Review
J Pediatr Urol
. 2020 Jun;16(3):373.e1-373.e6.
doi: 10.1016/j.jpurol.2020.03.014. Epub 2020 Mar 25.
Stone formation in patients less than 20 years of age is associated with higher rates of stone recurrence: Results from the Registry for Stones of the Kidney and Ureter (ReSKU)
Yi Li 1, David Bayne 2, Scott Wiener 3, Justin Ahn 4, Marshall Stoller 5, Thomas Chi 6
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PMID: 32280060
PMCID: PMC7308197
DOI: 10.1016/j.jpurol.2020.03.014
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肾结石是美国发病率的主要来源。近几十年来，儿科人群中结石发病率显着增加。我们调查了在生命早期首次发生结石的复发性结石形成者是否有更频繁的结石复发风险，与那些在生命后期初次发作的人相比。我们还研究了可能改变我们对这些患者的治疗方法的可能风险因素。回顾了 2015 年 9 月至 2018 年 7 月从肾脏和输尿管结石登记处 (ReSKU) 前瞻性收集的数据，以比较在 20 岁之前报告初次结石发作的患者与报告结石复发和其他患者因素20 岁后首次报告结石发作的患者。分析了患者年龄、性别、BMI、家族史、种族、收入、感染症状和先前结石发作次数的数据。我们排除了有胱氨酸尿结石病史的患者。使用Fisher精确检验和学生T检验进行单变量分析。使用逻辑回归进行多变量分析。在本研究期间入组的 1140 名患者中，472 名患者是复发性结石形成者，其中 66 人在 20 岁之前首次出现结石。单变量分析表明，早期结石形成者更可能是女性，目前在年龄较小，并且在入学时有更多先前的结石发作。使用多变量模型来控制年龄、性别、种族、BMI、家族史和结石发作次数，早期结石形成者更可能是女性（CI 1.17 – 3.54）并且之前有不止一次结石发作（CI 1.13 – 3.78）。晚期结石形成者更可能有 BMI > 30 (CI 0.26 – 0.94)。在 20 岁之前第一次发作的复发性结石形成者更有可能就诊于结石诊所，之前曾多次复发，因此结石病更具侵袭性。女性似乎是一个风险因素。由于复发率增加，应鼓励年轻的结石形成者进行密切随访和监测。专注于早期表现的成人结石数据库可以提高对小儿结石病的了解。
| 与早期和晚期结石形成相关的患者变量 | ||
|---|---|---|
| 赔率 | 置信区间 (2.5–97.5%) | |
| 性别女） | 2.03 | 1.17–3.54 |
| 种族（非高加索人） | 0.83 | 0.46 – 1.47 |
| 体重指数 > 30 | 0.51 | 0.26–0.94 |
| 肾结石家族史 | 0.94 | 0.54 – 1.63 |
| 就诊时的感染症状 | 1.46 | 0.68 – 2.97 |
| 超过 1 次之前的结石发作 | 2.02 | 1.13–3.78 |
与早期结石形成相关的患者变量。比较早期和晚期复发性结石形成者的相关患者因素的多变量分析。优势比增加表明与早期结石形成组相关。统计显着的置信区间 (p < 0.05) 以粗体表示。
