Can Urol Assoc J. 2021 Dec; 15(12): E676–E690. Published online 2021 Aug 21. doi: 10.5489/cuaj.7581 PMCID: PMC8631842 PMID: 34464257 Canadian Urological Association guideline: Management of ureteral calculi – Full-text
加拿大泌尿外科协会指南：输尿管结石的管理
前言
在全球范围内，尿石症的患病率正在稳步上升，尽管存在一些区域差异，但据当代估计，目前高达 10-12% 的男性和 7-8% 的女性患有肾结石。1 - 3
肾绞痛是急诊科 (ED) 最常见和最昂贵的表现之一。1 , 2一项比较加拿大两个城市的肾绞痛管理模式的研究发现，护理方面的趋势差异很大，入院率高达 60%，手术干预率超过 50%。尽管据称早期干预可以让患者更快恢复正常生活，但早期干预似乎导致随后的急诊科（ ED） 就诊、重新入院和二次手术增加。4另一项研究急性肾绞痛管理相关成本的研究发现，非手术管理的初步试验与较低的间接成本相关。5
这份加拿大泌尿外科协会 (CUA) 指南文件的目的是就输尿管结石管理的各个方面提供基于证据的共识建议；主要主题领域包括保守治疗、药物排石疗法、冲击波碎石术 (SWL)、输尿管镜检查 (URS) 和特殊临床情况（如妊娠、儿科）。
对每个主要主题领域进行了单独的文献回顾。英语出版物从 PubMed/Medline 中确定，重点关注自 2015 年我们上一份关于输尿管结石的 CUA 指南文件以来最近的出版物。6 2011 年牛津大学循证医学中心证据等级分级系统用于评估文件中包含的建议的证据水平。7所有建议均基于对文献的专家审查，代表本指南文件所有作者的共识。
对于大多数输尿管结石患者来说，非手术治疗仍然是合理的一线治疗方法。2010 年对 37 项研究的荟萃分析表明，38-71% 的症状性输尿管结石 <4 毫米会自发排出。8同样，观察几项大型随机对照试验 (RCT) 的安慰剂对照组评估药物排出疗法 (MET) 的功效，对于 <10 毫米的结石，自发通过率范围为 40-80%。9 – 11显然，保守管理的初始过程对许多人来说似乎是合理的。
在疑似“感染性结石”的情况下，经常需要泌尿科医生进行检查——在这种情况下，保守治疗不是一种选择。有了足够的怀疑指数，早期的目标导向治疗，包括血液和尿液培养、广谱静脉内抗生素、复苏和感染源控制是最重要的。对梗阻性肾盂肾炎进行减压可降低死亡率12，避免延误可防止住院时间延长。13引流方法应根据患者的临床情况和结石特征以及每个中心的可用资源进行调整。14 , 15在唯一一项前瞻性随机试验中，发热 >38°C、白细胞增多和结石梗阻 <15 mm 的患者被随机分配至输尿管支架或肾造口管 (NT)。16评估的任何临床结果均无差异，包括退热时间、住院时间和梗阻消退。其他研究也发现，无论使用何种方法，及时减压都至关重要。17 – 19人们普遍认为，在阻塞的系统被减压并且感染得到充分治疗之前，不应进行明确的治疗。虽然没有强有力的证据表明初始治疗后要等待多长时间，但一项研究建议在确定治疗前至少等待 7 天。20
虽然患有真正的尿毒症（由对泌尿生殖系统 [GU] 感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍）21的患者更容易识别，但准确诊断伴有尿路感染 (UTI) 和梗阻性结石的脓毒症前期患者可能不那么清楚。刺激性下尿路症状、血尿和促炎尿液/血液标志物导致对感染存在和最终抗生素使用的解释不一致。22许多患者的抗生素使用不当，通过一些持续的医学教育举措，有机会改善临床实践和抗生素管理。
大约 6% 的肾绞痛患者存在急性肾损伤 (AKI)。23当输尿管结石伴有显着肾功能损害时，早期减压或根治性治疗可减轻进一步恶化。如果输尿管结石患者出现顽固症状（疼痛、恶心等）或明显的虚弱/合并症，也可能需要早期干预。
