7.随访
随访患者的基本原理是评估即时和长期肿瘤学结果，确保治疗依从性，并在适当时允许开始进一步治疗。此外，随访可以监测治疗的副作用或并发症、功能结果以及为 PCa 幸存者提供心理支持的机会，所有这些都在第 8 章中介绍。
7.1随访：局部治疗后
7.1.1.定义
局部治疗被定义为 RP 或 RT，通过 IMRT 加 IGRT 或 LDR 或 HDR 近距离放射治疗，或这些的任何组合，包括新辅助和辅助治疗。尚未确定的替代疗法，例如 HIFU、冷冻手术和局部治疗选项，没有明确定义的、经过验证的 PSA 截止值来定义 BCR，但遵循本节中介绍的一般原则。一般来说，确认的PSA上升被认为是疾病复发的迹象。
7.1.2.为什么要随访？
治疗后的首次就诊除了提供病理分析信息外，重点在于检测与治疗相关的并发症并帮助患者应对新情况。患有 PCa 的男性患抑郁症的风险增加，需要注意心理健康状况 [ 1195 , 1196 ]。肿瘤或患者特征可能会提示改变随访计划。
7.1.3.如何随访？
随访时指示的程序因临床情况而异。每次随访都必须提供疾病特异性病史，包括心理方面、疾病进展迹象和治疗相关并发症。第 6.1.2.4、6.1.2.4.3、6.3.9.2、6.3.10.2.2、6.3.11.2 和 8.2 节重点介绍了治疗后期间治疗相关并发症的评估。用于治愈性手术或放疗后癌症相关随访的检查将在下文讨论。
7.1.3.1。前列腺特异性抗原监测
PSA的测量是局部治疗后随访的基石。虽然 PSA 阈值取决于所使用的局部治疗，但 PSA 复发几乎总是先于临床复发 [ 914 , 1197 ]。关键问题是确定何时 PSA 升高具有临床意义，因为并非所有 PSA 升高都具有相同的临床价值（参见第 6.3 节）[ 916 ]。
7.1.3.1.1。主动监测跟踪
应根据第 6.2.2 节中提出的建议对纳入 AS 计划的患者进行监测。
7.1.3.1.2。根治性前列腺切除术后前列腺特异性抗原监测
RP 后，PSA 水平预计将无法检测到 (< 0.1 ng/mL)。前列腺特异性抗原通常在第一年每 3 个月检测一次，直到 3 年每 6 个月检测一次，之后每年检测一次，但特定间隔的证据很少 [ 467 ] 并且主要基于观察到早期复发更有可能相关进展更快 [ 916 , 1198 , 1199 ]。RP 成功后 2 个月预计无法检测到前列腺特异性抗原水平 [ 1200]。如第 6.3.2 节所述，复发时的 PSA 阈值最能预测 RP 后的转移是 > 0.4 ng/mL。在第 6.2.6 节 - 持续 PSA 中讨论了接受 RP 治疗的患者的持续可测量 PSA。
对于 RP 后的常规随访，超灵敏 PSA 检测仍存在争议。PSA 最低值 < 0.01 ng/mL 的男性在 2 年内保持无复发的可能性很高 (96%) [ 1201 ]。此外，RP 后超敏感 PSA 水平 > 0.01 ng/mL 与 ISUP 分级和手术切缘状态等临床特征相结合，可以预测 PSA 进展，并有助于建立随访间隔 [ 1199 ]。最后，在 0.2 ng/mL 之前计算的 PSA 和相关 PSA-DT [ 1202 ] 可能有助于确定早期干预的合适候选者 [ 1203]。对前列腺窝进行抢救 RT 后的前列腺特异性抗原监测以相似的时间间隔进行，早期 PSA 升高预示着更快的进展 [ 1198 ]。
7.1.3.1.3放疗后前列腺特异性抗原监测
RT 后，与 RP 后相比，PSA 下降得更慢。尽管最佳临界值仍有争议 [ 1204 ]，但最低点 < 0.5 ng/mL 与 RT 后的良好结果相关。到达最低点之前的间隔可能长达 3 年，甚至更长。在 2006 年 RTOG-ASTRO 共识会议上，提出了 Phoenix 对放射失败的定义，以在定义和临床结果（主要是转移）之间建立更好的相关性，即在治疗后 PSA 最低值之上增加 2 ng/mL [ 915 ] . 该定义也适用于接受 HT 的患者 [ 915 ]。
