有特殊疾病的患者
最近，尿石症手术治疗方式的发展似乎已经变得更安全、更有效。例如，在这十年中，输尿管镜检查 (URS) 目前已成为除鹿角结石外的大多数肾结石大小和位置的结石最有益的治疗选择，泌尿科医生应该考虑这种新的治疗方法。我们已经发表了许多文献来证实URS治疗肾结石的有效性和安全性。然而，患者的情况并不总是相同的，有时他们处于特殊情况，例如正在接受抗凝治疗、慢性泌尿系统感染或老年患者，这些情况给泌尿科医生带来了挑战。本章旨在从临床角度总结特殊情况患者的尿石症治疗知识。在本章中，我们从接受抗凝治疗的患者的情况开始，然后我们将讨论尿路感染以及如何通过抗生素预防来预防尿路感染。 抗凝治疗和抗血小板治疗
心血管疾病的人数不断增加，接受抗凝剂或抗血小板治疗的发生率也在增加。其中许多患者是高危患者，正在接受口服华法林抗凝治疗慢性心房颤动、机械心脏瓣膜或既往有静脉血栓栓塞病史的患者，或患有包括脑血管闭塞性疾病在内的动脉缺血性疾病患者的口服抗血小板药物、冠状动脉疾病和闭塞性外周动脉疾病 [ 1 ]。总体而言，先前的研究表明停用华法林的安全性和有效性，并通过静脉内（IV）肝素或低分子肝素对可能接受侵入性治疗的患者进行“桥接”治疗。1 ]。 今天，许多泌尿科医生不得不面对更多的患者，这些患者有一些通过口服抗凝剂或抗血小板治疗药物治疗的血管相关合并症。接受抗凝剂或抗血小板治疗的患者的围手术期管理有时会引起争议，因为管理需要小心保持出血风险增加和血栓栓塞事件之间的平衡 [ 2 , 3 , 4 , 5 , 6 , 7 ]。2014 年，AUA（美国泌尿外科协会）和 ICUD（国际泌尿外科疾病咨询）在系统文献回顾的基础上构建了基于共识的定性建议 [ 6]。根据 AUA 的建议，在冲击波碎石术 (SWL) 之前应停用和/或逆转抗凝剂或抗血小板治疗剂。应根据血栓并发症和出血的风险来决定停止和恢复口服抗凝剂或抗血小板治疗的时机。此外，关于输尿管镜检查 (URS)，在尿石症的 URS 治疗期间，可以继续口服抗凝剂或抗血小板治疗。对于尿石症的经皮肾镜取石术 (PCNL)，应停用口服抗凝剂或抗血小板治疗药物 [ 6 ]。 冲击波碎石术 (SWL)
经典地，怀孕和出血素质一直是 SWL 的两个绝对禁忌症。原因是使用抗凝治疗或抗血小板治疗有很高的出血并发症风险，如术后严重的肾周血肿和肾出血，导致术后病程延长，可能需要采取严厉措施，如肾切除术或肾栓塞术。[ 8 ]。在接受 SWL 并接受抗凝治疗或抗血小板治疗的患者中报告了严重的危及生命的并发症 [ 9]。虽然许多研究评估了病理性出血素质、抗凝治疗或抗血小板治疗的 SWL 并发症发生率，但它们通常是小规模、回顾性、非标准化和低质量的。尽管对于有出血倾向的患者，通常推荐使用 URS，但 SWL 仍然是一种可能的治疗选择，而不是被视为绝对禁忌症。 理想情况下，对于选择性病例，SWL 应推迟 6-12 个月，并且只能考虑紧急程序，同时维持有限的患者，例如使用低剂量抗血小板药物。当患者接受抗凝治疗时，输尿管镜检查和激光碎石术仍然是最安全的方式，因为治疗需要不能推迟 [ 8]。一般来说，对于需要 SWL 的低风险患者，在咨询开处方的心脏病专家并告知患者出血和血栓事件的风险后，在围手术期（最长 7 天）停用抗血小板药物。有一份报告用普通肝素替代抗血小板药物；但是，不推荐使用，因为肝素与抗血小板药物的预防作用不同。 中危和高危患者应高度谨慎地单独管理。对于医疗风险较高的患者，建议给予普通肝素或低分子肝素，并在治疗前一天晚上停止，直至结石治疗完成。数据表明，采用这种方法管理的患者的血红蛋白或血栓栓塞或出血并发症没有显着降低 [ 10 , 11 ]。此外，外科医生需要注意恢复抗凝剂，因为有病例报道冲击波碎石术后5天大出血[ 6 ]。 内窥镜手术 (URS)