支持早期手术干预而不是一段初始保守治疗的数据有限，一项 RCT 表明，早期输尿管镜治疗（入院后 12 小时内）导致类似的无结石和并发症发生率，但术后支架置入率较低。24两项观察早期 SWL（<48 小时）与延迟 SWL（2-7 天）的 RCT 表明，早期 SWL 组的无结石状态时间更早，所需治疗更少，并发症可能更低。25 , 26重要的是，这些研究具有很高的偏倚风险，突出显示这些 RCT 的延迟干预组中的自发结石通过率仅为 0-5.4%。
建议：许多输尿管结石患者最初可以非手术治疗，因为自主排石率很高，特别是对于较小的结石（<5 mm ）。保守治疗者需要密切随访，以确保结石自发排出或决定是否需要及时干预（2 级，强烈推荐）。梗阻性肾盂肾炎需要早期以目标为导向的治疗，包括及时正向或逆向减压，无论哪种方法最方便（2 级，强烈推荐）。
近年来，计算机断层扫描 (CT) 扫描的使用增加了 10 倍以上，在 90% 的急性尿石症患者中进行了27次检查，而这些患者中只有不到 7% 的患者使用了超声检查 (US) . 28有证据表明患者性别可能会影响所选的初始成像方式。29 , 30一项大型随机试验比较了急诊科肾绞痛表现的初始成像方式，发现大多数临床结果在超声和非对比 CT (NCCT) 成像之间是等效的，鉴于缺乏辐射暴露，建议进行初始超声。28在这项 RCT 中，与床旁超声 (POCUS) 相比，由放射科医生进行的超声不太可能导致后续 CT 扫描，但确实增加了急诊室的就诊时间。31虽然 POCUS 很方便，但它更依赖于操作员，咨询团队通常没有图像或正式报告可供审查。在 NCCT 上发现的详细信息通常（但不总是）是确定性结石管理和随访所必需的，特别是对于复杂的情况。
用肾-输尿管-膀胱 (KUB) X 射线补充超声可以提高检测输尿管结石的灵敏度。研究表明，结合这些方式可产生 79-100% 的敏感性和高达 100% 的特异性。32一项研究还表明，即使在 CT 侦察图像可用的情况下，增加正式的 KUB X 射线也可以提高后续诊断的准确性。33在 ED 进行诊断成像时获取 KUB X 线片不仅有助于确定结石成分，还有助于跟踪随访中结石排出的进展。
已显示减少剂量的 NCCT 扫描可将敏感性和特异性保持在 90-97%，同时保留足够的细节以识别替代诊断。在专门评估结石时，体重指数 (BMI) 已被证明不是一个值得关注的问题，其诊断准确率 > 95% 且辐射剂量 <3.7 mGy，无论 BMI 如何。34虽然双能 CT 扫描已显示出在识别尿酸结石成分方面的效用35，但在急性情况下几乎没有额外的益处，因为阻塞性结石通常不采用溶解疗法进行治疗。
总体而言，在遵循尽可能低的合理可达到 (ALARA) 辐射暴露原则的同时，在为非危及生命适应症进行成像时，应考虑患者的年龄、怀孕状态、结石病史和之前的电离辐射暴露情况. 已确定过度依赖 CT 成像，应在我们的实践模式中加以解决。
建议：超声及（KUB） X 线检查应被视为急性输尿管结石的首选方法。明智地使用 CT 扫描，最好是低剂量，为管理决策提供有价值的信息（1 级，强烈推荐）。虽然经常被忽略，但在介绍时使用KUB X 射线对于未来的随访和有关最终治疗方案的决策非常重要（4级，专家意见）。
药物排石疗法（MET）
最近，几项大型 RCT 在使用MET的α 受体阻滞剂时未能提高结石排出率或减少镇痛剂需求。然而，一些已发表的荟萃分析38 – 40表明 MET 对输尿管结石的总体益处。亚组分析数据表明，这种益处可能主要针对较大（5-10 毫米）的远端输尿管结石。一项对 67 项研究的 Cochrane 综述分析了所有研究，特别关注低质量和高质量研究。更高质量的安慰剂对照研究显示 MET 有益（相对风险 [RR] 1.16，95% 置信区间 [CI] 1.07–1.25），住院率降低（RR 0.51，95% CI 0.34–0.77），干预需求没有显着变化。43
镇痛
在患有肾绞痛的急性护理患者中摆脱对阿片类药物的依赖很重要，并且已发现这些患者在使用非阿片类镇痛剂方面表现良好。44在一项研究中，1500 名成人急性护理患者被随机分配接受肌注双氯芬酸、静脉注射吗啡或静脉注射扑热息痛。在 30 分钟时，与吗啡相比，非甾体抗炎药 (NSAID) 更有效地减少了 50% 的疼痛，并且没有不良事件。45另一项随机试验表明，如果一线和二线干预措施包括非甾体抗炎药和静脉注射利多卡因，则方案的非阿片类镇痛可减少初始就诊期间的阿片类药物需求。然而，阿片类药物保留方法与更高的 ED 重复访问率相关。46出院处方可能因患者人群和合并症而有很大差异。在为急性肾绞痛开具镇痛药时，考虑重要的患者特征（例如，创伤后应激障碍、焦虑/抑郁、慢性疼痛综合征）也很重要。47 , 48
