推荐的方法和特定治疗选项的详细信息
主动监控
准则声明 28
选择主动监测的局部前列腺癌患者应进行准确的疾病分期，包括超声系统活检或 MRI 引导成像。（临床原理）
讨论
初始前列腺活检方案的准确性取决于几个因素。采样精度随着前列腺体积的增加而逐渐降低。150 此外，PSA、游离/总 PSA 比率 (%fPSA) 和 DRE 会影响检出率。
对原始六分仪方法的重大修改导致了扩展的活检方案（定义为传统的六分仪模板加上来自外围区域的至少四个和最多八个横向定向采样）作为初始诊断活检策略。150- 152 12 芯活检方案（六分仪模板加上每个六分仪模板的横向取样）已成为最广泛接受的方法。一些从业者还从每侧的前过渡区取一个核心，因为这是漏诊癌症的常见部位。153
与六分仪活检相比，扩展活检具有显着优越的检出率。154 , 155 维也纳列线图建议基于患者年龄和 PSA 2-10 ng/ml 范围内的腺体体积的最小核心数（范围：8-18），以确保 90% 的癌症检测确定性。156 大多数初始活检研究表明，超过 12-15 个核心是无益的。157 , 158 目前的共识支持 10 到 12 芯的扩展活检方案，额外的芯来自 DRE、经直肠超声 (TRUS) 或 MRI 怀疑的区域。
模板经会阴饱和活检：为了改进对临床显着癌症的检测，已经开发了使用外部 5 毫米网格的经会阴模板映射技术。159 , 160 在一项研究中，只有 80%（180 名中的 144 名）先前证实患有癌症的患者的 3D 标测活检对癌症呈阳性。61% 证实为双侧病变，19% 被证实仅有单侧病变。即使在初次活检时已知癌症阳性的男性中采用积极的经会阴技术，假阴性率为 20%。使用这种技术可以增强对前部癌症的检测。160 然而，基于模板的活检明显更加资源密集和侵入性更强。模板活检还存在与活检相关的发病率风险，包括 10% 的尿潴留率。过采样还增加了诊断临床意义不大的癌症的可能性。在多次穿刺过程中会发生构象变化，基于模板的活检仍可能涉及实时采样错误。它需要麻醉和更多的病理资源因此，经会阴饱和模板活检的适应症仍然有限，但可能有作用。
MRI 靶向活检：前列腺癌 MRI 成像的最新发展有望提高对被诊断患有低风险前列腺癌且适合进行监测的男性的侵袭性疾病的早期识别。这些男性可能会受益于 MRI 和靶向活检；约30%可望升级。在最近的几篇比较靶向活检与模板活检的出版物中，大约 10% 的 MRI 阴性男性患有临床上显着的癌症。161 - 163 是否需要对 MRI 阴性的监测候选人进行确认性活检是有争议的。这可能取决于其他风险因素，包括 PSA 密度、种族和 Gleason 6 癌症的已知体积。
可以使用认知配准、融合靶向活检系统或内孔 MRI 引导活检来进行靶向活检。这些中的每一个都有优点和缺点。这三种技术都是可以接受的。
几个小型系列表明 mpMRI 的稳定结果与 Gleason 评分稳定性有关。164 对男性进行连续 MRI 监测的吸引力在于，它可以安全地减少随访活检的频率和数量。然而，串行 MRI 在监测期间监测患者的作用尚未得到验证。几位作者建议对男性进行监测的 MRI 间隔 2 年。165
DRE 的价值：166 在一项针对 36,000 名男性的前列腺癌筛查研究中，通过 DRE 检测到的许多癌症在 PSA 水平 <4.0 ng/ml 的患者中具有临床意义。6% (n = 2,233) 接受了根治性前列腺切除术，303 (14%) 人仅通过 DRE 诊断。在仅通过 DRE 检测到的癌症中，60 例 (20%) 是非器官受限的，56 例 (20%) 的 Gleason 评分≥7。在 PSA 水平 <1.0、1.0-2.0、2.0-3.0 和 3.0-4.0 ng/ml 时检测到 Gleason 评分≥7 的癌症分别存在于 10%、22%、14% 和 35% 的病例中。
