AUA/SUFU Guideline on Adult Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction
AUA/SUFU成人神经源性下尿路功能障碍指南
术语神经源性下尿路功能障碍（NLUTD）是指膀胱，膀胱颈部和/或其括约肌与神经系统疾病相关的异常功能。先前的术语通常使用"神经源性膀胱"来描述这种情况。认识到这不仅仅是局限于膀胱的问题，NLUTD现在是描述神经系统疾病患者中看到的各种排尿问题的首选方法。治疗NLUTD患者的临床医生在做出治疗决策时需要平衡各种因素。除了患者的泌尿系统症状和尿动力学表现（如适用）外，可能影响下尿路管理方案的其他问题包括认知（可能受神经系统疾病的影响）、手功能、神经系统疾病类型（进行性与稳定）、活动性、肠功能/管理以及社会和照护者支持（如果需要）。本指南允许临床医生了解可用于治疗患者的选择，了解NLUTD中可见的发现，并了解哪些选择最适合每位患者。这允许以共享决策的方式与患者做出决定，以便患者的生活质量可以在膀胱管理方面得到优化。
NLUTD 患者的初步评估
在初步评估时，临床医生应将患者确定为：
a.低风险，或未知风险患者，他们需要进一步评估以允许完整的风险分层。
（临床原理）
在初步评估时，所有NLUTD患者均应接受详细的病史、体格检查和尿液分析。（临床原理）
在初步评估时，自发排尿的NLUTD患者应进行排尿后残留测量。（临床原理）
在初始评估时，NLUTD 患者的可选研究包括排尿/导尿日记、尿垫试验和非侵入性尿流。（专家意见）
在初始评估中，对于低风险 NLUTD 患者，临床医生不应常规进行上尿路影像学检查、肾功能评估或多通道尿动力学检查。（适度建议;证据级别：C级）
在初始评估中，对于风险不明的 NLUTD 患者，临床医生应进行上尿路影像学检查、肾功能评估和多通道尿动力学检查。（适度建议;证据级别：C级）
对于导致 NLUTD 的急性神经系统事件的患者，一旦神经系统疾病稳定下来，临床医生应进行风险分层。（临床原理）
临床医生在对 NLUTD 患者进行初始评估时不应进行常规膀胱镜检查。（临床原理）
自主神经反射障碍
在尿动力学检查和/或膀胱镜检查过程中，临床医生必须血流动力学监测有自主神经反射障碍风险的NLUTD患者。（临床原理）
对于在尿动力学检查和/或膀胱镜检查过程中出现自主神经反射异常的NLUTD患者，临床医生必须终止研究，立即引流膀胱，并继续血流动力学监测。（临床原理）
对于膀胱引流后持续存在自主神经反射障碍的NLUTD患者，临床医生应开始药物治疗和/或升级治疗。（临床原理）
对NLUTD患者的监测
临床医生必须对 NLUTD 患者进行需要额外评估的体征和症状进行教育。（临床原理）
对于低危 NLUTD 且泌尿体征和症状稳定的患者，临床医生不应进行监测性上尿路影像学检查、肾功能评估或多通道尿动力学检查。（适度建议;证据级别：C级）
对于有中度风险 NLUTD 且泌尿体征和症状稳定的患者，临床医生应通过以下方面对患者进行评估：
a. 年度重点病史、体格检查和症状评估。
b. 年度肾功能评估。
c. 每 1-2 年进行一次上尿路影像学检查。
（适度建议;证据级别：C级）
对于有高危 NLUTD 且泌尿体征和症状稳定的患者，临床医生应通过以下方面对患者进行评估：
a. 年度重点病史、体格检查和症状评估。
b. 年度肾功能评估。
c. 年度上尿路影像学检查。
d. 多通道尿动力学检查，联合或不联合荧光透视检查，当临床有指征时可重复进行。
（适度建议;证据级别：C级）
对于出现新发体征和症状、新并发症（例如自主神经反射异常、尿路感染、结石）和/或上路或肾功能恶化的低危 NLUTD 患者，临床医生应重新评估并重复风险分层。（临床原理）
对于出现体征和症状改变、新并发症（例如自主神经反射异常、尿路感染、结石）或上尿路或肾功能恶化的中度或高风险 NLUTD 患者，临床医生可能会进行多通道尿动力学检查。（临床原理）