7.1.3.1.4直肠指检
治愈性治疗后局部复发可能不会伴随 PSA 水平升高 [ 1205 ]。然而，这仅在患有不利的未分化肿瘤的患者中得到证实。前列腺特异性抗原测量和 DRE 是 RT 后随访一线检查中最有用的组合，但 DRE 的作用受到质疑，因为在一系列 899患者 [ 1206 ]。在一系列 1,118 例前列腺切除术患者中，仅通过 DRE 未发现经局部组织学证实的复发，而 PSA 测量可能是 RP 后唯一需要的测试 [ 1207 , 1208 ]。
7.1.3.1.5经直肠超声、骨显像、CT、MRI 和 PET/CT
只要 PSA 不升高，成像技术就不能用于局部 PCa 的常规随访。仅在发现将影响治疗决策的患者中进行成像是合理的，无论是在 BCR 的情况下还是在有症状的患者中（有关更详细的讨论，请参见第 6.3.4 节）。
7.1.4多长时间跟进？
大多数 PCa 治疗失败的患者是在局部治疗后 7 年内完成的 [ 482 ]。在失败风险最高的初始治疗后期间，应对患者进行更密切的随访。建议每 6 个月至 3 年进行一次前列腺特异性抗原测量、疾病特异性病史和 DRE（如果考虑），然后每年进行一次。如果 PSA 仍然无法检测（RP 后）或稳定（RT 后），是否应停止随访仍然是一个悬而未决的问题。
7.1.5以治愈为目的的治疗后随访的证据和指南总结
证据摘要
乐
PSA 升高必须与有临床意义的复发区分开来。
最好预测 RP 后进一步转移的 PSA 阈值在 IMRT 加 IGRT 后 > 0.4 ng/mL 和 > NADIR + 2 (± ADT]。
3
可触及的结节结合血清 PSA 升高表明至少局部复发。
2a
建议
强度等级
通过至少获得疾病特异性病史和血清前列腺特异性抗原 (PSA) 测量值，定期随访无症状患者。这些应在治疗后 3、6 和 12 个月进行，然后每 6 个月进行一次，直至 3 年，然后每年进行一次。
强的
复发时，仅当结果会影响治疗计划时才进行成像。
强的
7.2.随访：一线激素治疗期间（雄激素敏感期）
7.2.1.介绍
雄激素剥夺疗法用于多种情况：与局部或局部晚期疾病的放射疗法相结合，作为局部治疗后复发的单一疗法，或在存在转移性疾病的情况下通常与其他治疗相结合。所有这些情况都是基于通过药物（LHRH 激动剂或拮抗剂）或睾丸切除术抑制睾酮的益处。不可避免地，这种疾病将变得去势抵抗，尽管 ADT 将被维持。
本段阐述了仅使用 ADT 对患者进行随访的一般原则。由于 CRPC 的治疗和随访密切相关，第 6.5.7 节包括有关其他药物治疗的更多信息。此外，每种药物所需的具体随访超出了本文的范围。
定期的临床随访是强制性的，不能仅靠影像学或实验室测试来代替。补充检查必须限于那些对临床有帮助的检查，以避免不必要的检查和费用。
7.2.2.随访目的
对接受 ADT 的患者进行随访的主要目的是确保治疗依从性，监测治疗反应，及早发现副作用，并在 CRPC 时指导治疗。开始 ADT 后，建议每 3 至 6 个月对患者进行一次评估。这必须因人而异，并且应建议每位患者在出现麻烦症状时联系其医生。
7.2.3.男性 ADT 的一般随访
ADT 患者需要定期随访，包括每隔 3 到 6 个月监测一次血清睾酮、肌酐、肝功能和代谢参数。接受 ADT 的男性可能会经历与其疾病阶段无关的毒性。
7.2.3.1睾酮监测
睾酮监测应被视为 ADT 男性的标准临床实践。许多接受药物去势的男性将达到去势睾酮水平（< 20 ng/dL），大多数男性睾酮水平 < 50 ng/dL。然而，大约 13-38% 的患者未能达到这些水平，多达 24% 的男性在长期治疗期间可能会出现暂时的睾酮激增（睾酮 > 50 ng/dL）[ 1200 ]，称为“急性慢性效果”或“突破性反应”[ 1209 ]。发现< 20 ng/dL 阈值的突破率更为常见（41.3%），并且提示与更差的临床结果相关[ 1209 ]。
