输尿管镜治疗上尿路梗阻

     输尿管镜是输尿管肾盂交界处 （UPJ） 梗阻或输尿管狭窄等上尿路梗阻患者的多种潜在治疗选择之一。在考虑治疗上尿路梗阻时，必须仔细选择患者，以优化持久的输尿管通畅率，并最大限度地降低发病率。

    当面临上尿路梗阻时，最终治疗目标应是尽可能为患者获得持久、无管、有效的引流，同时尽可能降低手术并发症发生率。治疗必须根据个体情况进行调整，因为上尿路梗阻有许多病因和各种干预选择。上尿路梗阻的两种常见形式包括输尿管肾盂交界处 （UPJ） 梗阻和输尿管狭窄，两者可以是先天性或获得性的。上尿路梗阻的广泛治疗类别包括正式的手术重建，可以开放或腹腔镜进行，有或没有机器人辅助，以及梗阻的内切开。鉴于肾盂成形术的有效输尿管通畅率较高，腹腔镜检查的微创优势，以及机器人的广泛传播，输尿管内切开术的应用率已显着下降。尽管如此，在特定病例中仍需进行内切开术和输尿管切开术。

输尿管盆腔连接处 （UPJ） 梗阻

病因学

       UPJ梗阻可以是先天性的或获得性的。先天性UPJ梗阻通常在儿科人群中表现为产前超声筛查，表现为肾盂积水或产后症状，如胁腹或腹痛、肾绞痛、发热或这些症状的组合。先天性 UPJ 梗阻患者在成年早期或晚期出现症状并不罕见。先天性UPJ梗阻通常分为三大类之一，它们不一定相互排斥。这些是内在阻塞，来自下极交叉血管的外在阻塞。

     UPJ梗阻的确切病因仍不完全清楚，因为多年来的多项胚胎学和组织病理学研究已经证明了相互矛盾的发现.内在梗阻病例显示，在没有任何因素导致外在压迫的情况下，UPJ 处的局灶性腔内狭窄（图 7.1）。血管压迫通常位于 UPJ 之前，已在近 20% 的 UPJ 患者中被发现。虽然似乎取决于患者年龄，但据报道，阻塞性UPJ中存在交叉血管的情况为50%（图7.2）。然而，随着时间的推移，多个组已经表明交叉血管的存在与内皮切开术后的持久通畅呈负相关。此外，在输尿管镜内切开术期间，这些交叉血管可能被侵犯，并且是严重出血的来源。高插入形态不太常见，但在逆行肾盂图上有独特的外观（图7.3）。

图 7.1逆行肾盂造影显示左尿道盆交界处 （UPJ） 局灶性狭窄。病情检查期间的额外影像学检查显示无外源性梗阻的证据

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图 7.2(a） 继发于前交叉血管的右侧输尿管盆连接处梗阻患者的逆行肾盂造影。箭头标记了多余的前肾盂的顶端，"覆盖"了前交叉血管。（b） 腹腔镜肾盂成形术期间的同一患者。星形标记右输尿管，箭头标记多余的肾盂，它覆盖在交叉血管上，在此视图中未见。（c） 右肾盂颅骨和侧向缩回（白色箭头），暴露前交叉血管（黑色箭头）和输尿管（黑色星形）

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图 7.3在左侧逆行肾盂图上可见高插入形态。箭头显示左输尿管盆连接处的起源不在最依赖的位置，以允许最大化引流

继发性 UPJ 梗阻为获得性。这些可能源于频繁的结石通道和/或治疗，但最常见的原因是以前不成功的UPJ梗阻的初级治疗。用于治疗UPJ梗阻的主要手术的失败的定义历来并不统一，这使得不同研究的结果难以客观判断。然而，成功通常通过影像学检查来确定上尿路通畅和症状改善，尽管使用标准化问卷并不常见。确定成功的第三个相当实用的标准是缺乏进一步的干预，报告不一致。