肾结石是一种常见病，发病率高，医疗费用高。治疗这种全身性疾病的发病率和成本的主要来源是其高复发率。首次出现有症状结石的成年人在未来 5-10 年内有 50% 的放射学或有症状复发机会。[ 1 ] 复发性肾结石患者会增加急诊室就诊次数、住院费用和手术费用。这些患者的心血管疾病、慢性肾病和骨折的风险也会增加。在过去的几十年里，儿科人群中肾结石的发病率每年增长约 4-10%，现在每年影响超过每 100,000 名儿童中的 50 人。[ 7 ] 儿科人群中复发性结石病带来了额外的并发症，因为它们是不太可能自发地通过类似大小的远端输尿管结石 [ 8 , 9 ] 并且更有可能具有单基因疾病原因。[ 10 ] 其他复杂因素包括需要限制该人群的辐射暴露，以及由于需要重复干预重新治疗。小儿结石患者通常需要预先置入支架，以及移除支架时需要镇静剂，从而导致麻醉暴露增加。[ 11] 最近的研究表明，儿科患者第一次复发的时间往往较短，并且在第一次结石发作后获得 24 小时尿样的患者复发风险显着降低。
儿科结石形成者似乎是一个不断增长的患者群体，但关于特定人群结石结果的文献有限。这部分是由于可用于回顾性和前瞻性分析的患者数据库数量有限。随着这些患者进入成年期，尤其是缺乏关于长期随访的数据。鉴于这一日益增长的需求领域的数据有限，我们使用我们前瞻性收集的成人结石数据库来回顾性评估儿童期初次结石发作的患者。我们假设，相对于成年期初次结石发作的复发性结石患者，儿童期初次结石发作的复发性结石患者多次复发的风险更高。
方法：
自 2015 年 11 月以来，就诊于加州大学旧金山分校 (UCSF) 泌尿外科诊所进行泌尿系统结石病管理的新患者已被前瞻性纳入肾脏和输尿管结石登记处 (ReSKU)。该注册表与电子病历 (EMR) 相结合，收集和存储特定于肾结石疾病的患者数据。数据点是从提供者在诊所就诊、手术就诊和后续就诊时创建的电子病历记录中生成的，作为常规护理的一部分。这些数据会自动集成并存储到此注册表数据库中。包括 60 个新患者就诊变量、80 个围手术期变量、64 个术后护理变量和 64 个随访变量。该登记处的方法和组织之前已经描述过。[ 13] 所有参加 ReSKU 的受试者都提供了书面同意，并且该研究得到了人类研究委员会的批准（协议 14-14533）。我们从 ReSKU 数据库中选择了 2015 年 11 月至 2018 年 7 月期间到诊所就诊且至少有一次结石发作的患者。排除有胱氨酸尿病史和原发性高草酸尿病史的患者。作为 RESKu 数据库中新患者摄入数据的一部分，记录了首次结石发作的年龄（0-10 岁、10-20 岁、20-30 岁等）。在这项研究中，我们仅纳入了在导致他们初次到我们诊所就诊的结石发作之前报告至少发生过一次结石事件的患者。然后将这些复发性结石形成者分为两组：在 20 岁之前报告初次结石发作的患者，以及在 20 岁之后初次发作结石的患者。有关患者年龄、性别、BMI、家族史、传染性的数据就诊时的症状，并分析了先前结石发作的次数。使用 R Statistical Software 3.5.2 版进行多变量分析。
我们在我们的结石数据库中确定了 1140 名患者。排除了 25 例胱氨酸尿症患者。其余 472 名患者报告在临床就诊前经历了不止一次结石发作。在这个子集中，66 名患者在 20 岁之前第一次出现结石。在单变量分析中，20 岁之前的结石形成者更年轻，更可能是女性，不太可能患有高血压，并且之前有超过两个结石呈现前的剧集（表格1）。早期的结石形成者更有可能在初次临床就诊时报告先前的输尿管镜取石手术（表 2）。在多变量分析中，在 20 岁之前有过初次结石发作的复发性结石形成者更可能是女性（CI 1.17 – 3.54）并且之前有两次以上的结石发作（p = 0.028）。BMI>30 与晚期结石形成组之间存在显着相关性（CI 0.26 – 0.94）（表3）。
| 最初报告的先前报告的结石手术 | |||
|---|---|---|---|
| 20 岁之前的初始结石（n = 66） | 20 岁后的初始结石（n = 406） | p值 | |
| 没有事先的石头程序 | 36.4% | 48.3% | p = 0.084 |
| 输尿管支架置入 | 16.7% | 12.3% | p = 0.325 |
| 肾造口管放置 | 1.5% | 3.0% | p = 1.000 |