在监测系列中，根据 DRE 确定 3-5% 的患者有进展。虽然受检查的主观性限制，年度 DRE 仍然是监测男性评估的重要组成部分。
准则声明 29
接受主动监测的局部前列腺癌患者应进行常规监测 PSA 检测和直肠指检。（强烈推荐；证据级别：B 级）
讨论
对于选择主动监测作为管理方法的患者，监测应包括 PSA 检测和 DRE，以帮助确定可能考虑积极治疗的患者。在 ProtecT 试验中，主动监测与放疗或根治性前列腺切除术的生存率相似，试验对象定期进行 PSA 检测并进行 DRE。虽然 PSA 和 DRE 的最佳频率尚未确定，但在 ProtecT 中，建议在第一年每三个月进行一次 PSA 检测，然后在泌尿外科随访期间进行三到六个月的 DRE。50
准则声明 30
应鼓励接受主动监测的局部前列腺癌患者在最初两年内进行确认活检，并在其后进行监测活检。（临床原理）
讨论
已发表的主动监测文献包括 23 项前瞻性研究。最大的 11 项长期随访研究包括大约 5,000 名男性，总结在表 5 中。7,66, 167 - 175
这些研究包含不同的资格标准。虽然每个都旨在识别具有良好预后的患者，因此是主动监测的良好候选者，但在不同地点和不同研究中应用的临床标准各不相同。它们各自包括早期临床阶段、低血清 PSA 和与高分化或中分化肿瘤一致的 Gleason 评分。除了这三个核心组成部分之外，许多还包含阳性核心的数量和百分比、活检核心内的肿瘤受累程度、PSA 密度和动力学。许多团体已将 PSA 密度视为高危疾病的生物标志物。 <0.15 的 PSA 密度是更良性表型和低体积疾病的指标。
尽管未被普遍接受，但一些站点建议在进行主动监测之前重复前列腺活检，以识别初始活检可能遗漏高风险特征的患者。在大多数患者中，将活检延迟六个月到一年不太可能对长期结果产生影响，即使后来发现了更高级别的疾病。
资格标准的异质性反映了调查人员之间不同的风险承受能力。对于那些具有更具包容性的标准的中心，监测的潜在优势超过了被认为在监测时发生转移风险的小幅增加。在 ProtecT 试验中，25% 的随机患者患有中危或高危癌症，与接受根治性治疗的患者相比，期待治疗组的转移进展略有增加，但前列腺癌死亡率没有差异。进展率的增加可能反映了队列中包含了高危患者。50 相比之下，其他中心仅包括 NCCN 指南中风险极低的患者（1-2 个核心阳性，< 50% 的核心受累，PSA 密度 <0.15）。一些决策分析表明，与根治性干预相比，监测下的前列腺癌死亡率需要大幅增加，然后监测才会失去低和中风险组的净收益。176然而，这些分析受到这些模型固有的不确定性的限制。
监测跟进策略因研究中心而异。尽管可用于监测的关键参数包括 PSA、DRE 和重复前列腺活检，但没有任何团体定义了触发积极干预或检测间隔的适当标准。在主动监测期间通过活检诊断出更高级别疾病的概率为 8-28%。177 这通常代表原始肿瘤的一个更高级别的成分，它最初没有被采样，而不是演变成更高级别的疾病。活检间隔从一到五年不等。在大规模 PRIAS 试验中，对男性进行主动监测前瞻性跟踪，并在诊断活检后 1、4 和 7 年安排重复前列腺活检。167 当前的安大略省癌症护理指南，178 也已被 ASCO 采用，179 是每 3-6 个月进行一次 PSA，每年进行一次 DRE，以及在诊断活检后 6-12 个月内进行系统活检，然后每 3-5 年进行一次，直到病人被“切换”到观察等待。
表 5 主动监视
参考
n
中位数
跟进
（月）
整体处理百分比；
% 免治疗
总体/疾病
具体的
存活率 (%)
% BCR 帖子