强制补液
虽然对伴有明显恶心和呕吐的低血容量患者或疑似肾前性 AKI 的患者进行补液有明显的效用，但文献不支持仅用于强制结石通过的静脉内 (IV) 补液，应避免。49
建议：MET在促进自发排石的作用存在争议，但目前的文献表明，如果有任何益处，它适用于较大（5-10毫米）的输尿管（远端）结石。应在共同决策过程中与患者讨论 MET 的优缺点（1 级，强烈推荐）。使用节省阿片类药物的镇痛方案已被证明是有效的，应尽量减少用于治疗肾绞痛的阿片类药物；患者教育至关重要（1 级，强烈推荐）。p的强制 IV 水化 不推荐用于排石的目的 （1 级，中等推荐）。
遗憾的是，无论是症状的缓解，还是成功排出梗阻性输尿管结石的报告都不能确定。。一项研究表明，6.2% 报告有症状的输尿管结石排出的患者在后续 CT 扫描成像中存在持续性梗阻。50另一项研究表明，根据后续的 US 和 KUB X 射线成像，对于成功通过输尿管结石的疼痛缓解只有 79.7% 的敏感性和 55.8% 的特异性。51因此，建议进行后续成像以确保阻塞的输尿管结石通过。选择的理想成像方式仍然不确定，但一项研究发现，38% 的持续性输尿管结石患者经超低剂量 CT 证实，在 CT 上既没有肾积水，也没有在 CT 侦察图像上可见结石。52
数据表明，大多数输尿管结石自发排出者可能会在就诊后约1个月内排出。有关长期肾损害和输尿管梗阻的关系，很难阐明客观的安全性或不安全因素、输尿管结石治疗必要指征、观察持续时间等。数据主要来自动物研究，通常涉及完全梗阻模型。虽然梗阻的程度和持续时间显然很重要，但还需要考虑每个患者特有的其他因素：肾功能差、年龄较大、男性和某些合并症（例如糖尿病）的存在与慢性肾病风险增加有关。
建议：肾绞痛症状的缓解和患者报告的结石排出，并不能证实梗阻性输尿管结石已排出。建议进行后续影像检查，以确认结石是否排除（3级，强烈推荐）。推荐的保守治疗持续时间因每位患者而异，需要考虑多种因素。如果患者在4-6周后仍未排出梗阻性输尿管结石，则可能应考虑手术干预（5级，中等推荐）。
尽管输尿管镜和激光技术取得了进步，SWL仍然是输尿管结石的一线治疗。SWL治疗效果受所选择的病例、医生技术和在保证安全的基础上最大限度地提高碎石成功率对参数选择的影响。SWL效果的大部分数据来自肾结石患者，这些发现可应用到输尿管结石，尤其是输尿管上段结石，此冲击波路径中包含肾实质。
结石成分
大多数结石由草酸钙组成，通过SWL可较好地碎裂。但胱氨酸、一水草酸钙和透钙磷石，SWL效果不佳，这类结石更适合URS处理。对于SWL而言，尿酸结石虽脆性高，但需要超声或肾盂造影（静脉或逆行）定位才能实施SWL。
结石密度
在NCCT扫描中以CT值测量的结石密度，已被证明可以预测SWL结果。作为成分的粗略替代指标，结石密度增加和碎石不良之间存在线性关系，阈值为1000HU，高于该阈值的结石不太可能成功碎裂。结石密度变异系数 (VCSD)，即是CT扫描中结石异质性的测量值，反映了结石的晶体结构，作为预测指标可能优于HU；此类比较在进一步研究中。
皮肤到结石的距离（SSD）
较长的SSD与肾和输尿管结石SWL成功率降低有关，SSD大于10cm，结石碎石清石率 (SFR) 会随之降低。
建议：根据结石大小、位置、成分、密度和SSD判断SWL治疗。对已知尿酸、胱氨酸和透钙石结石最好用URS治疗（4级，中等推荐）。结石密度>1000HU或SSD>10cm输尿管结石患者SWL治疗后较低的SFR（2级，强烈推荐）；与患者交待SWL与URS的优缺点及疗效很重要。
逐渐增加 SWL 能量至最佳剂量可以让患者更好地适应治疗感觉，并且对于输尿管上段结石，通过诱导肾血管收缩来减少肾损伤。68 – 72另一种策略是先用一系列低能量冲击进行预处理，然后在短时间内暂停治疗，然后再以较高能量水平恢复。
如果 SWL 不成功，可以重复进行，但对同一输尿管结石进行两次以上治疗的增量收益很小。73 , 74 SWL 治疗之间的最佳时间间隔尚不清楚，但对于中段和远端输尿管结石来说可能很短（2-3 天）。