内切开术

     目前UPJ梗阻和输尿管狭窄的内镜治疗的基础由David M. Davis提供。在他对 20 世纪 40 年代插管输尿管切开术的描述中，他在犬类模型中证明，UPJ 的支架切口在 1 周内上皮化，并且完全平滑肌再生在 6 周内平滑肌完全再生。正是这种通过输尿管在支架上的次要意图愈合，使内窥镜切口成为一种有效的治疗选择。

     第一次内皮切开术于1983年通过经皮顺行方法进行，使用UPJ的冷刀切口。这种技术作为开放性肾盂成形术的侵入性较小的替代方案具有吸引力，并且由Arthur Smith及其同事进一步推进，在一系列顺行性内皮切开术中，他们在1997年报告了85%的成功率，至少随访6个月。Bagley等人描述了一种顺行和逆行相结合的方法，以恢复通畅以消除UPJ障碍物。1986年，Inglis和Tolley描述了一种纯粹的逆行输尿管镜内膜切开术方法，使用热钩和半刚性输尿管镜检查。从那时起，逆行输尿管镜内窥镜手术已经发展到包括常规使用输尿管软镜检查，因此切口可以在直接视力下进行。切口可以用冷刀或使用钩子电烙制成，但钬（Ho）激光器因其在碎石术中的多功能性和广泛可用性而变得更加流行。

     1993年，Schuessler等人描述了第一例腹腔镜肢解肾盂成形术的病例系列，导致5名患者的梗阻消退，平均随访时间为12个月。与开式肾盂成形术相比，该技术不仅因其微创性而迅速普及，而且还因其多功能性而迅速流行起来。纯粹的腹腔镜肾盂成形术可以根据UPJ周围的特定病理进行定制。Anderson-Hynes肾盂成形术可用于交叉血管病因。在没有交叉血管的情况下，可以对短狭窄段进行Heineke-Mikulicz型修复，并且Foley V-Y塑性修复可以应用于高插入型形态。随着时间和经验的积累，在治疗原发性UPJ梗阻方面，腹腔镜肾盂成形术的持久通畅率优于眼内切开术（表7.1）。Yanke等人报道，在随访7年时，腹腔镜肾盂成形术的通畅率为76%，而接受逆行输尿管镜下切开术的患者的通畅率为50%。Dimarco 等人在 10 年时显示开放性肾盂成形术的通畅率为 75%，而顺行性内皮切开术的通畅率为 41%。机器人辅助的改进和广泛可用性减少了腹腔镜肾盂成形术的学习曲线，因此，视内切开术在UPJ梗阻的治疗中承担了次要作用。

表7.1 肾盂成形术术与内皮切开术的术后通畅率

	数	随访月中位数（范围）	1 年通畅	3 年通畅	7 年通畅
TJU系列 [1]	–	–	–	–	–
逆行内切开术	128	20 (1–165)	82%	62%	50%
腹腔镜肾盂成形术	116	20 (1–87)	93%	86%	76%
Mayo series [2]	–	–	1 年通畅	5 年通畅	10 年通畅
顺行内切开术	182	37 (1–1674)	63%	55%	41%
肾盂成形术	174	47 (1–240)	85%	80%	75%

患者选择

       腹腔镜肾盂成形术有或没有机器人辅助应始终被视为UPJ梗阻患者的黄金标准治疗，因为它具有微创性，长期成功率高，用途广泛。对于相对年轻的患者和术前检测到交叉血管的患者，它显然是首选。如果存在结石，在大多数情况下，也可以使用这种方法将其切除。如果存在明显的肾功能恶化，正常的对侧肾脏，则最好对患者进行简单的肾切除术。