延期治疗
克洛茨 (2015)
加拿大66
993
92
30; 5 年 72 岁
10 岁时为 79/ 97
25 人（总共 6 人）
托索安 (2015)
美国7
1298
60
50 到 10 年
15 岁时 57 岁
15 岁时为 69/99.9
NR
布尔 (2013)
多中心，欧洲167
2500
2494
20
21
10 年时为 77/100
20
达尔时代 (2008)
美国168
328
321
43
24; 5年67岁
100（特定疾病）
NR
挂日 (2008)
多中心，日本169
118
36
51; 3 年 49 岁
NR
NR
罗梅林 (2007)
荷兰170
273
41
29; 5 年 71 岁
5 年时为 89/100
NR
巴拉扬 (2014) 加拿大171
155
155
65
20
100/100
NR
卢比奥-布里奥内斯 (2014) 西班牙172
232
36
27
5 年时为 93/99.5
NR
戈特曼 (2014) 173
439
63
81/99.8
14
汤姆森 (2013) 丹麦174
167
40
35; 5年60岁
NR
NR
塞尔瓦杜赖 (2014) 英国175
471
67
30
98/99.7
12
准则声明 31
临床医生可以考虑将多参数前列腺 MRI 作为局部前列腺癌患者主动监测的一个组成部分。（专家意见）
讨论
前列腺 mpMRI 是一种很有前途的诊断测试，可以改善患者的选择和对患者进行主动监测的监测。180 文献报道了使用 mpMRI 检测具有临床意义的前列腺癌的高阴性预测值 (82-95%)。181 因此，阴性 MRI 可以通过排除隐匿性病变的存在并确认假定的低风险疾病是真正的低风险来改善主动监测候选人的登记和长期结果。mpMRI 还可以通过消除频繁重复活检的需要来提高男性在主动监测计划中的保留率。最后，在初始活检仅显示 Gleason 6 疾病的主动监测候选者中，MRI 似乎可用于检测隐匿性临床显着疾病。如果采用 mpMRI，至少应在 1.5 特斯拉磁体 MRI 上进行，包括具有表观扩散系数 (ADC) 的扩散加权成像 (DWI)、T2 加权 (T2W) 成像和动态静脉内对比增强 (DCE)成像。93,181, 182 mpMRI 信息的解释和报告应由在前列腺 mpMRI 解释方面经验丰富的放射科医师执行，并符合前列腺成像报告和数据系统 (PI-RADS) v2 中描述的指南。183 应该注意的是，MRI 作为一种单一方式无法检测到所有 Gleason 7 或更高级别的肿瘤，可能会使一小部分男性面临临床显着癌症的延迟治疗。专家组目前不推荐使用 mpMRI 代替前列腺活检。
准则声明 32
基于组织的基因组生物标志物在局部前列腺癌的主动监测中没有显示出明确的作用，并且对于随访没有必要。（专家意见）
讨论
很难根据分期、等级和 PSA 水平精确预测前列腺癌的致命潜力。只有 Gleason 模式 3 的存在预示着有利的临床结果。然而，系统活检的局限性在于 25-30% 的患者会漏诊高级别癌症。184 , 185
早期识别同时存在更高级别癌症的患者是该领域未满足的主要需求。基于组织的基因测试面临的挑战是以合理成本效益的方式提供比目前可用的最佳使用临床工具和预测模型更准确的风险分层。
在随访期间，基于组织的基因组生物标志物在患者主动监测中的作用仍不确定。可以对活检标本中的小癌症样本进行选定基因组的 RNA 表达谱，以更准确地预测预后。前列腺癌的基因组分析揭示了基因型改变的不同模式，可以更准确地预测预后。