在内镜手术（URS）前停用抗血小板药物或抗凝治疗；然而，回顾性报告显示并发症并未增加。因此，目前的 AUA/ICUD 指南指出，USR 围手术期的抗凝和抗血小板治疗是安全的 [ 6 ]。另一方面，Daels 等人。据报道，全球约 12,000 名患者的 URS 结果显示，接受抗血小板药物或抗凝治疗的患者术后出血明显高于未接受抗血小板药物或抗凝治疗的患者（1.1% vs 0.4%，P < 0.01）[ 5]。此外，韦斯特曼等人。证明抗凝的持续或暂时交替（桥接）有时会增加与 URS 相关的出血风险。因此，必须仔细考虑进行 URS 抗凝治疗的风险和益处。如果在手术过程中输尿管严重出血，放置输尿管扩张球囊有助于填塞止血，直到进一步干预。根据输尿管受损程度，进一步的治疗选择可能包括紧急栓塞、血管内修复或开放手术。 经皮肾镜取石术 (PCNL)
根据 AUA 和 ICUD 的建议，在 PCNL 治疗尿石症之前，应停用口服抗凝剂或抗血小板治疗药物。2012 年，CROES（泌尿外科学会临床研究办公室）经皮肾镜取石术全球研究数据库检查了接受抗凝治疗或抗血小板治疗的患者 PCNL 的并发症。这是一项大规模前瞻性研究，使用连续患者来描述并发症的危险因素 [ 12]。他们报告说，在接受抗凝药物治疗的 5724 名患者中，有 310 名患者的平均改良 Clavien-Dindo 并发症等级略有增加。然而，在多元回归分析中，使用抗凝药物并未增加并发症的风险。因此，最大的临床CROES经验得出结论：术前10天计划停抗抗凝和抗血小板治疗，术后5天重新开始是安全有效的，抗凝治疗和抗血小板治疗患者的并发症居多经皮肾镜取石术治疗是次要的。然而，这项研究并没有具体显示血栓栓塞并发症的结果。 总之，今天，冲击波碎石术 (SWL) 和经皮肾镜取石术 (PCNL) 在接受抗血小板或抗凝剂治疗的患者中是禁忌的，建议在内窥镜手术 (URS) 之前纠正凝血障碍 [ 6 ]。然而，有人提出继续或桥接抗血小板和抗凝治疗可能会增加围手术期出血的风险，并且更换低分子肝素可能会形成器官或危及生命的凝块 [ 4 ]。没有证据表明在结石手术期间继续使用抗凝剂是安全的，指南建议咨询内科医生并开始桥接治疗 [ 7]。因此，我们需要考虑血栓栓塞事件风险与出血并发症风险的平衡，以了解是否在术前停用低剂量抗血小板药物。 尿路感染
风险因素
尿石症手术最常见的并发症是术后尿路感染（UTI）。甚至报道的术后尿路感染的发生率也相对较低，从 3% 到 5%。然而，它可能导致住院时间延长、医疗费用增加、意外入住重症监护病房等。全身炎症反应综合征 (SIRS) 或全身性败血症的发展甚至可能是致命事件 [ 13 , 14 , 15 ]。因此，需要在手术前评估与结石手术后 UTI 相关的因素 [ 2]。尿石症手术后 UTI 的潜在机制包括在内窥镜手术期间通过冲洗升高的肾内压将细菌或细菌产物迁移到血液中，以及在 PCNL 期间从肾实质血管打开。