| 输尿管镜检查 | 54.5% | 35.2% | p = 0.004 |
| 经皮肾镜取石术 | 9.1% | 7.9% | p = 0.807 |
| 冲击波碎石术 | 45.5% | 39.7% | p = 0.418 |
| 开腹或腹腔镜结石手术 | 6.1% | 2.5% | p = 0.118 |
| 与早期和晚期结石形成相关的患者变量 | ||
|---|---|---|
| 赔率 | 置信区间 (2.5–97.5%) | |
| 性别女） | 2.03 | 1.17–3.54 |
| 种族（非高加索人） | 0.83 | 0.46 – 1.47 |
| 体重指数 > 30 | 0.51 | 0.26–0.94 |
| 肾结石家族史 | 0.94 | 0.54 – 1.63 |
| 就诊时的感染症状 | 1.46 | 0.68 – 2.97 |
| 超过 1 次之前的结石发作 | 2.02 | 1.13–3.78 |
小儿结石病是病态的且研究不足。我们的研究结果表明，第一次结石发作发生在 20 岁之前的患者与第一次结石发作发生在晚年的患者相比，在其一生中更容易发生结石复发。据我们所知，这些数据代表了第一次使用前瞻性收集的特定于尿路结石病的数据来了解儿科患者的尿路结石。很少有关于肾结石的前瞻性登记。尽管我们对数据进行了回顾性审查，以了解生命早期出现的尿结石如何影响以后的自然史，但数据源是从我们的 ReSKU 数据库中前瞻性收集的患者数据。我们的方法展示了一种可以将登记用于研究儿科疾病的方法，在单变量分析中，我们发现报告早期结石发生的患者在就诊时年龄较小。考虑到研究设计，这是一个预期的发现，并作为数据有效性的确认。我们还发现与高血压的存在显着相关（p = 0.004），以及在老年结石队列中与 2 型糖尿病（p = 0.054）显着相关的趋势，我们将其归因于患者年龄的差异（表格1）。有趣的是，尽管两组之间的年龄存在差异，但在就诊时慢性肾病的发病率没有显着差异，这表明较年轻的人群可能更容易在这个年龄更早发生 CKD。这一发现与肾结石与肾功能恶化之间的已知关联一致，并表明需要对这一早期结石形成组进行前瞻性长期随访。
性别差异值得从我们的数据中讨论。在较年轻的患者队列中，大多数复发性结石形成者是女性。在控制了包括传染性症状在内的其他评估变量后，性别仍然存在显着关联。虽然肾结石在历史上一直是男性主导的疾病，但这一发现与儿科人群的最新趋势一致，即在过去的二十年中，女性肾结石的发病率不断增加。[ 7 , 14 ]青春期与其他环境因素相结合可能在这种不断变化的性别人口统计中发挥作用，但尚未阐明这种性别变化的明确机制或病理。[ 10] 我们的研究结果表明，与老年男性患者相比，出现结石发作的年轻女性患者发生复发性结石病的风险更高。年轻的结石形成者可能需要更积极的随访和干预。有趣的是，我们的研究结果表明，在控制其他因素时，BMI 大于 30 与晚期结石前组显着相关（CI 0.26 - 0.94）（表3）。在我们的研究中，这一发现的重要性可能会因缺乏权力而混淆，因为早期结石前组中只有 18 名患者的 BMI 大于 30，并且是一个显着年轻的队列。我们也没有关于这些患者儿童期实际 BMI 的数据，因此临床表现时的 BMI 可能不是初始结石发作时 BMI 的准确模型。肥胖已被证明是成人结石病的危险因素。 先前的研究表明，肥胖成人患者的尿液 pH 值较低，钠和尿酸分泌增加。] 这一发现已在儿科患者中得到证实[ 16] 理论上，儿童人群中肥胖的增加一直是影响儿童结石病发病率增加的驱动因素之一。然而，个别研究并未显示 BMI 增加与儿科人群结石发病率增加之间存在关联。
在我们的研究中，我们发现早期结石形成与多发结石复发显着相关。塔西安等人。最近发表了一项关于儿科患者的回顾性队列研究，该研究评估了该人群中首次复发的时间。他们发现，在 3-18 岁的患者中，第一次发作后 3 年的复发率为 50%。[ 12 ] 他们还发现，获取 24 小时尿液样本可显着降低结石复发的风险。[ 12] 不幸的是，由于该研究的回顾性，该队列中只有三分之一的患者有任何关于 24 小时尿液样本的数据。因此，我们无法复制 Tasian 等人。发现，或评论组间尿液代谢物的任何显着差异。我们的数据确实表明，当控制年龄和其他因素时，早期结石形成者与晚期结石形成者相比更有可能发生不止一次复发。这进一步强调了儿童期患者疾病的严重性。在这个队列中，结石复发发生在更早的时间间隔和更高的频率。