虽然此类检测具有足够的分析和临床有效性，但其在主动监测中的临床效用仍有待确定。特别是，这些测定在前 MRI 时代得到了验证。它们在接受 mpMRI 的男性中的增量价值尚不清楚。考虑到已知的肿瘤异质性，关于使用基于活检的分子生物标志物的另一个问题是前列腺活检固有的采样误差。
临床风险类别被分子测试显着改变的男性比例，特别是在患有低风险疾病的男性中，比例相对较小。然而，在未来，这些检测可能在诊断时具有最大的增量价值，可以使选定的患有“低风险”（相对于极低风险）疾病的男性（例如，患有广泛 Gleason 6 癌症和/或高 PSA 密度，或前列腺癌早期死亡的强烈家族史）；以及临床发现与随访病理结果不一致的患者（例如，MRI 上 PI-RADS 4-5 病变的男性，其靶向活检为阴性或仅显示 Gleason 6 癌症）。
准则声明 33
临床医生应为接受主动监测并出现不良重新分类的局部前列腺癌患者提供明确的治疗。（中等推荐；证据级别：B 级）
讨论
对于选择主动监测作为管理方法（相对于观察等待）的患者，假设应在检测到可能改变患者风险类别的不良特征时开始主动治疗。这可能是由于不正确的原始分类或从低风险到高风险类别的真实进展。67, 186 因此，如果由于检测到 Gleason 评分高于监测开始时的评分而导致不利的重新分类，则应考虑确定性治疗。其他可能导致不良重新分类的因素包括 mpMRI 上病变的生长和可能改变 PSA 密度的 PSA 可疑升高。187 在 PIVOT 和 ProtecT 研究中，开始接受主动监测的患者中分别有 20% 和 50% 在 10 年内接受了治疗。50,51
准则声明 34
临床医生应告知局限性前列腺癌患者，年轻或健康的男性（例如，<65 岁或>10 年预期寿命）比老年男性更有可能从前列腺切除术中获得癌症控制益处。（强烈推荐；证据级别：B 级）
讨论
与其他癌症相比，前列腺癌通常是一种缓慢发展的疾病。许多探索其自然史的研究表明，即使是高级别且未经治疗的，疾病特异性生存期在诊断后的中位数为 8-10 年。139, 188 - 193因此，预期寿命短的男性不太可能从治疗中受益。对患者进行短于 8-10 年的临床试验也不太可能证明所研究的干预措施可带来生存优势。与观察等待相比，根治性前列腺切除术的生存益处主要在 <65 岁的年龄组中观察到。96 虽然老年组的死亡率没有统计学上的显着降低，但这些老年男性仍然表现出寿命更长和转移灶显着减少的趋势。另外两项短期随访研究未能证明年龄与根治性前列腺切除术后的生存率显着相关。50,51 然而，即使在 10 年的随访中，其中一位确实发现年轻男性的转移风险增加，这一发现高度暗示了未来前列腺癌死亡的风险。
准则声明 35
临床医生应告知局部前列腺癌患者，开放式和机器人辅助的根治性前列腺切除术可提供类似的癌症控制、节制恢复和性恢复结果。（中等推荐；证据级别：C 级）
讨论
来自澳大利亚一项前瞻性 RCT 的数据发现，开放式方法和机器人方法之间的边缘状态没有差异。10% 的开放式患者和 15% 的机器人组患者手术切缘阳性 (p=0.21)。这些患者的随访非常有限，因此长期结果尚不清楚。194 卫生专业人员随访研究还发现，两种手术方法的肿瘤学结果无差异，包括手术切缘阳性率无差异，随访 3 年和 5 年无复发生存率无差异，优势比 0.98 95 %CI，0.46-2.08 和 0.7595%CI，0.18-3.11，分别。195 一项开放式和机器人根治性前列腺切除术的匹配比较研究发现，三年的生化无进展生存期没有显着差异。196 虽然这些数据有限，但都表明手术方法不会在短期内影响癌症控制。
尿失禁是根治性前列腺切除术最令人痛苦的副作用之一，即使在持续时间和严重程度有限的情况下也是如此。多项研究发现，开放式、机器人式或会阴根治性前列腺切除术后的节制率没有统计学差异。194- 197
