率为23%（12）。尽管Elbahnasy等人使用略微不同的方法来测量肾盂肾盏夹角，但在他们与34名患者的队列中，在SWL之后的无结石患者中发现了显着较大的肾盂肾盏夹角（75度对51度，p=0.009）。一项对 116 名患者进行比较的回顾性研究比较了五种不同的解剖学特征，表明肾盂肾盏夹角是预测 SWL 后无结石发生率的唯一重要因素（锐性患者为 34%，钝角患者为 66%，p=0.012）。
漏斗的长度 (从肾下盏底部到肾盂下唇测量的内盂长度）也与结石清除有关。在一项包含13名接受输尿管镜检查的患者和21名向SWL提交的患者的研究中，较短的漏斗的长度（≤3cm）与SWL后更好的结石清除率有关。另一项针对151名患者比较SWL，PCNL和FURS的研究也表明，在提交SWL的患者中，漏斗的长度<3cm（15）的患者的SFR更高。
在一些研究中，狭窄的漏斗 （<4mm）和复杂的下极解剖结构也与肾下盏结石的SFR有关，尽管另一项有大量患者的研究在分析这些特定特征时没有显示SFR的显着差异。然而，存在两个或两个以上有利或不利的特征比任何分离因子都更重要。
锐性漏斗肾盂角 与治疗后结石清除率降低有关。较长的下极底底长度、狭窄的直径和复杂的解剖结构似乎与 LPS 中的较低 SFR 有关。
SWL是1980年引入的一种非侵入性结石治疗方法，在镇静剂下和门诊环境中进行，并发症发生率低。SWL的成功受到以下因素的高度影响：
结石负荷 - 结石成功的可能性降低，当结石>20mm。
结石成分 - 胱氨酸，透钙磷石和非常柔软的结石（鸟粪石），具有大量的有机基质（18）。当结石成分未知时，结石密度（由 CT 上的 Hounsfield 单位测量）可以预测结石的脆性和对 SWL 的反应。
根据Joseph等人的说法，小于500HU，500-1000HU和超过1000HU的石头的无石率（SFR）分别为100%，87.5%和54.5%。
结石位置-LPS对SWL构成挑战，特别是当漏斗肾盂角为锐性时;与位于上极或肾盂的结石相比，结果更差。在Albala等人进行的多中心试验研究中，与PCNL相比，用SWL治疗的LPS在3个月的术后SFR为95%，而SWL为37%。
肥胖患者对SWL来说是一个挑战，首先因为碎石机上有重量限制，第二个挑战是将具有高体重指数（BMI）的患者的对靶向结石定位，因为大多数碎石者的焦距从12-16cm不等，第三，多余的脂肪组织在冲击波传播到焦点时会抑制来自冲击波的能量。
FURS是一种微创方法，由于其高成功率和低并发症发生率而在泌尿科医生中广受欢迎。该方法不受肥胖的影响，可以在抗凝患者或怀孕期间，全身或脊髓麻醉以及门诊或短期住院环境中进行。FURS的主要缺点是其成本;在常规程序中可能需要许多一次性用品，例如导丝，取石篮，鞘和激光光纤，尽管它们并非在所有情况下都是强制性的。就无结石率而言，PCNL是最有效的方法，但在上述所有方法中也是发病率最高的方法，并发症包括出血，邻近器官病变和尿液外渗。PCNL近年来经历了一些变化，特别是在小型化方面，旨在减少并发症，同时保持相同的SFR。目前，文献中描述了miniperc（16-18/ 20Fr），ultramini perc（11-14Fr），microperc（<10Fr）和其他变化。通常，小型化PCNL适用于<30mm的宝石。Kirac等人发表了对LPS<15mm的miniperc和FURS之间的比较，发现两种方法的SFR为91%，手术时间较短，但miniperc的住院时间更长。尽管每种方法都有已知的优点和缺点，但关于下极石处理的争议仍然存在，其中许多在文献中仍未得到解决。每种方法的一些优点和缺点总结在表-1 (23）。
表 1 LPS治疗方法的优缺点（根据Moore SL等人修改）
| 处理方法 | 优势 | 弊 |
|---|---|---|
| SWL | 非侵入性;门诊环境;在镇静剂下进行;并发症发生率低;严重并发症罕见 | 高度依赖结石负荷;对于>900HU的结石和肥胖患者（皮肤 - 结石距离>10厘米）的效率低;低SFR，用于LPS;孕妇和凝血病禁忌;资本设备成本高 |
| FUR | 微创;短期住院;适用于所有类型的结石;并发症发生率低;主要并发症很少见 | 在某些情况下无法到达下极;残留片段;一次性用品成本高;术后支架需求 |