对于伴有血尿、复发性尿路感染或疑似解剖异常（例如狭窄、错误通过）的NLUTD患者，临床医生应进行膀胱镜检查。（适度建议;证据水平：B级）
在NLUTD患者中，临床医生不应进行筛查/监测膀胱镜检查。（强烈建议;证据水平：B级）
对于使用慢性留置导管的NLUTD患者，临床医生不应进行筛查/监测膀胱镜检查。（强烈建议;证据水平：B级）
对于使用留置导管的NLUTD患者，临床医生应进行导管和导管部位（耻骨上或尿道）的间歇性体格检查。（适度建议;证据级别：C级）
对于有上下尿路结石风险的留置导管的NLUTD患者（例如，脊髓损伤、复发性尿路感染、固定、高钙尿的患者），临床医生应每 1-2 年进行一次尿路影像学检查。（适度建议;证据级别：C级）
尿路感染
对于无症状的NLUTD患者，临床医生不应进行监测/筛查尿液检测，包括尿培养。（适度建议;证据级别：C级）
临床医生不应治疗NLUTD患者的无症状菌尿。（适度建议;证据级别：C级）
对于有提示尿路感染的体征和症状的NLUTD患者，临床医生应进行尿液分析和尿培养。（适度建议;证据级别：C级）
对于伴有发热性尿路感染的 NLUTD 患者，如果：a. 患者对抗生素治疗没有适当反应，
临床医生应安排上尿路影像学检查。
b. 患者为中度或高风险，无论其对治疗的反应如何，均未及时进行常规上尿路影像学检查。
（临床原理）
对于疑似尿路感染且留置导管的NLUTD患者，临床医生应在更换导管后和堵塞导管时允许尿液积聚后获取尿培养标本。尿液不应从延长管或收集袋中获取。（临床原理）
对于复发性尿路感染的NLUTD患者，临床医生应通过影像学检查和膀胱镜检查来评估上尿路和下尿路。（临床原理）
对于复发性尿路感染且上下尿路评估不显著的NLUTD患者，临床医生可以进行尿动力学评估。（有条件的建议;证据级别：C级）
对于使用留置导管管理膀胱的 NLUTD 患者，临床医生不应使用每日抗生素预防来预防尿路感染。（强烈建议;证据水平：B级）
对于通过清洁间歇性导尿术管理膀胱且无复发性尿路感染的NLUTD患者，临床医生不应使用每日抗生素预防。（适度建议;证据水平：B级）
非手术治疗
临床医生可能会建议对适当选择的NLUTD患者进行盆底肌肉训练，特别是那些患有多发性硬化症或脑血管意外的患者，以改善泌尿系统症状和生活质量测量。（有条件的建议;证据级别：C级）
临床医生可能推荐抗毒蕈碱剂或 β-3 肾上腺素能受体激动剂，或两者联合使用，以改善 NLUTD 患者的膀胱储存参数。（有条件的建议;证据级别：C级）
临床医生可能会推荐 α 受体阻滞剂来改善自发排尿的 NLUTD 患者的排尿参数。（有条件的建议;证据级别：C级）
临床医生应建议间歇性导尿，而不是留置导管，以促进NLUTD患者的膀胱排空。（强烈建议;证据级别：C级）
对于需要长期留置导管的合适选择的NLUTD患者，临床医生应建议耻骨弓上导管插入术而不是留置尿道导管。（强烈建议;证据级别：C级）
对于进行清洁间歇性导尿术伴复发性尿路感染的NLUTD患者，临床医生可能会在共同决策和讨论抗生素耐药性风险增加后，提供口服抗菌药物预防，以降低尿路感染的发生率。（有条件的建议;证据级别：C级）
对于进行清洁间歇性导尿术伴复发性尿路感染的NLUTD患者，临床医生可能会提供膀胱滴注以降低尿路感染的发生率。（专家意见）
临床医生可能会建议NLUTD复发性尿路感染患者，他们使用各种形式的导管管理，蔓越莓提取物尚未被证明可以降低尿路感染的发生率。（有条件的建议;证据水平：B级）
对于脊髓损伤或口服药物难治性多发性硬化症的NLUTD患者，临床医生应推荐肉毒杆菌毒素A以改善膀胱储存参数，减少尿失禁发作，并改善生活质量措施。（强烈建议;证据水平：A级）
在NLUTD患者中，除脊髓损伤和多发性硬化症患者外，口服药物难治性患者外，临床医生可能会提供肉毒杆菌毒素A以改善膀胱储存参数，减少尿失禁发作并改善生活质量措施。（有条件的建议;证据级别：C级）
对于自发排尿的NLUTD患者，临床医生在选择肉毒杆菌毒素治疗之前，必须讨论尿潴留的具体风险以及间歇性导尿的潜在需求。（临床原理）