冲击频率
几项随机试验表明，较低的电击率可以改善结石碎裂，特别是对于大于 1 厘米的结石。最佳治疗率尚不清楚，但是，研究表明 60-90 次冲击/分钟的 SWL 导致比 120 次冲击/分钟更好的碎裂，特别是对于较大的结石。大多数研究是针对肾结石进行的，输尿管上段结石良好治疗结果也得已证实。
最佳冲击次数尚未确定，但需要平衡治疗效果与不良反应，尤其是对肾的损伤。对于上输尿管结石，推荐的冲击数范围为2000–3500次，但应结合制造商的推荐。对于中下端输尿管结石，肾实质不受SWL能量影响，可以安全地进行治疗多达4000次或更多的冲击。一些研究也评估了每次冲击波数量增加到>4000次时的有效性和安全性。
建议：输尿管上段结石患者最初应接受低能量冲击，电压逐渐升至最大能量（2级，强推荐）。如果不成功，可以考虑重复SWL，但对同一输尿管结石进行两次以上治疗几乎没有增加的益处，应考虑URS（4级，中等推荐）。输尿管上段结石>1cm或初始SWL失败后选择再治疗的患者，应以<120 次冲击/分钟的速度进行治疗，以获得最佳碎裂效果 （1级，强烈推荐）。应进行足够次数的冲击（大多数碎石机为 2000 - 4000 次），以确保对输尿管结石进行充分治疗 （4 级，弱推荐）。更多的冲击可能会导致SFR提高，但数据有限，无法将其作为常规实践的推荐。
在多项 RCT 和荟萃分析中，已经研究了 α 受体阻滞剂（最常见的是坦索罗辛）以评估其对 SWL 结果的影响。荟萃分析显示 SWL 成功率提高，结石通过时间，石街 风险，和辅助程序的需要。最近发表的 Cochrane 系统评价表明，常规 α 受体阻滞剂治疗可提高结石清除率，减少对辅助治疗的需求，减少主要不良事件，并缩短结石清除时间。在疼痛和镇痛剂使用方面的其他好处也很重要。
不需要常规的在SWL术前置入支架，这也不会提高成功率或碎片的排出率。事实上，在SWL后支架可能会阻碍碎片的通过，并且不会降低石街或感染发生的风险，但对于结石>2cm时石街风险会增加。如果在SWL前需要解除梗阻（例如，感染引起的梗阻、肾功能衰竭、无法忍受的疼痛）和孤立肾梗阻性结石的SWL治疗前，支架有益。
建议：对于输尿管结石，SWL 后应开具 α 受体阻滞剂（如坦洛新）以提高治疗成功率（1 级，中等推荐）。输尿管支架不会改善 SWL 后的 SFR，也不会降低大多数患者（即结石 <2 cm）在 SWL 后发生石街或感染发生的风险（ 1级，中等推荐）。
现代 URS 是全球输尿管结石手术治疗的中流砥柱。由于近几十年来技术的进步，URS 可以安全地进行，具有高 SFR 和相对低的并发症。
在 URS 之前使用 α 受体阻滞剂似乎可以改善术中结果和患者 SFR。最近一项包含 12 项 RCT 和 1352 名患者的系统评价和荟萃分析评估了在计划的 URS 治疗输尿管结石之前使用 α 受体阻滞剂。106术前使用中位数为一周，观察到输尿管扩张需要的风险降低了 61%。此外，术前使用 α 受体阻滞剂可显着改善 SFR（RR 1.18, 95% CI 1.11–1.24, p<0.00001），平均缩短手术时间 6 分钟（p=0.004），并减少患者住院时间（p =0.001)。一周的使用对患者来说是最佳还是仅仅方便尚未确定。更大、更合适的 RCT 可能为术前 α 受体阻滞剂治疗输尿管结石 URS 的疗效提供进一步的指导。
术前使用α受体阻滞剂可能会改善接受URS的患者的术中和术后结果。然而，术前α受体阻滞剂治疗的最佳持续时间仍不确定（1级，中等推荐）。
术后影像学的目的是评估残余结石负荷和筛查持续性梗阻。残留的结石碎片可能导致额外的结石相关事件和手术干预。一些作者得出结论，在简单的 URS 情况下，不需要常规术后上尿路成像。相反，他们建议术后影像学适应症包括慢性结石嵌塞、严重的输尿管创伤、既往肾功能损害、内镜下狭窄的证据以及术后疼痛或发热。然而，无症状性梗阻（描述为无症状、持续性、术后梗阻性肾积水）已被证明在 URS 后以 1.9-10% 的发生率发生，这凸显了常规术后成像的重要性。从 URS 到可能发展为输尿管狭窄的平均间隔估计为 13 个月。虽然 NCCT 是识别残留碎片和术后梗阻的最佳方式，但辐射的有效剂量和这种方式的成本阻碍了其在 URS 后的常规使用。相反，US 和 KUB X 射线的组合通常用于检测阻塞和无结石状态。