| PCNL | 高 SFR;程序时间短;（与FUR相比）;良好的成本效益 | 侵入性;在凝血病中禁忌症;并发症的发生率高于SWL和FURS;可能的主要并发症（出血，结肠病变，血胸）;住院时间更长 |
SWL = 体外冲击波碎石术;PCNL = 经皮肾石术;FUR = 输尿管软镜检查
无症状肾结石的自然病程存在争议。Glowacki等人评估了无症状的肾下盏结石的结局，估计有症状结石发作或需要干预的风险约为每年10%，累积5年事件概率为48.5%。Inci等人在一项评估无症状下极结石结局的前瞻性研究中，报告了33%的疾病进展（定义为随访期间经历的疼痛，结石生长或需要干预），在52个月的随访期间11%的干预率（25）。Koh等人报告了无症状的结石自发通过，进展和干预的总体发生率分别为20%，45.9%和7.1%）。根据目前的文献，美国泌尿外科协会（AUA）建议将观察等待作为无症状下极结石的有效选择。 欧洲泌尿外科协会 （EAU） 将此建议扩展到下极结石高达 15mm 的患者。这些建议的例外情况是患有孤独肾脏的患者，难以获得医疗援助的患者，航空公司飞行员和军事人员。此外，如果发生尿路感染，应建议治疗。对于接受无症状结石积极监测的患者，强烈建议每 6 个月或 12 个月进行一次影像学检查，以评估结石生长或新结石的形成。
对于位于下极的<10mm的结石，有两种主要的处理方式：SWL和FURS。PCNL被认为是二线治疗。体外冲击波碎石术由于其非侵入性，是小结石的不错选择。与FURS相比，SWL更容易被患者接受。结果很大程度上取决于结石特征，尤其是结石负担和密度、体型和肾脏解剖结构，包括漏斗肾盂角度、长度和直径。Torricelli等人在手术后90天进行非造影剂CT的前瞻性研究中分别报告了76%，54%和37%的总体碎片，成功率和无结石率。作者报告了BMI<30kg / m2，结石≤10mm，结石密度<900HU和漏斗长度 <25mm或更短的患者有更好结果。Hoag等人报告说，在LPS<10mm的SWL之后，成功率为57%（残留片段小于3mm）。同样，在为期 3 个月的随访中，Pearle 等人报告称，单次 SWL 的无结石率为 35%，FURS 为 50%。与FURS相比，SWL的手术时间更短（66分钟x 90分钟）。SWL的轻微术中和术后并发症为25%，FURS为40%。与FURS相比，向SWL提交的患者报告了更好的生活质量。肾下极解剖结构对SWL后碎片清除和更好的SFR的影响是有争议的：Elbhanasy等人在1998年报道，宽的漏斗肾盂角或较短的漏斗长宽与较大的漏斗宽度 是ESWL后结石清除的重要有利因素）。Sener等人在一项前瞻性研究中报告了SWL的91.5%成功率（残留片段<3mm）和100%的FURS成功率，其中结果在手术后三个月用KUB +超声检查，但SWL治疗的患者平均需要2.7次手术才能获得这些结果。Orywall等人报告的FURS无结石率在术后第一天为89%，评估由KUB +超声进行，与Jessen及其同事获得的结果相似，在111名总平均结石尺寸为7.47±3.95mm的患者中，SFR为88.3%，Perlmutter等人在44名LPS中位数为6.89mm的患者中报告了90.9%的SFR。
中等大小LPS的患者，在10至20mm之间，可以用SWL，FURS和PCNL治疗，特别是其变体包括miniperc，ultraminiperc，super mini PCNL和microperc。Miniperc是指所有使用直径小于20Fr的尿道进行的经皮手术。通过这种方式，有 mini-perc (16-20Fr), ultra-mini perc (12-14Fr), super-mini perc (12Fr) and micro-perc (4.8Fr-All-seeing-needle).）等。没有研究比较这些方式在LPS治疗中的作用。如前所述，SWL无石率更多地受结石负荷和组成以及患者的身体习惯，整体肥胖以及肾脏解剖结构的影响。许多比较SWL，FURS和PCNL结果的研究已经发表，其中一些总结在表-2。