        然而，内切开术在不是肾盂成形术的理想候选者的患者中仍然有作用。这包括有严重躯体合并症或既往腹部或腹膜后手术的患者，其中腹腔镜或开放性肾盂成形术的风险过高。此外，外科医生必须评估患者和UPJ的预期治疗方法。如果选择肾盂成形术，集合系统扩张或肾旋转不良程度极小的患者可能会带来重大的技术挑战。在这种情况下，内切开术可以提供理想的替代方案（图7.4）。一旦肾盂成形术被推迟到支持内切开术，必须考虑其他因素，这将影响治疗成功。欧洲泌尿外科协会 （EAU） 指南主要基于单机构回顾性研究，理想的切开术候选者具有短（< 2 cm 长）狭窄节段，无任何外源性梗阻成分。根据其他已发表的系列文章，如果存在大量肾盂积水或肾功能小于 20%，则内切开术的成功率会降低。

图 7.4 显示了输尿管镜下髓外切开术的理想候选药物的特征。（a） 逆行肾盂造影显示短的狭窄段（黑色箭头），伴有轻度至中度肾盂积水。（b） 同一患者的冠状动脉 CT 扫描视图和 （c） 轴向视图显示肾盂积水轻微。微小扩张系统、肥胖的身体习惯和脊柱弯曲使该患者成为肾盂成形术的技术挑战

手术计划

     应注意 UPJ 是否存在交叉血管，因为如果切开术，可能导致术中出现显著出血，并且内切开术期间的输血率可能在 1% 至 16% 之间。计算机断层扫描 （CT） 可用于术前病情检查，以排除存在大小显著的交叉血管。术中腔内超声 （ELUS） 已被证明对检测交叉血管比多组螺旋 CT 血管造影更敏感 。建议在切开术期间，在相对于 UPJ 的侧位处进行经验性切口，因为根据尸体研究，该区域被认为相对缺乏重要的血管结构。然而，使用 ELUS 的经验表明，在 UPJ 梗阻患者和 UPJ 周围解剖结构正常的患者中，主要前交叉血管或后交叉血管的侧向成分分别为 18.8% 和 28%。因此，我们建议在逆行输尿管镜切开术期间使用术中 ELUS（如果可行）。应该承认，成本可能是一个限制因素，因为ELUS单位的资本获取成本约为75，000.00美元。

手术技术

      膀胱镜检查与逆行肾盂造影（RGP）是该手术的第一步，用于确定阻塞段的确切位置和长度以及肾盂积水的程度。在这些情况下，强烈建议逆行放置安全导线。然后进行输尿管软镜检查，以目视检查整个上尿路是否有任何其他病理，如肿瘤或结石。逆行肾盂图可以通过输尿管镜注射造影剂来重复，以进一步研究感兴趣的区域。接下来，执行 ELUS。ELUS探头基于导管，在荧光透视下放置在导丝上（图7.5）。这些探头提供圆头或侧鞍配置，尺寸范围为5.0至8.5F直径。这些探头的频率范围为12.5至20 MHz，其分辨率可达输尿管腔中心的1.5-2.0厘米距离，允许充分观察输尿管附近的任何病理[25].ELUS应在RGP后立即进行，荧光透视C型臂处于锁定位置。最初，将 ELUS 探针放置在导线上，一直到肾盂。接下来，为了正确设置方向，必须注意并保持安全线相对于ELUS探头的位置，通常在3点或9点钟位置。在 ELUS 上可以理解安全线，因为它提供了阴影（图 7.6）。然后，ELUS探头在UPJ上缓慢抽出，同时保持与安全线的方向，并使用荧光透视提供的骨标志物与原始RGP上的障碍物位置相关联。应尊重后侧位置，但在进行激光切口之前，排除任何交叉血管的存在非常重要。一旦在切口的位置方面做出了决定，然后更换输尿管软镜，并再次检查输尿管盆连接处。然后通过输尿管镜放置激光光纤，并用钬激光在1.2 J和15 Hz的设置下切口，在阻塞区域上优先移动到下部。可能需要多次通过，并且应取下切口，直到看到输尿管周围脂肪组织（图7.7和7.8）。一旦达到这一点，放置一个6或7毫米的球囊扩张器并充气，以进一步扩张该区域。然后将支架放置至少6周。患者通常可在同一天出院。