所有手术方法都存在根治性前列腺切除术后勃起功能障碍的风险，这必须在术前与患者讨论。如果使用开放式、腹腔镜或机器人辅助腹腔镜方法，则回顾性、前瞻性非随机和前瞻性随机试验在勃起功能的速率和恢复方面没有统计学上的显着差异。
准则声明 36
临床医生应告知局限性前列腺癌患者，机器人/腹腔镜或会阴技术与耻骨后前列腺切除术相比失血更少。（强烈推荐；证据级别：B 级）
讨论
根治性前列腺切除术存在需要输血的出血风险，无论是开放式还是通过微创方法进行，例如纯腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术。必须在手术前告知患者这种风险，并且必须相应考虑患者对输血的偏好。两项随机试验发现，与开放手术相比，采用微创方法的输血率较低。194,197 在一项来自澳大利亚的开放式根治性耻骨后前列腺切除术与机器人辅助腹腔镜前列腺切除术的前瞻性随机试验中，开放式手术的平均估计失血量为 1,338 毫升，而机器人手术为 443 毫升，p<0.001。由于使用了细胞保护器，术中没有输血，但开放组有 6 名患者进行了术后输血，而机器人组有 1 名患者进行了术后输血。这种差异没有统计学意义 p=0.12。194,197 在瑞典进行的一项前瞻性非随机试验也发现，使用机器人方法 185ml 与开放方法 683cc p<0.001 相比，围手术期出血在统计学上更少。与开放式耻骨后前列腺切除术相比，与机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术相关的卫生专业人员随访研究同样发现，估计失血量较低（207 毫升对 852 毫升）和输血率较低（4.3% 对 30%）（P<0.0001）。
准则声明 37
临床医生应告知局限性前列腺癌患者，与非神经保留相比，保留神经与更好的勃起功能恢复相关。（强烈推荐；证据级别：A 级）
讨论
早期根治性前列腺切除术的特点是术中大量失血和几乎确定的术后勃起功能障碍。对骨盆解剖的解剖学理解的进步和外科技术的进步允许保存包含负责阴茎肿胀的海绵状神经的神经血管束。在根治性前列腺切除术期间保留神经血管束使 50-95% 的男性有勃起的可能性，这是一个强有力的原则证明。前瞻性登记表明，保留神经的前列腺切除术改善了术后性功能以及整体生活质量。32, 198 无论手术方法如何，这种益处似乎都存在，因为与开放式根治性前列腺切除术相比，机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术在勃起功能障碍方面没有观察到差异，后者可以使用神经保留技术；然而，与通常不可能保留神经的会阴前列腺切除术相比，耻骨后根治性前列腺切除术的勃起功能障碍较少。
准则声明 38
临床医生不应治疗选择接受根治性前列腺切除术和新辅助 ADT 或临床试验之外的其他全身治疗的局部前列腺癌患者。（强烈推荐；证据级别：A 级）
讨论
四项随机前瞻性研究比较了三个月的新辅助 ADT 后根治性耻骨后前列腺切除术与单独根治性前列腺切除术。199 - 202 在所有四项研究中，在长达 7 年的随访中，各组之间的生化 (PSA) 复发没有显着差异。因此，在局部前列腺癌的根治性前列腺切除术中添加新辅助 ADT 并没有长期的肿瘤学益处。一项关于新辅助多西他赛联合 ADT 后根治性前列腺切除术与单独根治性前列腺切除术治疗高危前列腺癌的随机前瞻性研究正在进行中，因此这种组合仍被认为是研究性的。203
准则声明 39
临床医生应告知考虑前列腺切除术的局部前列腺癌患者，与年轻男性相比，老年男性在前列腺切除术后发生永久性勃起功能障碍和尿失禁的发生率更高。（强烈推荐；证据级别：B 级）
讨论
