体外冲击波碎石术 (SWL) 代表了肾结石和输尿管结石的一种普遍治疗方式。该技术综合了冲击波产生、耦合系统、聚焦系统和监控成像。在过去的三年中，不仅机器设计和设置不断改进，而且对可以预测结果的因素有了更好的理解。因此，在精心挑选的患者上适当应用 ESWL 将充分发挥其在现代泌尿外科实践中的优势。
体外冲击波碎石术 (SWL) 代表了肾结石和输尿管结石的一种普遍治疗方式。该技术综合了冲击波产生、传输耦合系统、聚焦系统和监控成像。在过去的三年中，不仅机器设计和设置不断改进，而且对可以预测结果的因素有了更好的理解。因此，在精心挑选的患者上适当应用 ESWL 将充分发挥其在现代泌尿外科实践中的优势。
为了获得满意的结果，第一步是选择最适合 SWL 的候选人。在这方面，有结石因素、解剖因素和患者因素需要考虑。
Lingeman 等人的荟萃分析。表明 SWL 的无石率 (SFR) 与治疗的结石负荷成反比。而对于小于 2 厘米的结石，建议使用 ESWL，大于 2 厘米的结石与较低的成功率相关。发现低平均结石密度（平均 Hounsfield 单位 <1000）可预测更好的 SWL 的 SFR。已知透钙石、一水草酸钙和胱氨酸结石对 SWL 具有抵抗性。
此外，Sahinkanat 等人报道，与上极和中极结石（80-90%）相比，下极结石（60%）的 SFR 较低。在用 ESWL 治疗下极结石之前，需要考虑几个解剖学因素。不利因素包括漏斗肾盂角陡峭、漏斗部狭窄、漏斗部长度过长。根据欧洲泌尿外科协会 2020 年的报告，具有上述不利因素的 1-2 厘米的下极结石应主要通过逆行肾内手术 (RIRS) 或经皮肾镜取石术 (PCNL) 进行治疗。
除了 X 射线和超声，现代尿路结石病的诊断在很大程度上依赖于非对比计算机断层扫描 (NCCT)。除了超过 90% 的高灵敏度和特异性外，研究人员还表明，几个 NCCT 参数可以预测 ESWL 的成功。帕里克等人是第一个报告皮肤到结石距离（SSD）大于 10 cm 与下极结石 SWL 失败相关的人。Ng 等人的一项研究对 94 例输尿管近端结石患者，对于具有这三个因素的结石（结石密度 < 593 Hounsfield 单位、结石体积 <0.2 cc 和 SSD <9.2 cm），在一段治疗后 3 个月时，SWL 成功率几乎为 100%。特兰等人还描述了三个相似的有利因素，归类为“三 D 评分”（结石体积 <150 μl，结石密度 <600 Hounsfield 单位，SSD <12 cm）。结果发现，有利因素越多，SWL成功率越高（0分21.4%，1分41.3%，2分78.7%，3分96.1%）。
关于影响 SWL 的患者因素，从业者需要评估他们的年龄和身体习惯。吴等人表明 60 岁以上是肾结石 SWL 的不利预测因子，而不是输尿管结石的不利预测因子。此外，在 SWL 后 3 个月，较厚的肾皮质（较大的皮质厚度）与较好的 SFR 相关。一种可能的机制是皮质厚度较薄的肾脏随着衰老和肾脏损伤而发生硬化变化，从而增加声阻抗并阻碍冲击波的传播。在一项针对小于 2.5 cm 的肾结石的研究中，据报道，高体重指数（超过 30 kg/m 2 ）对 SWL 的成功率有负面预测 。由于大多数碎石机的焦距约为 15 cm，过大的机身厚度会影响目标石在焦区 (F2) 中的定位。
在对患者进行 SWL 之前，需要排除以下禁忌症。这些包括怀孕、不受控制的尿路感染、出血素质、邻近的动脉瘤、严重的骨骼畸形、严重的肥胖和远端解剖阻塞。
在准备 SWL 时，从业者应查看在 SWL 会议附近拍摄的 X 光片和 CT 片（如果有）。这确认了目标石的可见性。
应进行尿液分析和血液检查以排除活动性泌尿系统感染和出血倾向，如血小板减少症或凝血障碍所反映的。应向患者清楚地解释适应症、风险和替代选择。在获得知情同意并排除禁忌症后，SWL 可以继续进行。
对于 SWL 前尿液无菌的患者，不推荐常规使用抗生素预防 。对于有尿路感染症状或尿培养阳性的患者，应在 SWL 前给予完整疗程的抗生素。
一般来说，接受 SWL 的患者需要监测他们的血压、脉搏和氧饱和度。当涉及使用阿片类药物镇静的患者以检测任何呼吸抑制时，呼吸监测变得更加相关。植入式心脏复律除颤器的存在需要在 SWL 之前调整模式。根据对 50 名患者 SWL 期间心律失常的前瞻性研究，建议对有潜在心脏病或心律失常的患者进行心脏监测。