图 7.5 腔内超声（ELUS）是一种便携式装置（a），由波士顿科学公司和奥林巴斯公司制造。图中探头（b）为圆头设计，尺寸为8.5法国，距离输尿管腔中心2.0 cm的分辨率

图 7.6 右输尿管视图，如腔内超声所示。黑色长箭头标记输尿管壁。黑色短箭头表示与输尿管平行的血管。白色的星星标记了导丝产生的阴影

图 7.7 (a） 输尿管镜下右输尿管盆腔交界处缺血性狭窄（UPJ）视图。（b） 后侧位置激光切口后的右 UPJ。请注意，切口已向下取至输尿管周围脂肪（白色箭头）

图 7.8 示意图显示了逆行输尿管镜内窥镜下隆重症梗阻的方法。柔性输尿管镜在直视下推进到UPJ上方。切口从上位向下移动到下位，直到到达输尿管周围脂肪组织。值得注意的是，可能需要多次通过才能实现这一结果。重要的是将切口放在完全相同的位置，始终从上位移动到下位。（获得"© M. Grasso， D. H. Bagley / KARL STORZ SE & Co. KG， Germany"的许可）

结果

      多个已发表的单中心经验为输尿管镜切开术提供了结果数据，在患者群体、切口方法、成功定义和随访时间长度方面存在很大的异质性。最近一项关于逆行输尿管镜切开术的文献的系统评价发现，原发性UPJ梗阻的成功率为79%，继发性UPJ梗阻为71%，平均随访时间为29个月。一般来说，当报告时，与交叉血管相比，固有梗阻病例的成功率更高，如果手术失败，通常会在2年或更早的时间内发生。就继发性UPJ梗阻而言，由少量患者组成的多个回顾性系列报告显示通畅率在70%-83%之间，随访时间在15-47个月之间。有趣的是，在一项非随机回顾性研究中，Vannahme等人发现，与接受切开术治疗的患者相比，接受挽救性腹腔镜肾盂成形术治疗的继发性UPJ梗阻患者的通畅率更高，分别为87.5%和44%。这与用于治疗原始UPJ梗阻的主要程序无关。重要的是，他们指出，一些最初原发性肾盂成形术失败的患者在挽救性肾盂成形术期间仍然发现存在前交叉血管。这凸显了对肾盂成形术后继发性 UPJ 梗阻转诊患者进行大量术前检查的必要性，以及常规进行交叉血管复位的重要性。

输尿管狭窄

病因学

     与UPJ梗阻类似，输尿管狭窄可能是先天性的，但获得性狭窄更常见。获得性输尿管狭窄进一步分为恶性或良性病因。上尿路上皮癌 （UTUC） 是输尿管的原发性恶性肿瘤，泌尿科医生并不罕见。大多数情况下，输尿管起源的 UTUC 会表现为明显的腔内成分，例如肿瘤，但很少表现为紧绷、硬结、腔内狭窄，可能导致肾盂积水。当不存在输尿管狭窄形成的其他明显病因时，老年患者应高度怀疑 UTUC，尤其是当存在烟草使用史或膀胱尿路上皮癌个人病史时。即使初始活检未发现，也应对这些狭窄进行彻底活检并密切跟踪。继发性恶性肿瘤，可由直接转移受累或直接或邻近淋巴结肿大引起的外源性压迫引起输尿管梗阻。恶性输尿管狭窄疾病应通过手术切除（如有指征）或保守使用支架或经皮引流进行治疗，这取决于病例的个体方面，包括癌症预后、肾功能和合并症。