表 2 治疗后两到三个月LPS 10-20 mm的无结石率。
| 研究类型 | 患者人数 | SWL （%） | 毛皮 （%） | 小百货 （%） | p 值 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 博兹库尔特等， 2011 （39) | 回顾的 | 79 | - | 89.2 | 92.8 | 0.571 |
| El Nahas等人， 2012 （40) | 回顾的 | 89 | 67.7 | 86.5 | - | 0.038 |
| Kumar et al.， 2015 （41) | 前瞻 性 | 180 | 78.4 | 85.4 | - | 0,34 |
| Vilches et al.， 2015 （42) | 前瞻 性 | 41.2 | 75.0 | - | <0.05 | |
| Kumar et al.， 2015 （43) | 前瞻 性 | 126 | 73.8 | 86.1 | 95.1 | 0.01 |
| 陈等， 2017 （44) | 回顾的 | 225 | 48.5 | 42.9 | 66.7 | 0,59 |
| 曾等， 2018 （45) | 前瞻 性 | 160 | - | 82.5 | 93.8 | 0.028 |
| Ozgor等人， 2018 （46) | 回顾的 | 241 | 77.9 | 89.0 | - | 0.029 |
| 金等， 2019 （47)* | 前瞻 性 | 220 | - | 97.3 | 99.1 | 0.622 |
*无石被认为是碎片的发生<3mm
在大多数研究中，与SWL相比，提交PCNL（及其变异）和FURS的患者的无石率，这意味着完全没有残留片段。关于微PERC，报告的无石率为85%，但只有一篇关于这种治疗下极结石方式的回顾性文章。与接受FURS或miniperc治疗的患者相比，再治疗率（63.4%对2.1%和2.2%，p <0.001）和辅助程序的需求（20.2%对8.8%和6.6%，p <0.02）明显高于SWL。达到良好结果所需的平均SWL会话数为2.8。手术时间从SWL的26分钟到49分钟，FURS的39到52分钟和PCNL的60分钟不等，三种模式之间没有显着差异。尽管在一项包括不同肾脏位置结石的研究中，与俯卧位进行的手术相比，仰卧位的minperc手术和透视时间更短（分别为58.1±45.9和80.1±40.0分钟，p=0.025和3.0±1.7 vs. 4.9±4.5分钟，p=0.01）。SWL的平均住院时间在2.1至3.1小时之间，FURS的平均住院时间在21.1至31.1小时之间，miniperc住院时间在74.4小时之间（43，50小时）。
FURS的优点之一是可以治疗接受抗凝治疗和怀孕期间的患者。此外，肥胖对其结果没有影响。然而，对于>15mm的结石，疲劳可能会影响结果，Hui等人建议，这可以通过两班制操作来最小化，这也会增加清除率。这些手术的并发症通常是轻微的，并且被Clavien-Dindo改性分类分类为1级，2级或3级（分别为6%，12%和5%）。最常见的并发症是疼痛、肉眼血尿、发热、尿路感染和脓毒症。尿路感染和肉眼血尿在接受mini PCNL治疗的患者中更常见（43），而疼痛在SWL治疗的患者中更常见。据报道，SWL后的石街发生在4%的结石小于20mm的患者中，对于结石>20mm，则上升到5-10%。脓毒症是最严重的并发症，发生率在0.9%至5%的病例之间。FURS后曾描述输尿管撕脱、动静脉瘘和严重肾损伤等严重并发症，但很少见。与SWL和FURS相比，miniperc的并发症更高，但不显着。
对于提交到SWL或FURS的患者，很少需要输血，但对于miniperc治疗的患者，输血率约为4%。FURS的死亡率很低，直到2016年，文献中已经描述了6例，其中4例是脓毒症，1例是出血性并发症，1例是麻醉并发症。在4例脓毒症中的3例中，手术前存在未经治疗的UTI。据报道，提交PCNL的患者的死亡率为0.03%，通常由脓毒症和出血引起。在作者看来，在FURS和miniperc之间进行选择以治疗10-20mm LPS将取决于几个因素，包括结石负担，患者的身体习惯，临床状况和期望，外科医生可以使用的设备类型以及他在一种或另一种方法方面的专业知识。