没有关于 SWL 镇痛的通用指南。已经描述了从口服镇痛剂到静脉镇静剂甚至脊髓和全身麻醉的广泛范围。一项荟萃分析 比较了简单镇痛剂、非甾体抗炎药 (NSAID) 和阿片类药物在 SWL 患者中的疗效和耐受性。三类药物在充分控制疼痛或副作用方面没有显着差异。索伦森等人比较了 295 名接受 SWL 治疗的孤立性肾结石或输尿管近端结石小于 2 cm 的患者的静脉镇静与全身麻醉。结果发现，3个月后全身麻醉组的SFR明显更好（87% vs. 55%）。因此，增加镇静深度似乎可以通过最大限度地减少患者的活动来提高结石清除的功效，但代价是更高的成本和镇静风险。临床医生在选择最佳镇痛方式时必须在疗效和安全性之间取得平衡。
Ramping是指以较低的功率设置启动 SWL，然后逐步增加功率。康纳斯等人表明在猪模型中，渐增可能实现肾血管收缩并预防肾损伤。许多临床研究评估了Ramping对结石碎裂和肾损伤的影响。吴等人将 300 名接受 SWL 治疗肾结石的患者随机分为Ramping组（前 1000 次低能量电击，然后是两轮 1000 次高能量电击）或固定电压组（全部 3000 次高能量电击）。 使用 Modulith® SLX-F2。结果发现，尽管治疗成功率相似，但Ramping组在显着降低 1 级和 2 级肾周血肿的发生率方面优于另一组（23.8% 对 43.8%）。
没有强有力的证据表明Ramping可以提高无石率。虽然在 50 名患者的随机试验中报告了显着更好的 SFR（96% 对 72%），最近的随机对照试验 [19,21] 在将斜坡与固定电压 SWL 进行比较时，报告了类似的 SFR。
一项荟萃分析比较了低频（每分钟 60 到 70 波）、中频（每分钟 80 到 90 波）和高频 SWL（每分钟 100 到 120 波）的治疗结果。低频和中频 SWL 的成功率高于高频 SWL（优势比分别为 2.2 和 2.5）。此外，通过秩概率检验还发现低频 SWL 的并发症发生率最低。
因此，将冲击波频率从 120 波/分钟降低到 60-90 波/分钟可改善结石碎裂并减少组织损伤。
发生器头和患者皮肤之间适当的声学耦合对于最大限度地向结石输送能量至关重要。耦合凝胶中的缺陷（气穴）会阻塞几乎 99% 的冲击波能量 [23]。皮什哈尔尼科夫等人发现不良耦合会导致气穴覆盖多达 19% 的治疗区域（接触区域），从而将冲击波能量降低 20% 。最重要的是，在 SWL 期间患者重新定位会增加耦合凝胶中的气泡，这将进一步降低 57% 的能量。耆那教等人表明 SWL 的功效与偶联凝胶内的气泡量有关，从偶联剂中消除气泡显着提高了成功率 。
正确使用耦合介质对于减少这种干扰很重要。超声凝胶是目前实践中最普遍的碎石偶联剂。大量的凝胶，在应用过程中消除气泡，避免耦合-去耦合和静止的患者将有助于确保良好的耦合。
无论是通过透视还是超声引导，正确的结石定位对于 SWL 的成功都是必不可少的。一般来说，这些技术依赖于操作者，更有经验的泌尿科医生往往会给出更好的结果。更频繁地使用X荧光透视可一项随机对照试验 [ 表明，就治疗成功率而言，超声检查并不劣于透视检查。超声波具有持续实时监测、定位可透光结石以及避免辐射危害的额外好处。在整个 SWL 中，要定期检查结石定位，以最大限度地提高其效率。
荟萃分析显示 SWL 后使用 α 受体阻滞剂可改善结石清除和减轻疼痛。
对于 SWL，不推荐常规使用输尿管支架。两项荟萃分析 报道称，支架置入可能会降低 steinstrasse 率，尽管它对 SFR 没有影响并且会导致更多的下尿路症状。可考虑将其用于孤立功能肾和大肾结石（>20 毫米）。
佩斯等人在 SWL 后提倡“敲击利尿倒置”（PDI），旨在将 SFR 从 3% 提高到 40% 。在一项包含 108 名患者的随机对照试验中，4 个疗程的 PDI 加 SWL 在 3 个月时将 SFR 从 35.4% 提高到 62.5% ( p = 0.006)。
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