一般来说，结石手术治疗后与尿路感染相关的报告风险因素包括女性、留置导管、尿流改道、截瘫、感染性结石、解剖异常、尿路梗阻、手术时身体其他部位再次感染、显着肾或肝功能障碍、住院时间长、免疫抑制状态、糖尿病、肥胖、化疗或长期使用皮质类固醇、排尿功能障碍和年老。 对于 URS 程序，2020 年，Sun 等人。对现有文献进行了系统回顾和荟萃分析，以指出 URS [ 2 ] 后感染并发症的危险因素。根据他们的调查，术前尿培养阳性是 URS 后 UTI 最显着的危险因素（OR 2.95，p < 0.01）。此外，女性是第二个重要的危险因素（OR 1.95，p < 0.01）。糖尿病（OR 1.55，p < 0.01）、术前和术后支架（分别为 OR 1.53 和 OR 1.44）、延长手术时间与 URS 后感染并发症相关。然而，老年、结石直径和肾功能不全与感染性并发症无关。 对于 PCNL 治疗，2011 年，Korets 等人。报告了对总共 204 例 PCNL 的分析，其中 20 例（9.8%）术后全身炎症反应综合征（SIRS），其中 6 例（30%）需要重症监护（ICU）。他们证明 10 厘米或更大的多处结石负荷和多通道是 SIRS 的重要预测因素，他们建议收集盆腔尿液和结石培养物 [ 22 ]。与 PCNL 后尿路感染相关的其他风险因素包括女性、留置导管、截瘫、尿流改道和排尿功能障碍[ 16、17、18 ]。鸟粪石或鹿角石也与术后尿路感染或尿脓毒症的高风险相关 [ 23]。2017 年，范博士回顾了 156 例 UTI，其中包括 21 例因上尿路结石微创经皮肾镜取石术 (MPCNL) 后发生感染性休克的患者。他们得出结论，术后 WBC 计数低于 2.98 × 109/L、术前尿亚硝酸盐和结石大小是 MPCNL 后尿毒症休克的独立预测因素 [ 24 ]。 抗生素的使用
一般来说，为了预防术后尿路感染，在结石手术前使用抗生素预防[ 19,25,26 ]。建议使用最低剂量的抗微生物药物以降低感染风险，从而最大限度地减少耐药生物的风险。 目前的 EAU 指南建议在 URS 治疗中使用抗生素预防以降低症状性 UTI 的发生率，即使证据不足，也可以作为侵入性结石治疗，并且建议使用单剂量抗生素预防以降低以下临床泌尿感染的发生率PCNL 有强有力的证据 [ 27 ]。AUA 指南 (2014) 建议在侵入性结石干预之前主要根据先前的尿培养结果进行抗菌预防 [ 25 ]。然而，对于 SWL，不推荐常规使用抗生素 [ 19]。对于 URS 治疗，与 PCNL 相比，URS 治疗后发热和 UTI 的患病率相对较低（≤2.2%）。2015 年，作为 CROES URS 全球研究，Martov 博士报告说，抗生素预防的使用在各国之间存在很大差异（13-100%）。此外，据报道，与 URS 后 UTI 发病率相关的因素包括抗生素预防、结石负担、肾结石既往史、URS 手术时间、URS 后并发症和抗凝药物使用 [ 28 ]。两项荟萃分析表明，没有证据表明 URS 之前的抗生素预防可以降低临床 UTI 的发生率，但证据级别为 Ia [ 19 , 29 ] 时菌尿的发生率显着降低]。根据这些结果，EAU 指南建议使用抗生素预防性治疗以降低 URS 后症状性尿路感染的发生率。AUA 指南强烈建议对所有患者进行 24 小时预防。由于 RCT 表明预防性使用抗生素可降低术后菌尿的风险，因此证据级别为 Ib 。 