测量的时间没有明确定义。建议进行 3 到 6 个月的睾酮水平评估，以确保实现去势（尤其是在药物去势期间）并保持去势。如果未达到去势睾酮水平，应考虑换用另一种激动剂或拮抗剂或睾丸切除术。在确认 PSA 升高和/或临床进展的患者中，必须在所有情况下评估血清睾酮以确认去势抵抗状态。理想情况下，次优去势睾酮水平应通过质谱或免疫测定来确认 [ 1210 , 1211 ]。
7.2.3.2肝功能监测
肝功能测试将检测治疗毒性（尤其适用于 NSAA），但很少表明疾病进展。考虑到潜在的肝毒性，联合 ADT 的男性应每年至少检查两次转氨酶水平，但需要更频繁地检查某些药物（如醋酸阿比特龙）。碱性磷酸酶可能会继发于骨转移和雄激素诱导的骨质疏松症，因此确定骨特异性同工酶可能会有所帮助，因为这些酶均不受 ADT 的直接影响 [ 1212 ]。
7.2.3.3血清肌酐和血红蛋白
估计肾小球滤过率监测是良好的临床实践，因为增加可能与输尿管梗阻或膀胱潴留有关。Hb 下降是 ADT 的已知副作用。ADT 3 个月后的显着下降与较短的无进展率和 OS 率独立相关，并且可能解释显着疲劳，尽管应考虑其他原因 [ 1213 ]。贫血通常是多因素的，应排除其他可能的病因。
7.2.3.4监测代谢并发症
雄激素抑制最严重的并发症是代谢综合征、心血管疾病、心理健康问题和骨吸收（见第 8.2.4.5 节）。
除了检查血脂水平外，所有患者都应通过检查空腹血糖和 HbA1c（基线和常规）来筛查糖尿病。葡萄糖耐量受损和/或糖尿病的男性应转诊进行内分泌咨询。在开始 ADT 之前，应考虑对有心血管疾病病史的男性和 65 岁以上的男性进行心脏病学会诊。接受 ADT 的男性患心血管问题和高血压的风险增加，需要定期检查 [ 1214 ]。
7.2.3.5监测骨骼问题
雄激素剥夺疗法会增加骨质疏松症的风险。与不到一年相比，使用 ADT 超过一年显示出更高的骨质疏松症风险（HR：分别为 1.77 和 1.38）[ 1215 ]。几个评分（例如，骨折风险评估工具 [FRAX 评分]、骨质疏松症自我评估工具 [OST]、骨质疏松症风险评估工具 [ORAI]、骨质疏松症风险指数 [OSIRIS]、骨质疏松症风险评估 [SCORE]）可以帮助识别男性有骨质疏松并发症的风险，但需要在 ADT 环境中验证这些评分（参见第 8.3.2.2 节）[ 1216-1218 ]。
应使用 DEXA 扫描对骨质疏松症进行常规骨监测 [ 1219-1221 ]。骨质疏松症的存在应促使使用骨保护剂。第 8.3.2.2 节提到了开始使用骨保护剂的标准。如果未给予骨保护剂，应定期进行 DEXA 扫描，至少每 2 年一次 [ 1222 ]
一项总结骨折发生率的综述显示，根据患者的年龄、持续时间和 ADT 类型，使用 ADT 时骨折风险几乎翻倍疾病 [ 1223 ]。在骨质疏松性骨折的情况下，必须使用骨保护剂。患者接受 ADT 时应定期监测维生素 D 和钙水平，必要时应补充患者。（见第 6.5.15 节）。
7.2.3.6监测生活方式和认知
生活方式（例如，饮食、锻炼、吸烟状况等）会影响生活质量和潜在的结果 [ 1212 , 1213 ]。在随访期间，应告知男性运动的有益效果，以避免 ADT 相关毒性 [ 1224 ]。雄激素剥夺疗法可能会影响心理和认知健康，接受 ADT 的男性报告抑郁症的可能性是其三倍 [ 1225 ]。因此，对心理健康的关注应该是后续计划的一个组成部分。
7.2.4.男性 ADT 无转移的随访方法
7.2.4.1前列腺特异性抗原监测
前列腺特异性抗原是跟踪雄激素敏感性非转移性前列腺癌病程的关键标志物。当 PSA 升高 > 2 ng/mL 或出现提示转移的症状时，应考虑影像学检查。
7.2.4.2成像
