2006年至2019年德国总人口分析中上尿路结石的当代治疗趋势：冲击波碎石术会灭绝吗？
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Published: 28 August 2021
Contemporary treatment trends for upper urinary tract stones in a total population analysis in Germany from 2006 to 2019: will shock wave lithotripsy become extinct?
Roman Herout, Martin Baunacke, Christer Groeben, Cem Aksoy, Björn Volkmer, Marcel Schmidt, Nicole Eisenmenger, Rainer Koch, Sven Oehlschläger, Christian Thomas & Johannes Huber
旨在描述德国 14 年间上尿路结石管理的变化。使用远程数据处理，分析了2006年至2019年德国全国的尿结石治疗数据。为了分析诊所的病例数和区域趋势使用了基于所有德国医院标准化质量报告的 reimbursement.INFO 工具。为了涵盖作为门诊手术的冲击波碎石术（SWL），分析了应用健康研究所的研究数据库，其中包含400万被保险人的代表性匿名样本。结果 德国上尿路尿石症的住院患者介入治疗数量从2006年的70，099例增加到2019年的94，815例（趋势p<0.0001）。 住院SWL从2006年的41，687例下降到2019年的10，724例（下降74%;趋势p<0.0001）。2013年至2018年期间，SWL作为门诊手术的比例从所有执行SWL的36%增加到46%，而SWL病例总数下降。相反，输尿管镜检查的数量从2006年的32，203例增加到2019年的78，125例（增长143%;趋势p<0.0001）。 经皮肾镜取石术的数量也从2006年的1673例增加到2019年的8937例（增长434%;趋势p<0.0001）。结论 德国上尿路尿石症的介入治疗有所增加，从SWL到内镜/经皮治疗发生了戏剧性的转变。这些变化可归因于内窥镜武器的巨大技术进步和医保的问题。
尿石症是一个全球性的健康问题，每年有数百万人受到上尿路症状性结石的影响。德国2001年公布的关于发病率和患病率的最新数据分别为1.5%和4.8%。结石位置、结石大小、采集系统的解剖结构、患者合并症和偏好以及外科医生偏好等因素都会影响治疗方式的选择。由于需要考虑这些各个方面，现代结石疗法需要为患者量身定制。尿石症指南，如欧洲（EAU），美国（AUA）和德国（DGU），有助于决策过程。然而，对于大多数尿路结石，有几种选择可用，需要与患者讨论。随着仪器的小型化，用现代激光粉碎较大结石的能力，以及输尿管软镜的广泛可用性，微创技术的进步导致从冲击波碎石术（SWL）转向内窥镜或经皮方法治疗尿石症。从2005年到2013年，德国医院中作为住院手术的SWL数量正在下降[。最近发表的一项全国性调查也表明了这一趋势，其中德国的199个泌尿科部门被问及他们对尿石症的治疗偏好。总之，87%的泌尿科医生表示，只有不到30%的尿结石接受SWL治疗。43%的科室表示，51-70%的结石治疗是通过输尿管镜检查（URS）进行，另外43%的科室表示，超过70%的病例通过URS进行治疗。本研究的目的是在14年的研究期内评估德国上尿路结石的治疗趋势。
材料和方法
我们遵循了"使用观察性常规收集的健康数据进行的研究的REporting"（RECORD）声明。德国全国范围的医保费数据（诊断相关组数据库）对2006年至2019年德国全国计费数据进行了总人口分析。2004年，在德国保健系统中实施了国际诊断相关小组（DRG），从而规范了住院治疗的报销。DRG由通过ICD-10（疾病和相关健康问题的国际统计分类）代码编码的诊断和OPS代码（德国对国际医学程序分类的改编）进行干预组成。每个接受治疗的病例的数据首先被转移到医院薪酬研究所，然后转移到德国联邦统计局（Destatis）。全国范围的Destatis数据库包含德国除精神病院，法医和军事医院外的所有报销住院病例。此前更详细地描述了这种方。
对于数据分析，将尿石症的特定代码作为一级或继发性诊断（表S1）与特定的OPS代码（表S2）相结合。SWL 和经皮肾结石取石术 （PCNL） 具有非常特定的 OPS 代码，专门用于尿石症。输尿管镜检查并非如此。然而，通过将尿石症特异性ICD代码与特定的OPS代码相结合，我们能够确定对上路结石进行的手术。此外，在2010年引入了用于柔性输尿管镜检查的特定OPS代码，这使我们有机会区分2010-2019年的半刚性和柔性输尿管镜检查。
InGef研究数据库