对于 PCNL，RCT 的五项荟萃分析表明，中等水平的证据表明抗生素预防与 PCNL 后术后尿路感染的显着降低相关（Ia）；两项 RCT 得出结论，单剂量的合适药物足以预防 PCNL (Ib) 后的临床感染。因此，EAU 指南强烈建议使用单剂量抗生素预防性治疗，以降低 PCNL 后临床尿路感染的风险。此外，AUA 指南强烈建议对所有患者进行 24 小时预防 。此外，文献表明，即使在最大限度地谨慎和没有重大患者管理不善的情况下，内科医生面临结石手术后致命并发症的临床情况仍然存在。例如，尿路感染应在手术前彻底治疗，尿路感染引起的尿路梗阻应在手术前几天引流。应检查所有可预测的因素，并应尽一切努力预防和早期识别和恢复术后尿路感染 [ 15 , 24 , 31 ]]。出于一般注意，手术可以在良好的无菌技术和最佳手术实践下安全地进行，例如在手术前用肥皂或防腐剂沐浴皮肤，并在手术室用洗必泰和酒精准备非粘膜皮肤表面。没有数据支持脱毛可降低感染风险 [ 32 ]。 移植肾
尿石症的发病率
在一系列研究中，移植性尿石症的报告发生率从 0.3% 到 3% 变化很大 [ 33 , 34 , 35 ]。2016 年，Cheungpasitporn 等人。对肾移植受者肾结石的发生率进行了系统评价和荟萃分析。在他们的研究中，他们证明肾移植受者肾结石的总体发病率为 1.0% [ 36]。肾结石受者的平均年龄为 42 岁，结石形成者无性别差异。钙基（CaOx 和 CaP）结石是肾移植后最常见的肾结石类型，其次是被称为感染结石的鸟粪石和尿酸结石。67% 的肾结石是钙基结石（30% 混合 CaOx/CaP、27%CaOx 和 10%CaP），其次是鸟粪石（20%）和尿酸结石（13%）[ 36 , 37 ]。肾移植中的尿石症可能在移植后重新出现或已经存在于供体的肾脏中。2002 年，Klingler 等人。报告了 9 例肾移植肾结石病例 [ 38]。他们建议移植肾中的小肾结石（4毫米或更小）需要密切随访，因为结石可以自发排出。对于大于 15 mm 的肾结石和输尿管结石，他们还建议采用顺行内镜手术 (PCNL) 作为有利的治疗方法。移植肾新结石形成的原因有很多，如痛风、继发性高草酸尿、继发性甲状旁腺功能亢进、超饱和尿、高钙尿、远端肾小管酸中毒、免疫抑制继发性尿路感染、输尿管双猪尾支架或习惯性低口腔液体摄入。 通常，移植患者有代谢因素，如高钙尿、继发性高草酸尿、继发于甲状旁腺功能亢进或痛风 [ 39 ]。然而，最常见的移植肾尿石症见于草酸钙结石 [ 36 ]。报告表明，由持续性甲状旁腺功能亢进、高钙血症和伴随的高钙尿症引起的移植肾尿石症的危险因素已被确定为主要危险因素。草酸盐结石同种异体移植的原因尚不完全清楚 [ 34 ]。同种异体结石患者不会出现典型的肾绞痛，因此移植肾结石病的出现往往较晚 [ 40 , 41]。因为移植的肾脏和输尿管在移植手术时是去神经的。如果患者出现发热、血尿、肾功能突然恶化或发现移植肾盂肾炎，则怀疑该诊断。患者仅抱怨移植肾所在的髂窝有轻微不适。肾绞痛消失但轻微疼痛是由肾脏扩张引起的，导致上覆的肾筋膜和腹壁肌肉组织拉伸。通常，患者表现为少尿或无尿，血液分析显示血清肌酐浓度升高。一般来说，大多数结石是射线可透的；通过 X 射线做出明确的诊断并不容易。超声检查可用于尿石症的诊断，作为随访的常规部分。识别同种异体移植结石的位置和大小更容易且在临床上有用，它还可以提供对移植肾血流动力学的评估。随后通常使用计算机断层扫描来确认诊断并为治疗计划提供更多信息。众所周知，肾移植尿石症的管理具有挑战性，因为同种异体器官的人工解剖重新定位和合并症的复杂性。 冲击波碎石术 (SWL)