一般来说，PSA 水平稳定的无症状患者不需要进一步成像，但当 PSA 水平可能无法反映肿瘤进展时，需要注意具有侵袭性变异的患者 [ 1226 ]。新的骨痛至少需要有针对性的成像和可能的骨扫描。当 PSA 进展表明 CRPC 状态并考虑调整治疗时，建议通过骨和 CT 扫描进行成像以进行再分期。转移灶的检测很大程度上依赖于成像（见第 6.3.4 节）。
7.2.5ADT 下男性转移性激素敏感性 PCa 的随访方法
在转移性患者中，最重要的是咨询脊髓受压的早期迹象、尿路并发症（输尿管梗阻、膀胱出口梗阻）或骨折风险增加的骨病变。M1 患者的随访间隔应以患者的主诉为指导，并且可以有所不同。由于大多数男性将接受另一种抗癌疗法与 ADT 相结合，例如 ARTA、化学疗法或局部放射疗法，因此随访频率也应取决于治疗方式。
7.2.5.1PSA监测
在单独使用 ADT 的男性中，PSA 下降至 < 4 ng/mL 表明反应可能延长，如果患者无症状或临床改善，可每 3 至 6 个月安排一次随访。根据症状和风险评估，可能需要更频繁的就诊。治疗反应可以根据血清 PSA 水平的变化 [ 1049 , 1050 ] 以及骨扫描和 CT 扫描来评估，尽管对于这些检查的执行频率没有达成共识 [ 1176]。PSA 水平升高通常比临床症状出现早几个月。PSA 升高应促使评估睾酮水平，这是定义 CRPC 状态以及使用成像重新分期所必需的。然而，现在人们认识到，在 ADT 期间稳定的 PSA 不足以表征非进展情况 [ 1227 ]。
7.2.5.2影像学作为转移性 PCa 反应的标志物
软组织转移的治疗反应可以通过形态学成像方法使用实体瘤反应评估标准 (RECIST) 标准进行评估。然而，这些标准不能用于难以评估反应的骨骼 [ 1228 , 1229 ]。
当骨扫描用于跟踪骨转移时，可以通过骨扫描指数 [ 1230 ] 等自动化方法获得骨扫描中示踪剂摄取的定量估计]。尽管如此，骨扫描受到所谓的“耀斑”现象的限制，这种现象定义为在第一次随访扫描中治疗诱导的新图像的发展，经过较长时间的观察，实际上代表了良好的反应。在治疗开始后 8 至 12 周内观察到发作，并可能导致疾病进展的假阳性诊断。计算机断层扫描不能用于监测硬化性骨病变，因为骨硬化可以在有效治疗下发生并反映骨愈合。磁共振成像可以直接评估骨髓，并根据形态学标准或表观扩散系数的变化显示进展。报告标准化可用 [ 1231]。一些研究评估了 PET/CT 评估反应的能力。在获得进一步数据之前，不应在试验之外使用 MRI 和 PET/CT 对转移性患者进行治疗监测 [ 1232 ]。
接受 ADT 的转移性 PCa 男性也应该在没有 PSA 升高的情况下进行常规影像学检查，因为在 ECOG3805 CHAARTED 试验中，接受 ADT 的男性中有 25% 的影像学进展没有 PSA 升高 [ 1227 ]。
7.2.6激素治疗期间的随访指南
建议
强度等级
随访策略必须根据疾病阶段、先前症状、预后因素和给予的治疗而个体化。
强的
在 M0 期疾病患者中，至少每 6 个月安排一次随访。作为最低要求，包括疾病特异性病史、血清前列腺特异性抗原 (PSA) 测定以及诊断检查中的肝肾功能。
强的
在 M1 患者中，至少每 3 至 6 个月安排一次随访。
强的
在接受长期雄激素剥夺治疗 (ADT) 的患者中，测量初始骨矿物质密度以评估骨折风险。
强的
在对接受 ADT 的患者进行随访期间，检查 PSA 和睾酮水平，并监测患者与代谢综合征相关的症状，这是 ADT 的副作用。
强的
作为最低要求，包括特定疾病的病史、血红蛋白、血清肌酐、碱性磷酸酶、血脂谱和 HbA1c 水平测量。
强的
向患者（尤其是 M1b 状态）咨询提示脊髓受压的临床症状。
强的
当怀疑疾病进展时，需要重新分期并且随后的随访适应/个体化。
强的
在 M1 患者中，即使没有 PSA 进展，也会进行常规成像（CT 和骨扫描）。
虚弱的
在疑似进展的患者中，评估睾酮水平。根据定义，去势抵抗性 PCa 需要睾酮水平 < 50 ng/dL (< 1.7 nM/L)。
强的
(内部学习资料）
(内部学习资料）