自 Walsh 最早研究保留神经的前列腺切除术以来，患者年龄已被认为是前列腺切除术后性恢复的关键决定因素，并且患者年龄作为勃起功能恢复指标的关键作用已在两个多中心前瞻性队列中得到验证（CaPSURE 和 PROSTQA）。32, 204 - 207 预测模型表明，从 50 岁到 70 岁的每 10 年，勃起足够牢固，可以进行性交的概率会降低大约 15-20%。204, 208 - 210 通常需要一到两年才能达到最大恢复勃起功能。考虑前列腺切除术的患者应得到相应的建议。
年龄较大也被证明会降低前列腺切除术后尿失禁恢复的速度和程度。32, 205, 211 例如，评估患者报告的护垫使用情况的研究表明，与 60 岁的男性相比，70 岁男性的失禁相对风险增加了 2 倍（14 % 与 1 年时的 7% 失禁，当定义为每天使用超过一个垫时）。
准则声明 40
任何接受根治性前列腺切除术的局限性前列腺癌患者都可以考虑盆腔淋巴结切除术，并且建议那些患有不利的中危或高危疾病的患者。应告知患者淋巴结切除术的常见并发症，包括淋巴囊肿的形成及其治疗。（专家意见）
讨论
盆腔淋巴结切除术（PLND）是检测淋巴结转移最有效的方法。报告的淋巴结转移率的差异反映了原发性肿瘤特征和 PLND 的程度。一些报告清楚地表明，与有限的 PLND 相比，扩展的 PLND 与更高的淋巴结检出率相关，无论前列腺癌的侵袭性如何。214 引流前列腺的原发性淋巴结广泛，与腹膜后的主动脉和下腔静脉一样高。215 大约 40% 的原发性淋巴结包含在仅限于闭孔的标准解剖内；大约三分之二的原发性淋巴结包含在一个扩展模板内，该模板包括闭孔和髂内血管内侧和外侧的组织。216
缺乏关于切除含有转移性前列腺癌的淋巴结是否具有治疗益处的证据。几项研究表明，延长 PLND 可提高无生化复发生存率，217 - 219 但这一发现并未得到一致观察，尤其是在解剖更有限的情况下。220 - 223 即使提高的无生化存活率转化为提高的前列腺癌特异性存活率，切除所有原发性淋巴结也是不可行的。216 尽管一项研究表明，与在根治性前列腺切除术时未进行淋巴结清扫术的患者相比，前列腺癌特异性和总体生存率略有提高（0.8%），但切除阴性淋巴结并没有治疗益处。 已经开发了224列线图来预测具有组织学阳性淋巴结的可能性。214, 225
淋巴囊肿是 PLND 最常见的并发症，发生率高达 60%。226 大多数淋巴囊肿是无症状的，不需要治疗。227 有症状的淋巴囊肿发生在 0.4% 到 16% 的患者中，226 可以通过放置经皮引流管和滴注硬化剂来控制，根据研究和使用的硬化剂类型，硬化剂的分辨率在 70% 到 100% 之间。对于经皮引流和硬化难治的淋巴囊肿，建议对淋巴囊肿进行微创有袋化手术。226
准则声明 41
当在前列腺切除术中发现局部广泛性前列腺癌时，临床医生应告知患有不利的中危或高危前列腺癌的局部前列腺癌患者与辅助放疗的潜在选择相关的益处和风险。（中等推荐；证据级别：B 级）
讨论
SWOG 8794 随机受试者接受辅助放疗或前列腺切除术后不接受辅助放疗，结果显示辅助放疗与暂时或早期胃肠道（辅助组 59% 和对照组 7% 的 1-2 级）和泌尿（辅助组 37% 对 18 % 对照组）治疗后 6 周的毒性。这些副作用在五年后消退到治疗组之间没有差异。228 虽然一项非随机前瞻性研究表明 10% 的接受辅助放疗的受试者出现晚期 2 级尿毒症，229 一项单机构 RCT 显示一年内尿失禁无差异。230 这些 RCT 存在缺陷，因为它们依赖于容易低估发病率的临床医生报告，并且没有通过当代患者报告方法测量治疗特异性发病率。
放射治疗
准则声明 42
临床医生可能会为选择放疗治疗低风险局限性前列腺癌的患者提供单一方式的外照射放疗或近距离放疗。（临床原理）