建议：建议在URS后对输尿管结石 进行 US 以及 X 线检查（4 级，强烈推荐）。在复杂的情况下，可以进行进一步的 NCCT 成像。
输尿管输送鞘 (UAS) 在 URS 期间可以提供许多优势。它们允许快速和多次重新进入上尿路，有可能减少对输尿管镜的损伤。UAS 还可以提高能见度，降低肾内压力，并允许排出和消除灰尘和石块。正确选择 UAS 大小对于平衡 URS 结果至关重要。使用 UAS 时切勿过度用力。大多数关于 URS 期间使用 UAS 的文献都与肾结石有关。
在对 2239 名患者进行的前瞻性队列分析中，无论在灵活 URS 期间是否使用 UAS，SFR 均无显着差异（75.3% 对 50.4%，p=0.604）。然而，在 ≥10 毫米结石的亚组分析中，UAS 组的 SFR 显着更高（84.9% 对 81.5%，p<0.01）。一项系统评价显示，使用 UAS 在手术时间、SFR 或术中并发症方面没有显着差异。这些系统评价的一个关键缺点是大量研究没有使用 NCCT 来确定真正的 SFR，因此，在 URS 后使用 UAS 对 SFR 的影响仍不清楚。
在一项对2239名接受F-URS患者的研究中，与未接受UAS相比，接受UAS的患者的输尿管损伤报告没有显着差异。与UAS相关的输尿管损伤几乎一半为涉及黏膜的低度损伤，只有15%的累及平滑肌层高级别损伤。在UAS插入后内镜观测到的高级别输尿管病变几乎不会导致术后输尿管狭窄率增加。
建议：目前的证据表明，UAS 用于治疗输尿管结石对 SFR 和术中并发症没有显着影响（2 级，中等推荐），但可以改善可视化，降低肾内压，并有助于碎片去除 （4 级，强烈 推荐）。
在择期 URS 之前放置输尿管支架可以促进 UAS 和输尿管镜的插入。在最近一项关于刚性和柔性输尿管镜的前瞻性研究中，8% 的病例无法进入输尿管，因此需要放置输尿管支架并延迟确定性治疗。一些研究表明，常规术前支架置入术在 SFR 和并发症发生率方面没有明显优势，而其他研究表明，对于较大的结石，常规URS前支架置入与较高的 SFR 相关。
URS 后支架置入对 SFR 的影响尚不清楚，荟萃分析显示出相互矛盾的结果。最近的一项荟萃分析发现，在常规 URS 后，支架置入术并没有提高 SFR，也没有减少术后晚期并发症。相反，在另一项包含 22 项 RCT 的荟萃分析中，支架组的 SFR 明显更好（95% CI 0.34-0.89；p=0.01）。在对狭窄率的影响方面，一项对 14 项试验和 1652 名患者的荟萃分析表明，URS 后支架置入可能不会降低 90 天的狭窄率（RR 0.58，CI 0.23–1.47）。相反，使用支架已被证明可以减少 URS 后的计划外就诊。125 – 127使用 UAS 后，常规输尿管支架置入术似乎有助于减轻疼痛和计划外就诊。
尽管如此，在某些情况下，建议常规放置 URS 后支架：疑似输尿管损伤或狭窄、孤立肾和肾功能损害患者。
关于 URS 后使用支架是否会影响阿片类药物使用的证据尚不清楚，但已证明使用支架后泌尿系统症状明显恶化。研究表明各种药物（例如，α-受体阻滞剂、抗胆碱能药、B-受体激动剂）对改善支架相关的泌尿系统症状具有有益作用。
关于术后支架置入的最佳持续时间尚未达成共识。在动物模型中，UAS 插入后 72 小时输尿管壁没有组织学缺血性变化，这表明三天可能就足够了。另一方面，Paul 等人比较了 3 天与 7 天的输尿管支架停留时间，发现三天后取出与梗阻相关不良事件的可能性更高（23% 与 3%）有关。
建议：常规的 URS 前支架置入不是必需的，但可能有助于 UAS 插入并改善较大结石患者的SFR （2 级，弱推荐）。简单的URS后常规支架植入可能是不必要的（2 级，强烈推荐），但 UAS 使用后放置支架是必要的（3 级，弱推荐）。URS 后支架相关症状可通过 α 受体阻滞剂和/或抗胆碱能药物改善（2级，中等推荐）。如果输尿管结石很复杂或不可能进入输尿管，放置支架并二期URS是最安全的选择（5级，强烈推荐）。
去：