在移植的肾脏中，有自发性尿路结石的报道；然而，建议密切监测以了解不断发展的阻塞或结石大小可能增加的情况 [ 42 ]。冲击波碎石术被认为是移植肾尿路结石直径<1.5 cm的非梗阻性结石的一线治疗。据报道，无结石率为 78.8% [ 19 ]，并且该手术技术已在大量肾移植受者中得到很好的证明 [ 20 ]]，包括那些患有输尿管结石的人。然而，SWL 对于移植的肾脏通常具有挑战性，因为肾脏在盆腔中的位置可能会导致 SWL 治疗的定位困难。移植的肾脏位于骨性标志附近，通常很难通过透视成像来了解结石的位置，而且覆盖的肠道可能会导致冲击波传递困难。因此，最好让患者处于俯卧位进行 SWL 治疗。 内窥镜手术 (URS)
据报道，即使是柔性 URS 在治疗移植肾中的输尿管结石方面也更有效，但移植肾中的 URS 在技术上具有挑战性[ 43、44、45 ]。移植肾URS的困难与移植输尿管的植入部位有关，通常位于后壁或前壁的高处。移植肾的新输尿管口与尿道的夹角<120°，使得将URS插入移植的输尿管，甚至是灵活的范围在技术上都有困难。 在小型病例系列中，报告的无结石率为 60-70% [ 42 ]。柔性URS可用于大多数患者，半刚性URS用于治疗输尿管结石。使用灵活的 URS 可能会更好，因为它通过 Holmuiun YAG 激光纤维提供了更好的可操作性和肾结石碎裂效率 [ 43 , 44]。在这种情况下，尝试仅通过篮子提取而不通过激光减小结石的大小有时是危险的，因为与天然输尿管相比，输尿管会受到严重损伤，并且由于血管分布减少，可能会减少创伤性输尿管的输尿管愈合。如果无法进入移植的新输尿管口，则应考虑经皮逆行联合技术进入输尿管下段。尤其是长而扭曲的输尿管，例如移植的输尿管已经与天然输尿管吻合，这将是一个特别的问题。 经皮肾镜取石术 (PCNL)
Hulbert 等人首先描述了使用 PCNL 从移植肾中提取结石。1985年。在他的报告中，报告了两例肾结石，每例使用抓取器和超声碎石术去除肾结石，使肾通路和鞘管扩张至28°F。在他的报告之后，这种PCNL技术来自多个机构的报道。今天，PCNL 是直径>1.5 cm 的移植肾结石的推荐治疗选择，尤其是位于肾盏和肾盂的肾结石。 移植的肾脏位于骨盆位置，位置相对较浅。它限制了经皮进入结石的途径。允许使用仰卧位的超声引导或 CT 引导穿刺进入同种异体肾的唯一前路。此外，通常在移植后，肾脏被坚韧的纤维囊纤维包裹，这使得 PCNL 的经皮通路更难以扩张，并增加了外伤出血的风险[ 38 , 45 ]。它还可能限制硬性肾镜的使用；最好准备灵活的仪器来检查肾脏和输尿管的所有部位 [ 33 , 37]。使用 PCNL 和灵活 URS 的组合方法，报告了更高的无结石率 (66–100%) [ 46 ]。免疫抑制药物也被认为可能会损害伤口愈合，并增加经皮肾镜取石术后严重感染或败血症的风险。 开放手术
开放手术作为移植肾尿石症的手术治疗具有重要作用。它可以用于其他治疗方式已经失败的病例，并且它可能包含相关狭窄疾病的输尿管再植入病例[ 45 , 47 ]。