讨论
虽然主动监测是首选的管理策略，但对于在诊断时或随访期间选择治疗的低风险前列腺癌患者，放疗可被视为一种替代方法。50, 231 存在各种放射治疗方案，具有与每种方式相关的独特治疗和技术问题。232、233治疗选择包括调强放疗 (IMRT) 、 立体定向体部放疗 (SBRT)、低剂量率近距离放射治疗和高剂量率近距离放射治疗。234 - 237
IMRT 是一种外部束光子疗法，它使用多个辐射束和/或弧来提供对前列腺的高度适形治疗，同时保留邻近器官（例如直肠和膀胱）的正常组织。SBRT 通常使用基于光子的 IMRT 治疗来提供大分割放射治疗，通常在五个或更少的治疗部分中进行。低剂量率近距离放射治疗利用根据计算机计划根据预处理和术中图像引导植入的放射性种子。高剂量率近距离放射治疗使用植入前列腺的临时导管，以允许输送高活性放射源。所有这些都允许进行高度适形的放射治疗。
准则声明 43
临床医生可以单独或联合提供外照射放疗或近距离放疗，以治疗有利的中度风险局部前列腺癌。（临床原理）
讨论
放射疗法可以被视为中等风险前列腺癌的合适选择。50,231 存在各种放射治疗方案，具有与每种方式相关的独特治疗和技术问题。232,233 治疗选择包括 IMRT、SBRT、低剂量率近距离放射治疗和高剂量率近距离放射治疗。234-237此外，还可以使用各种组合（IMRT 与低剂量或高剂量率近距离放射治疗相结合）提供外照射与近距离放射治疗的组合治疗。联合治疗的基本原理可以是改善前列腺周围空间的覆盖率和/或计划覆盖患有不利中度风险疾病的盆腔淋巴结。238 确定最合适的放射治疗以优化中危前列腺癌临床结果的高水平前瞻性临床试验继续出现在文献中。RTOG 0232 试验评估低剂量近距离放射治疗联合和不联合 EBRT 的结果已经报告并以摘要形式发表，但尚待完整结果。
准则声明 44
临床医生应为选择放疗治疗高危局限性前列腺癌的患者提供 24-36 个月的 ADT 作为单独外照射放疗或外照射联合近距离放疗的辅助治疗。（强烈推荐；证据级别：A 级）
讨论
两项随机试验比较了 EBRT 与短期和长期 ADT。EORTC 22961 将 1,113 名患有高危前列腺癌的男性随机分配至 EBRT 加 6 个月与 36 个月的 ADT。135 短期 ADT 的 5 年总死亡率为 19%，长期 ADT 为 15%。RTOG 9202 将患者随机分配至 EBRT 加 4 个月与 28 个月的 ADT。239 在 Gleason 8-10 病患者亚组中，短期 ADT 的 5 年总生存率为 71%，长期 ADT 为 81%。基于这些试验，高危前列腺癌放疗患者可接受的 ADT 持续时间为 24-36 个月。一项比较高危患者放疗加 18 个月与 36 个月 ADT 的随机试验尚未发表成熟数据；目前尚不清楚 18 个月的 ADT 是否可以接受。
高危前列腺癌的放射治疗选择包括 IMRT 和 IMRT 加近距离放射治疗（低或高剂量率）。SBRT对高危前列腺癌的长期疗效数据很少，不推荐这种方式。
在影像学检查没有淋巴结转移证据的高危患者中，放射治疗可以选择性地包括盆腔淋巴结区域，因为已发表的列线图表明这些患者有患微转移淋巴结疾病的风险。盆腔放疗是否能提高生存率是当前一项随机试验的主题。先前比较仅前列腺与前列腺和盆腔放射治疗的随机试验并未证明选择性增加盆腔放射治疗可提高生存率。240 - 242
准则声明 45
临床医生应告知局部前列腺癌患者，使用 ADT 与放射治疗会增加大多数男性性功能不良治疗相关事件的可能性和严重程度，并可能导致其他全身性副作用。（强烈推荐；证据级别：B 级）
讨论