在德国，URS 和 PCNL 不常规在门诊进行。相比之下，SWL是作为门诊手术，但不同地区有差异。为了将SWL作为门诊手术，分析了应用健康研究所（InGef）的研究数据库。为此，我们从Destatis数据库中提取了2013年至2018年每年住院患者与门诊SWL的比率，并使用该比率从Destatis数据库中的已知住院手术数量中估计每年门诊SWL治疗的数量。InGef研究数据库是一个匿名索赔数据库，具有很高的外部有效性，包括来自大约670万在德国法定健康保险之一中投保的约670万人的纵向数据。出于本分析的目的，InGef研究数据库被压缩为约400万被保险人的样本，该样本在年龄和地区方面代表了德国人口。
医院质量报告
德国的医院有义务每年记录和报告有关诊断和治疗的数据（ICD和OPS代码）。我们使用分析工具"reimbursement.INFO"（RI Innovation GmbH，德国胡尔特）提取了2006年至2019年治疗上尿路结石的医院程序数据。对于每年1、2或3个案件的小额案件，没有提供确切的数字，而是出于数据保护原因提供了1个。地图是用软件easymap办公室（Lutum + Tappert DV-Beratung GmbH，德国波恩）渲染的。©
数据保护和道德声明
我们根据最新版本的《赫尔辛基宣言》采取了所有行动。分析的数据是完全匿名的，来自具有严格数据保护措施的已建立数据库。因此，不需要额外的道德操守声明。
统计学
使用 SAS V9.4（SAS Institute， Cary， NC）执行趋势分析和 Wald 检验的线性回归。
结果
除非另有说明，否则所有趋势均指2006年至2019年的总研究期。观察到手术治疗的上尿路结石病例数从70，099例增加到94，815例（总增加35%或每年2%;趋势p<0.0001）。 执行这些疗法的诊所数量从512家下降到481家（趋势p<0.0001）。干预时的平均患者年龄为53±15.7岁，68%为男性。年龄和性别比例都没有随着时间的推移而发生显着变化。所有干预措施的平均LOS从4.7±4.6天大幅下降到4天3.4±4天（趋势p<0.0001）。 图1概述了2006年至2019年德国上尿路结石的所有手术治疗。
图 1
2006年至2019年德国上尿路结石的手术治疗
观察到住院患者SWL从411家诊所的41，687例稳步下降到325家诊所的10，724例，即每年下降73%或10%（趋势p<0.0001）。 这种SWL下降反映在图2所示的区域变化中。77%的SWL用于肾结石，23%用于输尿管结石。平均LOS从4.4±4.4天下降到3.1±3.2天（趋势p<0.0001）。观察到向更多门诊手术的转变，2013年所有SWL中有36%是在门诊环境中完成的，而2018年为46%。2013年门诊SWL病例估计数为13，122例，2014年为16，916例，2015年为15，319例，2016年为14，711例，2017年为14，918例，2018年为11，152例。
图 2
2006年至2019年德国SWL病例数的区域变化
上尿路尿石症的URS总数从32，203例稳步增加到78，125例，平均每年增加7%（总增长143%;趋势p<0.0001）。URS的区域变化（所有适应症）如图S1所示。2006年，德国有495家医院报告了与结石相关的URS，2019年有475家医院报告（趋势p = 0.0009）。平均LOS随时间推移从5.3±4.6天下降到3.1±3.7天（趋势p<0.0001）。2010年，146家诊所记录了2785例URS软镜病例。在2019年，在356家诊所进行了25，541例URS软镜病例（总增长817%;趋势p<0.0001）。 平均而言，我们观察到URS软镜每年增加30%（如图S2所示）。随着时间的推移，平均LOS从2010年的4.3±3.6天下降到2019年的3.1±4.1天（p <0.0001）。一次性URS软镜在2018年为2，775例，2019年为4，432例（p <0.0001）。
PCNL的病例数从1673例增加到8937例（平均每年增加16%，总增长434%;趋势p<0.0001）。2006年，PCNL在德国的282家医院进行了手术，2019年数量稳步增加到364家诊所（趋势p = 0.0002）。提供PCNL的医院的增加如图S3所示。平均LOS从12±8.2天下降到6.5±6.8天（趋势p<0.0001）。
上尿路尿石症的开放手术数量稳步下降，从237个诊所的553例下降到163个诊所的294例，即每年下降47%或5%（趋势p<0.0001）。 平均LOS从2006年的16.7±9.5天下降到2019年的11.2±6.4天（趋势p<0.0001）。
讨论
介绍了14年研究期间的当代德国总人口数据，包括上尿路结石的所有手术干预。所有上尿路尿石症的住院手术总数从2006年的70，099例增加到2019年的94，815例，我们观察到内窥镜或经皮手术的强劲趋势。手术干预的增加很可能归因于尿路结石的终生患病率增加，这是由于人群中代谢紊乱（肥胖，代谢综合征，2型糖尿病）的患病率较高，并且由于随着计算机断层扫描（CT）的广泛使用，更多的无症状上尿路结石被诊断出来。
如今，开放性结石手术很少进行：2006年的病例数很低，在研究期间下降了近50%。2006年住院SWL人数下降，为41，687例住院SWL，而2019年为10，724例住院SWL病例（下降了74%）。