先前发表的比较 SWL 与 URS 治疗输尿管结石的文献（主要关注疗效和安全性）指导了 2015 年 CUA 指南建议的制定。从那时起，已经发表了其他几项研究，包括一些关于成本效益和患者报告结果的重要数据。由于用于执行 SWL 和 URS 的技术存在显着差异和异质性，因此很难根据已发表的文献做出明确的建议。
对于输尿管上段结石，半刚性 URS 与 SWL 对 <2 cm 结石的随机试验显示，三个月时的 SFR 相似（86.6% 对 82.2%）。接受 SWL 的患者再治疗率明显更高，但在再治疗后，后续辅助治疗的需求相似（21.1% 对 17.7%，p<0.5）。当按结石大小对各组进行分层时，URS 对 1-2 厘米的结石产生了更高的 SFR（85.4% 对 78.4%），尽管这没有统计学意义。并发症发生率在统计学上也相似（11.1% 对 6.6%，p=0.21）。
在处理输尿管远端结石时，传统上认为 URS 比 SWL 产生更好的结果。然而，一些研究表明 SWL 和 URS 之间的 SFR 相似，但需要注意的是，SWL 通常需要不止一种治疗才能达到相同的 SFR。 2017 年发表的一项系统评价发现，在 4 周时，URS 的 SFR 更好，但在 3 个月时各组之间具有可比性。141 URS 的再治疗次数较少，但并发症发生率较高。在对患者的辐射剂量方面，一项研究表明，无论是用 URS 还是 SWL 治疗，输尿管结石的辐射量都是相同的。
每种方式的费用因地区而异；美国的一项研究发现，对于≤1.5 cm 的输尿管结石，成本效益的等效点是当 SWL 的 SFR <60-64% 或 URS 成功的机会 >57-76% 时。对于这些情况，发现 URS 在美国系统中更具成本效益。根据英国国家健康与护理卓越研究所 (NICE) 指南进行了一项英国成本效益研究，他们得出结论，对于小于 1 厘米的输尿管结石，即使 SWL 只有 40% 有效，URS 的成本也会更高。
推荐：SWL 产生的 SFR 与 URS 相似，用于治疗输尿管结石，尽管再治疗率更高，并发症发生率更低（ 1级，强烈推荐）。虽然需要考虑本地/区域成本模型，但 SWL 可能是输尿管结石更具成本效益的选择（4 级，弱推荐）。
输尿管结石会对患者的健康相关生活质量 (HRQOL) 产生重大影响。已发现 SWL 和 URS 对肾结石患者的生活质量有显着影响。
总体而言，大约 50% 的输尿管结石患者对他们的治疗选择感到满意，并且与所选方式相关的治疗满意度没有差异（SWL 与 URS）。然而在一项输尿管下段结石处理的研究中，与SWL（n=74；80.4%）相比，更多的患者对URS感到满意（n=113；94.2%）(p=0.002)。
关于 HRQOL，受 SWL 和 URS 影响的主要 HRQOL 结果是 36 项简短健康调查 (SF-36) 中的身体功能、社会功能和疼痛领域。一项使用 SF-36 比较接受 SWL 患者与接受 URS 患者的 HRQOL 的研究发现，接受 URS 的患者得分低于接受 SWL 的患者，部分原因是镇痛剂要求更高且术后住院时间更长。URS 与 SWL 相比，主要归因于输尿管支架的使用。有趣的是，尽管 URS 的 SFR 更高，但 SWL 比 URS 改善的 HRQOL 超出了短期范围，并且持续到了 6 个月的随访。相比之下，一项研究比较了 URS 与 SWL 对输尿管近端结石患者 HRQOL 的影响，发现虽然结石 <10 mm 患者的 HRQOL 变化没有差异，但接受 SWL 治疗近端输尿管结石的患者>10 mm 在他们的 SF-36 上得分显着降低。最后，一项系统评价检查了输尿管结石如何影响 HRQOL 和患者治疗偏好。回顾了许多研究，但发现总体 URS 和 SWL 都对 SF-36 结果产生了类似的显着影响。
一些研究表明，与出血情况正常的患者相比，在接受 SWL 的未纠正凝血病患者中，肾周血肿和出血并发症的风险增加了 20 至 40 倍。因此，在咨询血液科医生或心脏病专家后，需要纠正出血性凝血病，并在 SWL 前后适当停止抗凝治疗。血栓栓塞性疾病风险增加的患者应在维持口服抗凝治疗的同时进行桥接治疗。