在单变量分析中，我们发现患有早期结石病的患者在首次到我们诊所就诊时自我报告的先前输尿管镜检查率较高（表 2）。只有 36.4% 的早期结石形成者报告之前没有进行过结石手术，而后来的结石形成者在首次出现时为 48.3%。过去手术干预率较高与先前结石发作次数较多相关，也可能表明疾病更具侵袭性。需要进一步的前瞻性研究来确定随着时间的推移，该队列是否需要更多的手术干预，这会增加患者的发病率和经济负担。
格拉等人比较结石家族史与结石复发并没有发现相关性，这也在我们的研究中重现。[ 17 ] 我们将在我们诊所就诊时出现的感染性症状作为评估感染性结石存在的替代指标，从历史上看，这在我们的研究中更为普遍儿科和女性患者。[ 2 ] 虽然不是感染性结石的完美标记，但当这个变量被纳入多变量分析时，它对我们的研究结果没有任何显着影响。值得注意的是，即使在儿科人群中，钙基结石仍然是最常见的结石类型，这一发现在我们有限的结石分析数据中得到证实。[ 18] 从历史上看，高加索人种也是肾结石患病率增加的危险因素。[在我们的研究中，种族在最初出现结石的年龄中没有发挥重要作用。这项研究受到潜在回忆偏差的限制，因为先前结石发作和手术的数据完全基于患者的记忆。较早形成结石的患者可能倾向于回忆起比实际更多的结石事件。Curhan 等人的先前研究。调查确定偏差并显示患者回忆结石发作日期非常准确（89/90 患者在检查病历时具有准确的调查回忆）。这支持患者回忆作为初始结石事件时间的准确表示。这种偏倚也不能解释女性患者的发病率较高。我们研究的另一个限制是对前瞻性收集的数据集的回顾性分析。最初收集数据时并未考虑到这项研究。因此，我们没有初始结石发作的具体年龄（只有十年），也没有复发事件的时间。这限制了我们描述每位患者随时间推移的复发次数的能力。在讨论该组结石复发时，我们只能描述总体结石发作的总数。
本研究的单一机构性质代表了选择偏差的可能来源，因为受试者是从三级结石转诊中心招募的。此外，总体而言，可供分析的受试者数量相对较少，与基于索赔的大型数据库研究相比，降低了研究的效力。然而，除了 BMI，我们研究人群中每个临床特征的相对比例都很大，这支持了我们的研究结果代表了真正的统计学意义。其他更大规模的多机构研究正在进行中，纳入已实施 ReSKU 注册的其他临床站点，以验证当前的发现。
此外，将 20 岁以下的患者与一般儿科文献进行比较可能会存在一些差异，后者在对儿科患者的定义中往往存在差异。根据我们的经验，与 18 岁之前或之后的十年相比，患者的回忆更加清晰。因此，ReSKU 将患者分为这些类别。然而，回顾性评估前瞻性收集的成人结石数据库患者的能力是调查该患者群体的极好资源，否则可用于推断数据的患者数据库有限。这种在我们的成人 ReSKU 数据库中查看儿科患者的方法为我们提供了进一步调查的途径，这可以包括这些患者的代谢检查和结石成分，以评估这些队列之间代谢状态的任何差异。使用成人-儿科联合登记对于进一步理解这个问题也很有价值。年轻群体较高的复发率使他们面临更多手术、成像和其他健康服务的风险。这也可以进一步评估，以更好地阐明该儿科结石形成组的长期患者结果。
肾结石是一种难治的疾病，因为它的复发率很高。如果肾结石患者是女性并且在 20 岁之前出现初次结石发作，则其复发风险较高。早期初次结石发作的患者在就诊时更有可能发生不止一次结石发作。肥胖被发现与后来的初始表现显着相关。应密切跟踪出现初始结石发作的年轻患者，尽早转诊至结石专家，并在他们成熟时小心地转诊至成年泌尿科医生，以帮助减轻这一弱势人群结石复发风险的增加。特别是女性患者的风险似乎增加了，应该由结石专家进行咨询和风险分层。
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