       良性输尿管狭窄有许多病因，但也可以进一步分类为缺血性或非缺血性。缺血性狭窄通常发生在盆腔放疗后，用于恶性肿瘤或需要在输尿管附近进行夹层的手术;这两种情况都会对输尿管附近的血液供应产生负面影响。输尿管狭窄的其他特征，会影响治疗选择，包括狭窄的长度和沿输尿管的位置。骶髂关节（SI）是一种众所周知且方便的解剖标志，在透视检查中很容易注意到，以定义输尿管的各个部分。按照惯例，SI关节上方的区域定义近端输尿管，而SI关节下方的输尿管被指定为远端。输尿管位于SI关节，是输尿管中部。

患者选择

    如上所述，恶性输尿管狭窄不太适合尿路内切开术。在 UTUC 中，如果目标是治愈意图，并且存在恶性狭窄，则需要考虑节段性输尿管切除术或根治性肾输尿管切除术，并且可以使用开放、腹腔镜或机器人方法进行。引起输尿管狭窄或梗阻的继发性恶性肿瘤可能受益于相同的方法，或者根据具体情况，留置支架或经皮引流可能受益于引流。

     根据多篇当代评论的尿路切开术系列，最佳手术候选者是那些在远端或近端输尿管中具有良性，非缺血性，短（<2cm）节段且肾功能相对强劲（>20%）的手术候选者。对于肾功能减弱的患者，可以尝试进行尿道内切开术，以代替主要的重建手术，但最终，肾切除术可能是最佳选择，尤其是在持续感染或梗阻疼痛的情况下。对于良性输尿管狭窄长度超过 2 cm 且肾功能分裂强烈的患者，应考虑正式重建，其方法取决于梗阻的位置。开放或腹腔镜 和机器人方法 在需要正式重建时，提供出色的多功能性。最近应用颊黏膜移植物可以对长达5cm的近端和输尿管中部狭窄进行微创治疗。然而，尿道切开术的吸引力，在于其微创方法和低发病率，特别是在腹部手术具有高风险的患者中应用。

手术技术

      膀胱镜检查联合逆行肾盂造影术通过X荧光透视进行，以确定狭窄特征（长度和位置），以及梗阻程度和输尿管扩张/曲折性。然后根据需要使用PTFE或亲水尖端导线获得逆行通道。然后根据需要使用软镜或半刚性输尿管镜检查输尿管。如果需要进一步阐明狭窄特征，可以直接通过输尿管镜进行重复逆行肾盂造影。然后，输尿管镜推进到狭窄之外，直到遇到正常的输尿管腔。这可能需要一根坚硬的导线穿过输尿管镜的通道，或者用输尿管扩张器。有时，球囊扩张是必要的，以促进输尿管镜的前进。一旦检查了整个狭窄的长度，就可以进行内窥镜切口。该步骤的选择包括冷刀或电烙切口，尽管钬（Ho）激光是大多数机构首选的当代方式。Ho激光切口设置为1.2 J和15 Hz。为了避免侵犯相邻的血管，建议切口的方向将取决于沿着输尿管长度的狭窄位置。对于近端输尿管狭窄，切口是横向的，而对于远端输尿管狭窄，切口将相对内侧进行。对于位于髂动脉上方的切口，切口应位于前方。切口应足够深，以看到输尿管周围脂肪组织。然后，应使用 6 或 7 mm 球囊在切开区域进行扩张。应放置一个相对较大直径的支架或两个平行的支架，至少放置6周。

结果

    据报道，在选择良好的患者中，尿路切开术的成功率为 60% 至 86%，随访时间在 12 至 60 个月之间。在长度相对较短的非缺血性狭窄中，通畅率较高。显著的并发症相对罕见。应仔细随访患者，以发现复发性梗阻的临床或影像学证据。

结论

      虽然目前上尿路梗阻的适用于输尿管镜指征较少，但逆行输尿管镜下切开术和尿路内切开术仍然是经过充分研究、安全有效的治疗选择。对于不是腹腔镜或开放式重建手术的理想候选人的患者尤其如此。由于长期有效率，在正式重建中较好，因此这些程序应被视为黄金标准，特别是因为其中大多数可以在有或没有机器人辅助的情况下通过腹腔镜进行。