一项对 434 名接受 SWL 治疗肾结石和输尿管近端结石的乙酰水杨酸 (ASA) 或低分子量肝素 (LMWH) 患者的回顾性研究表明，继续使用 ASA 和治疗（但不是预防）剂量的 LMWH 是独立的肾血肿的预测因子，由 SWL 一天后的超声确定。2014 年进行的一项系统评价发现，在使用抗血小板或抗凝药物时 SWL 的安全性证据稀少且质量较差，但作者的一个结论包括仔细考虑低剂量 ASA 患者的 SWL。
URS 技术的最新进展使凝血病患者在抗凝治疗的同时安全地接受 URS 和激光碎石术成为可能。然而，这与较低的 SFR 和术后肉眼血尿的风险增加有关，需要入院和膀胱冲洗。因此，应与患者和他/她的心脏病专家或血液专家讨论在抗凝治疗期间停止抗凝或继续 URS 的风险和益处。
在 URS 期间对使用抗凝剂的患者使用 UAS 方面，研究表明出血并发症的风险没有增加。
建议：SWL和顺行URS禁用于未矫正的凝血病患者。当使用抗血小板药或抗凝药的风险大于收益时，在患者抗凝期间使用URS是可以接受的选择（2级，中等推荐）。
在以下情况下，可以考虑顺行 URS 治疗：1) 无法进行 SWL 或逆行通路的尿流改道患者；2) 在有大的、受阻的近端输尿管结石的特定病例中；3) 与肾结石去除同时进行时；4) 在对大的、受阻的输尿管近端结石进行逆行 URS 尝试失败后的特定病例；和 5) 当输尿管结石在移植肾中时。
处理尿流改道患者的结石对大多数泌尿科医生来说都是一个挑战。这些患者已确定的解剖学变化需要通过 NCCT 进行准确的术前评估。如果不能选择 SWL，或者患者的结石对 SWL 没有反应，要考虑的最重要因素之一是是否可以逆行进入输尿管。如果可通过逆行途径（例如，通过回肠导管）进入输尿管，灵活的逆行 URS 可能是一个不错的选择，因为这些患者的顺行 URS 与较高的术后发热或脓毒症发生率相关（8% vs. 0% , p<0.05) 和更高的二次肾镜检查率 (36% vs. 16%, p<0.05)。
对于大（>15 mm）、嵌顿的上段输尿管结石，顺行 URS 的 SFR 范围为 98.5-100%，并发症风险低。然而，正如预期的那样，顺行方法与较长的透视时间、较长的手术时间和较长的住院时间相关。
建议：在治疗尿道分流患者的结石时应考虑经皮顺行 URS，并选择大的、嵌顿的上段输尿管结石，特别是当先前的逆行 URS失败时（4 级，强烈推荐）。
在过去的二十年里，小儿尿石症变得越来越普遍，发病率每年增加约 4-10%。
由于对儿童辐射暴露的担忧，当怀疑肾绞痛时，超声比成人更常用作为一线诊断方式。然而，与成人相似，超声也存在敏感性问题，尤其是输尿管中段结石。常规 X 线摄影（KUB X 射线）的添加可以提高诊断准确性，但与成人一样，NCCT 具有最高的敏感性和特异性。使用超低剂量 NCCT 可以将辐射暴露降低到类似于 KUB X 射线的水平，同时保持诊断性能。
管理
儿童输尿管结石的最佳治疗取决于患者和结石因素，与成人相似，但儿科患者的解剖学范围和随后的治疗差异更大。除非有急性干预的指征，否则至少 2 周的通过试验是尿石症 < 5 毫米儿童的一线治疗。如果迫切需要排尿，儿童首选输尿管支架置入，因为与经皮减压相比并发症减少。证据表明 MET 在儿童中可能是有效和安全的。
文献中缺乏关于需要手术干预输尿管结石的儿科患者的最佳管理算法的高水平证据。在患有中段至远端尿路结石的儿童中，URS 一直被证明优于 SWL，因此被推荐作为一线治疗。
对于患有近端输尿管结石的儿童，SWL 和 URS 之间的总体 SFR 已被证明是相似的，因此 SWL 和 URS 都可以被视为一线选择。必须考虑有关 SWL 适用性的通常考虑因素。对于有较大结石负担的儿童，可能需要重复手术或可能进行涉及更多侵入性选择（经皮顺行 URS 或开放/腹腔镜/机器人手术）的讨论。接受 Cohen 交叉三角输尿管再植入的儿童的逆行通路可能具有独特的挑战性，但不是 URS 的禁忌症。
儿童 SWL 的并发症和再治疗率与成人相似。然而，与成年人群不同的是，儿科 URS 的并发症发生率差异很大 (3.7-20.5%)。特别是，儿童人群中输尿管损伤 (2.1-2.8%)、输尿管狭窄 (0.2-1.0%) 和输尿管撕脱 (0.4%) 的总体报告率较高。与儿科 URS 相关的并发症与儿童的年龄/体型和设备尺寸密切相关。为尽量减少输尿管并发症，建议对儿科患者使用 <8 French 的输尿管镜，，对< 3岁的儿童使用 mini 4.5 French 输尿管镜。