手术治疗
临床医生可能会提供括约肌切开术，以方便适当选择的男性 NLUTD 患者排空，但必须告知他们失败的高风险或可能需要额外的治疗或手术。（有条件的建议;证据级别：C级）
临床医生可能会向患有压力性尿失禁的NLUTD患者提供尿道充血剂，但必须告知他们疗效适中且治愈罕见。（有条件的建议;证据级别：C级）
临床医生应为选择具有压力性尿失禁和可接受的膀胱储存参数的NLUTD患者提供吊索。（适度建议;证据级别：C级）
临床医生可能会提供人工尿道括约肌，以选择具有应激性尿失禁和可接受的膀胱储存参数的NLUTD患者。（有条件的建议;证据级别：C级）
在对风险、获益和替代方案进行全面讨论后，临床医生可能会提供膀胱颈闭合和伴随的膀胱引流方法，以选择 NLUTD 和难治性应激性尿失禁患者。（专家意见）
临床医生可能会提供胫骨后神经刺激，以选择有尿急、频率和/或急迫性尿失禁的自发性排尿NLUTD患者。（有条件的建议;证据级别：C级）
临床医生可能会提供骶神经调节，以选择有尿急、频率和/或急迫失禁的NLUTD患者。（有条件的建议;证据级别：C级）
临床医生不应向脊髓损伤或脊柱裂的NLUTD患者提供骶神经调节。（适度建议;证据级别：C级）
临床医生可能会提供增强型膀胱成形术，以选择对逼尿肌过度活动和/或膀胱依从性差的侵入性较小的治疗难治性或不耐受的NLUTD患者。（有条件的建议;证据级别：C级）
临床医生可以提供大陆可导管化通道，带或不伴扩充，以选择NLUTD患者，以促进导管插入术。（有条件的建议;证据级别：C级）
临床医生可能会为选定的NLUTD患者提供回肠造瘘术，并且必须就需要额外治疗或手术的风险，益处，替代方案以及高风险向他们提供咨询。（有条件的建议;证据级别：C级）
临床医生应向其他选择失败或不适当的NLUTD患者提供尿液转移，以改善长期生活质量。（适度建议;证据级别：C级）
NLUTD 的其他潜在治疗方法应考虑在研，并应相应地告知患者。（专家意见）
随访和治疗后
对于储能参数受损和/或排尿导致上尿路有风险的NLUTD患者，临床医生应在治疗后以适当的间隔重复尿动力学检查。（专家意见）
对于储存参数受损的NLUTD患者，其上尿路面临风险且治疗难治，临床医生应提供额外的治疗。（专家意见）
58. 对于接受过下尿路重建并结合肠段的NLUTD患者，临床医生应每年对患者进行评估，包括：
a.重点病史、体格检查和症状评估。
b. 基础代谢检查。
c. 尿路成像。
（专家意见）
临床医生可在括约肌切开术后进行尿动力学检查以评估结局。（有条件的建议;证据级别：C级）
对于利用肠道进行下尿路重建的NLUTD患者，以及同时出现肉眼血尿或有症状的复发性尿路感染的NLUTD患者，临床医生应进行膀胱镜检查。（适度建议;证据级别：C级）
神经源性下尿路功能障碍（NLUTD）是指膀胱，膀胱颈部和/或其括约肌与神经系统疾病相关的异常功能。先前的术语通常使用"神经源性膀胱"来描述这种情况。认识到这不仅仅是一个局限于膀胱的问题，NLUTD现在是描述神经系统疾病患者中看到的各种排尿问题的首选方法。NLUTD在几个方面是一个广义的术语。多种潜在的神经系统病因可导致下尿功能障碍。正如功能分类系统所证明的那样，NLUTD可以影响a.）膀胱在社会可接受的时间和地点储存或排空尿液的能力;和 b.）括约肌在排尿时放松以及在膀胱充盈期间保持尿失禁的能力。例如，一些患者可能有尿失禁 （UI），而其他患者可能有尿潴留，需要间歇性导尿 （CIC）。此外，NLUTD不一定只限于其中一类，而且往往是几个问题的混合体;例如，患者可能同时存在 UI 和尿潴留。NLUTD 也可能与非神经源性泌尿系统症状和下尿路症状 （LUTS） 同时发生。这方面的例子包括患有NLUTD的男性，继发于帕金森病（PD），也具有前列腺肥大引起的阻塞性排尿症状，或继发于脑血管事故（CVA）的NLUTD女性也具有压力性尿失禁（SUI）的症状。最后，NLUTD症状会随着时间的推移而发展。例如，继发于糖尿病的NLUTD患者最初可能无症状，然后进展为膀胱过度活动症（OAB）型症状，最终发展为膀胱排空不完全和可能的溢出性尿失禁。1