SWL数量的下降不仅仅是由于手术从住院到门诊的转变，而且SWL病例总数下降。然而，在德国，将SWL评估为门诊手术很麻烦，因为没有单一可靠的数据源。德国医院有义务提供的质量报告包括由医院执行的所有住院和门诊SWL。但是，他们没有考虑办公室的泌尿科医生在他们的办公室里有SWL机器。没有关于德国办公室泌尿科医生使用多少台固定式和移动式SWL机器的公开数据，但通过解决质量报告和InGef数据库，我们可以为门诊SWL的总数提供有效的估计。
我们观察到SWL的利用率急剧下降，这似乎是多因素的：首先，不同结石疗法的适应症多年来发生了变化。SWL于1980年推出后，很快被全球采用，作为输尿管和肾结石的微创治疗选择。然而，20世纪90年代末和2000年代初内窥镜仪器的进步，以及激光碎石的引入导致SWL的利用率下降。此外，与我们的内窥镜武器的进步相比，SWL技术的改进在过去二十年中并没有在临床实践中得到同样的应用。最近的发展，如焦点区域的扩大，焦点的扩大，液电冲击波源功效的提高，"BURST-SWL"和高频冲击波尚未在萎缩的碎石机市场得到应用。其次，在SWL方面，德国在计费和报销方面存在一些特定的因素。健康保险公司接受SWL作为住院治疗已经变得非常困难，因为它可以作为大多数患者的门诊手术安全地进行。然而，门诊SWL的报销平均比住院治疗低66%。因此，报销问题可能是从SWL到内窥镜治疗转变的另一个驱动因素。入院病房进行手术的患者也可以接受内窥镜治疗而不是SWL。当事先在症状性阻塞性输尿管结石的紧急状态下建立了输尿管支架时，情况更是如此。通常，患者在放置输尿管支架并缓解梗阻后出院。这种做法在德国非常普遍，只有少数患者立即接受"原位"SWL或"急诊SWL"。
最后，根据我们的个人经验，越来越多的患者倾向于选择高效快速的结石疗法，与SWL相比，他们更喜欢URS或PCNL作为首选。由于SWL的强劲下降，我们观察到内镜治疗上尿路结石的增加。今天，现代钬激光和铥激光可以通过URS软镜来治疗，并且可以破碎任何结石，无论其成分如何。现代URS的另一个基石是"粉尘化“技术的引入。同样，在PCNL中，通过小型化和仪器和辅助工具（如钬激光）的改进取得了进展。所有这些方面以及国内和国际指南中SWL在上尿路结石的初级治疗中 <与SWL的内镜方法的均等化，导致由URS（+ 143%）和PCNL（+ 434%）增量组成的上尿路结石的内镜治疗数量急剧增加。
德国DRG报销系统旨在成为一个"学习系统"，并且每年都会进行调整以控制医疗费用。我们假设这一事实导致SWL在报销方面的降级，有利于URS和PCNL，从而阻碍了新SWL机器的购买。我们观察到URS后患者的LOS从5.3天显着减少到3.1天，这是医院补偿高成本的一种方式。截至2019年，URS和SWL的LOS相同。SWL患者住院时间相对较长的原因可以解释为患者接受多次SWL治疗（在住院环境中每隔一天），以及SWL是DRG高侵入性手术（包括腹膜后手术）的一部分，如果患者过早出院，医院将面临报酬削减。
随着PCNL经验的增长和较小的肾镜（mini-PCNL），泌尿科医生开始通过PCNL治疗较小的肾结石。最近，越来越多的有经验的中心对小结石实施了无管化mine-PCNL，这可以为患者带来更快的无石状态和更高的报销。对于PCNL，我们观察到住院时间从12天减少到6.5天最显着。据报告，英格兰也有类似的趋势，2006年至2014年间URS和PCNL病例增加。然而，与我们的数据相反，SWL病例数在研究期间保持稳定。此外，在英国，近25%的URS病例是作为日间病例URS完成的，而在德国，当天出院是罕见的]。
自2000年代初以来，许多国家引入了诊断相关小组（DRG）系统，包括英国、芬兰、法国、德国、波兰、荷兰、瑞典和瑞士，以提高透明度，并确保合理、经济地利用卫生保健系统中的资源。无论其成就如何，都必须对德国现有的DRG系统进行重大改进和更改，特别是门诊手术和日间手术应得到加强。当然，在德国观察到的上尿路结石治疗趋势不能推断到其他国家;因此，应努力收集更多关于各国和卫生保健系统结石治疗的流行病学数据。
在患者积极参与这一过程中的共同决策至关重要，特别是考虑到，根据Omar等人的研究结果，高达85%的患者可能会将上尿路结石治疗的最终决定推迟到医生身上。因此，当建议患者选择结石疗法时，报销绝不能成为关键因素。
我们的研究有几个局限性：这项工作中给定的数字是病例数，并不代表个体患者。患者可能接受过多种干预措施和上述结石疗法的各种组合。此外，我们的数据没有提供有关合并症、结石大小、结石组成、并发症和再治疗率的信息。程序编码与报销有关，因此，在适用的情况下，可能更频繁地使用偿还率较高的特定编码。然而，提取上尿路尿石症的计费数据已被证明在各种其他研究中产生有效的结果。
结论
在过去十年中，德国进行的SWL数量一直在稳步下降，德国卫生系统已经证实了全球内窥镜/经皮手术的趋势。SWL在上尿路结石管理中的命运将取决于最近技术发展的实施，以及在德国医疗保健系统内找到合适的薪酬框架。
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