数据不支持儿童 URS 之前的常规预支架。然而，逆行通路失败在儿童（30-70%）中比成人更常见。在这些情况下，由于存在严重输尿管损伤的风险，被动扩张后预支架和重复 URS 可能优于使用导管、球囊扩张器和护套的主动扩张。在年幼的孩子中尤其如此。
术后支架应由主治医师酌情决定，其适应症与成人相似。
随访
儿童和成人尿石症术后干预没有明显差异。在大多数系列中，术后输尿管支架会在第二次全身麻醉下在 1-2 周内取出。替代选择包括磁性和系留支架。
术后，儿童应在手术后 4-6 周进行 US 和 KUB X 线检查。首次发生尿石症后，在 2-3 年的随访中，儿科人群的总体复发率范围为 19-50%。但是，目前没有高水平的证据表明具体的监测计划。因此，建议这反映成年人的情况。
建议：超声是疑似输尿管结石儿童的一线诊断方法。这可以与 X 射线相结合以提高准确性。在某些情况下可以使用低剂量 NCCT （3 级，强烈推荐）。建议对结石较小（<5 毫米）的儿童进行带/不带 MET 的排石 治疗（2 级，强烈推荐）。SWL是儿童输尿管结石安全有效的选择（2 级，强烈推荐）。如果需要输尿管扩张，首选被动扩张（ 4级，中等推荐） . 建议在儿童 URS 中使用<8 French 的输尿管镜（4 级，中等推荐）。
没有关于妊娠期间输尿管结石治疗的 1 级证据。回顾性案例系列为如何处理这种情况提供了一些指导。
由于缺乏辐射，怀孕期间疑似肾结石的第一个诊断测试应该是超声（腹部±经阴道）。但是，如果 US 无法诊断，则可以在孕早期考虑磁共振成像 (MRI)。211 , 212如果可用，涉及磁共振尿路造影 (MRU) 和 T2 加权半傅立叶单次涡轮自旋回波 (HASTE) 的方案由于提高了准确性而被优选。超低/低剂量 NCCT 可被视为妊娠中期和晚期的额外选择。
大多数输尿管结石会自发排出，治疗的第一选择是保守治疗，包括补水和镇痛。216由于已知的胎儿风险，妊娠期应避免使用非甾体抗炎药。数据表明 MET 与 α 受体阻滞剂在该患者群体中相对安全，但目前疗效尚未确定。应该注意的是，这些药物属于 B 类，应谨慎使用，作为标签外的辅助药物。
干预的直接原因与非妊娠情况下的相同，但也包括诱发早产（宫缩、胎儿窘迫）。220在这些情况下的直接干预方法是 NT 或输尿管支架置入。尽管安全，但 NT 放置的证据包括小型、低水平的研究。在怀孕期间，输尿管支架和 NT 有加速结痂的风险，因此需要每 4–6 周更换一次。
如果保守治疗失败，使用激光碎石术的 URS 已被证明是可行和安全的。226事实上，如果超声成像无法诊断并且无法获得低剂量 NCCT 或 MRI，则 URS 也可用于诊断和治疗目的。多项研究表明，URS 是一种治疗妊娠期结石的可行技术。在这种情况下，建议在 URS 后进行术后支架，以减少术后并发症。227 , 234关于怀孕的安全，传统的教导是 URS 应该在孕中期进行，但最近的文献表明，没有证据支持“最安全”的孕期。
关于术中成像，如果进行 URS 或输尿管支架置入，则应在 X 射线透视源和胎儿之间放置铅围裙或防护罩，以屏蔽辐射。或者，URS 或输尿管支架置入可单独在超声引导下进行，避免辐射暴露。在这些干预措施期间，一直提倡持续的胎儿监测，尽管可能并不总是必要的。
妊娠是 SWL 的禁忌症，尽管有报道称妊娠 SWL 患者因疏忽而对胎儿没有不良后遗症的治疗，应避免。同样，顺行 URS 应该推迟到出生后，因为该过程可能需要长时间的麻醉和辐射暴露。然而，已经发表了一些怀孕期间安全 PCNL 的病例系列。
建议：妊娠期结石的一线诊断检测是超声，但也可以使用低剂量 NCCT 或 MRI（孕早期不使用gadolinium） （3 级，强烈推荐）。在没有疑似或确诊泌尿系统感染的情况下，可以保守治疗妊娠期输尿管结石（3 级，中度推荐）。对于有脓毒症症状的妊娠患者，抗生素和通过 NT 或输尿管支架进行的尿路减压是最重要的；建议咨询产科团队。URS激光碎石在怀孕期间是安全的；但是，SWL 是禁忌的（2 级，强烈推荐）。
(内部学习资料）
联系客服