Kourambas及其同事（57）首先描述了将下花萼移位到更容易进入的上花萼或中花萼的技术，Auge等人在2001年（58）讨论了更多细节。这种操作的目的是提高无结石率并减少输尿管镜损伤。Schuster等人报告说，在使用重新定位的情况下，LPS 10-20mm的成功率从29%提高到100%（59）。一旦文献稀缺，研究病例数量很少，这个问题仍然存在争议，但最近的一项调查显示，56%的泌尿科医生在输尿管镜检查期间重新定位下极结石（60）。
随着数字输尿管软镜的出现以及最近一次性数字内窥镜的出现，出现了一个问题：这些新设备是否能改善结果并减少下极结石治疗的并发症？一项研究前瞻性地比较了Polyscope（第一代一次性输尿管软镜）与奥林巴斯P5（一种可重复使用的光学输尿管软镜）。对于下盏结石，单次SFR对于URF-P5比 Polyscope显著更好（82.0%vs. 69.2%，p=0.022），并发症发生率无差异（15.3% vs 15%，p=0.3）。最近的一项研究将上一代可重复使用的光纤输尿管软镜奥林巴斯P6与第一代一次性数字输尿管软镜Lithovue进行了比较，并报告了一次性输尿管软镜的较低并发症发生率（5.4%对18.0%，p <0.05）（62）。在另一项研究中，不仅针对LPS，而是针对位于所有肾盏中的结石，当将Lithovue与Storz Flex X2S（上一代光纤）和Flex XC（数字）进行比较时，SFR和并发症没有差异。
虽然尚不存在一项明确的研究证明一种类型的输尿管软镜治疗位于下极的结石的优势，但已经发表的研究表明，该手术的技术难度之间存在相关性，例如治疗具有非常锐的漏斗肾盂角的下极结石，与输尿管镜故障的发生率较高.柔性输尿管软镜的主动偏转和钬激光探头同时通过的组合可能会对光纤系统施加压力并导致纤维断裂。Ozimek等人评估了可重复使用的输尿管软镜的损伤发生率，发现在423例（7.5%）病例中的32例中，内窥镜在手术后有缺陷。在32例（96.86%）经证实的范围内受损的病例中，有31例与下极的勘探有关，在23例病例中，有20例（86.96%）与该地点的结石处理有关（66例）。
传统上，PCNL是治疗大于2厘米的结石的最有效方法。根据Pardalidis等人的说法，使用常规的26Fr硬性肾镜，在48名LPS>2cm的患者中，单次治疗后观察到98%的SFR。平均住院时间为2.3天。发热是最常见的并发症，发生在6.9%的患者中，没有报告出血病例。最近已经描述了新技术，例如3D打印，以促进经皮通路并减少手术时间，并发症和透视时间。Microperc是PCNL的微型版本，它使用4.8Fr的"全视针"与8Fr微鞘和360微米光纤激光器耦合，已被一些作者用于在术后Day30 CT扫描中以85%SFR处理高达29mm的LPS。软式输尿管镜检查已被用作治疗LPS>2cm的替代方法。在一项针对15名患者和20-25mm结石的研究中，SFR为93.3%，不仅位于下盏。但是，达到这些结果所需的平均治疗数为2.3，范围从2到4（70）。在另一项研究中，Takazawa等人报告了100%SFR（考虑残留片段<4mm），平均每个患者1.4次治疗（范围2-4）。在20名研究患者中，有三名患者（15%）没有发生术中并发症，发热是唯一观察到的并发症。根据AUA和EAU指南，不建议将SWL用于治疗>2cm的下极结石。
对于无症状的LPS <10mm，建议进行观察等待，但独肾和其他特殊情况除外。SWL和FURS都是有症状的LPS<10mm的好选择，FURS在肥胖，怀孕和抗凝患者中具有优势。对于10至20mm的LPS治疗，FURS目前具有最佳的成本效益，但Miniperc具有更高的SFR，尽管发病率更高。将LPS重新定位为更有利的肾盏；可能会改善结果并减少内窥镜损伤，但需要更多的研究。对于位于具有非常锐 性的肾盂肾盏夹角的 LPS，可能建议使用一次性输尿管镜，其中内窥镜损伤的几率更高。PCNL是>20mm结石的最佳治疗方式。
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