NLUTD 通常按导致下尿路功能异常的神经功能缺损的神经解剖位置（上桥、骶上脊髓或骶骨）进行分类。根据神经系统病变的位置，NLUTD的常见病理生理模式表现出来。导致NLUTD的脑和脑干的诊断包括脑肿瘤、PD、正常压力脑积水、CVA和创伤性脑损伤。这些疾病中最常见的是CVA。在美国，每年约有795，000人经历CVA228-79%有CVA后UI的症状。3-7
脊髓病变导致NLUTD的两个最常见原因是多发性硬化症（MS）和脊髓损伤（SCI）。2010年美国MS的估计患病率在十年内达到顶峰，从每100，000人中有288例到309例不等，相当于总共523，437至727，344例MS病例。8研究表明，高达50-90%的MS患者患有LUTS9在2005年北美多发性硬化症研究委员会调查中，高达65%的受访者注意到中度至重度泌尿系统症状。10应该理解的是，MS人群中的LUTS可能继发于排空症状，储存症状或两者的组合。根据国家脊髓损伤统计中心的数据，截至2018年，美国每年约有17，700例新的SCI病例，美国有247，000至358，000人患有SCI。11大多数 SCI 患者有一定程度的 NLUTD，超过 80% 的患者在受伤后需要使用导管（例如，避孕套、间歇性、留置）。12
周围神经水平NLUTD的常见原因包括糖尿病和腹部会阴切除术和根治性子宫切除术等手术造成的医源性损伤。据估计，2018年有3420万美国人（占总人口的10.5%）患有糖尿病，13高达80%的糖尿病患者在其一生中经历过某种类型的下尿路并发症。14
NLUTD可对患者的生活质量（QoL）产生重大影响。这在多大程度上影响了患者，这可以通过以下事实来证明：如果选择在膀胱/肠道功能的改善与获得行走能力之间进行选择，SCI患者没有偏好。15在第二次世界大战之前，SCI患者的主要死因是继发于膀胱管理欠佳的肾功能衰竭。16目前，随着对膀胱储存压力重要性的更好理解，肾功能衰竭和肾脏并发症是不太常见的死亡原因。这说明了临床医生照顾NLUTD患者的主要目标之一：了解上尿路损伤的风险，并以最小化风险的方式管理患者。然而，通常还有各种其他问题，照顾NLUTD患者的临床医生可能需要解决。除了 LUTS（如 UI 和保留）之外，NLUTD 患者还可能经历复发性尿路感染 （UTI） 和自主神经反射异常 （AD），本指南将针对这些情况。性功能障碍、男性不育和肠功能障碍等非泌尿系统疾病在NLUTD患者中也很常见，但不在本指南的范围之内。还应该注意的是，这是NLUTD成年患者的指南，不会讨论儿科NLUTD。
NLUTD 患者的初始泌尿科评估和随后的监测因神经系统损伤或疾病的病因和严重程度而异。除了标准病史、体格检查和尿液分析 （UA） 外，还有多种工具可用于评估 NLUTD 患者。这些可能包括评估和测试，例如排尿日记，问卷调查（例如，NBSS，Qualiveen），排尿后残留物（PVR），尿流，尿动力学（UDS），肾脏超声（US）和膀胱镜检查。所有NLUTD患者不需要所有这些研究。本指南将帮助照顾NLUTD患者的临床医生了解适当的初始评估应包括哪些内容。一旦完成，患者将被置于三个风险级别之一：低;中等;高（图1）。然后，风险水平决定了随着时间的推移什么是适当的监测。
治疗NLUTD患者的临床医生在做出治疗决策时需要平衡各种因素。除了患者的泌尿系统症状和尿动力学表现（如适用）外，可能影响下尿路管理方案的其他问题包括认知（可能受神经系统疾病的影响）、手功能、神经系统疾病类型（进行性与稳定）、活动性、肠功能/管理以及社会和照护者支持（如果需要）。本指南允许临床医生了解可用于治疗各种类型LUTS患者的选择，了解NLUTD中可见的发现，并了解哪些选择最适合每个患者。这将允许以共同的决策方式与患者做出决定，以便患者的生活质量可以在膀胱管理方面得到优化。
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