ADT 可引起性副作用、潮热、骨矿物质密度降低、男性乳房发育、抑郁、疲劳和体重增加。已经研究了多种策略来帮助减轻这些影响。243 在一项随机试验中比较了患者报告的放疗加短期 ADT 与根治性前列腺切除术的性功能障碍，通过 6 年的随访，后者与更多的性功能障碍相关。52 与短期 ADT 相比，接受长期 ADT 的患者经历这些症状的时间更长。然而，在 EORTC 22961 试验中，两组的长期总体 QoL 相似，这可能表明患者随着时间的推移适应了 ADT 相关症状。135
在 ADT 后，一部分患者的睾酮存在未恢复的风险。在一项针对接受 2 年 ADT 的患者的已发表研究中，93% 的患者恢复到超去势睾酮水平，而 72% 的患者恢复到基线或正常睾酮水平。244较年轻的患者更有可能恢复睾酮。
准则声明 46
当局部前列腺癌患者（任何风险类别）和临床医生决定对前列腺进行外照射放疗（无淋巴结放疗）时，临床医生应考虑中度大分割。（中等推荐；证据级别：B 级）
讨论
传统上，根治性 EBRT 通常采用标准的每日分割方案，每天约 1.8-2.0Gy。245 这种方法的基本原理是，大多数肿瘤被认为具有快速增殖，最好采用标准分割方案进行治疗，以最好地利用与这种情况相关的高 α-β 比率。245 Alpha-beta 值描述了细胞在接受不同剂量的放射治疗后存活曲线的曲率。α-β比率是由于线性和二次分量导致的细胞杀伤相等的剂量。越来越多的证据表明，某些肿瘤（例如前列腺、肉瘤和黑色素瘤）可能与较低的增殖有关，因此与较低的 α-β 比率有关。
最近，一系列随机对照试验已经发表，以告知现代放射技术给予中度大分割的潜力，以及许多人认为在标准（1.8-2.0Gy/天）和这些研究的实验（大分割）武器。CHHiP 试验将 3,216 名男性随机分配到三个治疗组之一（74Gy 标准分割、60Gy 大分割 3 Gy/分割和 57Gy 大分割 3 Gy/分割）。246 - 248 发现 20 次 60 Gy 在生化和/或临床失败方面不劣于 37 次 74Gy (HR 0.84 (90% CI 0.68-1.03)。在副作用方面没有发现差异学习小组。
现代中度大分割外照射放疗的短期非劣效性已在另外两项未发表的 RCT 中得到证实；然而，这些研究的主要限制是缺乏临床上重要的癌症控制和毒性结果方面的长期随访。有放射治疗晚期影响风险的患者（包括但不限于预先存在的下尿路症状 [LUTS]、经尿道前列腺切除术 [TURP] 和使用抗凝剂）可能更好地接受常规分割（1.8-2.0 Gy /天）。
准则声明 47
对于具有阻塞性、非癌症相关的下尿路功能的局限性前列腺癌患者，手术方法可能是首选。如果对这些患者或以前曾进行过显着经尿道前列腺切除术的患者使用放射治疗，则应不鼓励使用低剂量率的近距离放射治疗。（中等推荐；证据级别：C 级）
讨论
因为 EBRT 和近距离放射治疗，尤其是后者，可引起急性尿路梗阻和刺激症状，32 名 基线有明显尿路梗阻症状的患者可能更喜欢根治性前列腺切除术。近距离放射治疗的另一个相对禁忌症是较大的前列腺>60 cc，因为会增加泌尿副作用的风险。249 如果缺陷妨碍充分放置种子，则先前的 TURP 是近距离放射治疗的绝对禁忌症。21
EBRT 和近距离放射治疗的相对禁忌症包括炎症性肠病和既往盆腔放疗史，因为治疗相关发病风险增加。250 共济失调性毛细血管扩张症是 EBRT 和近距离放射治疗的绝对禁忌症，因为这些患者对电离辐射有严重反应。250
准则声明 48
临床医生应告知正在考虑质子束治疗的局部前列腺癌患者，与其他形式的确定性治疗相比，它没有临床优势。（中等推荐；证据级别：C 级）
讨论
EBRT 的主要形式是通过光子疗法（由机器如直线加速器或由放射源如钴 60 单元产生）或电子（通常用于浅表肿瘤/目标）。251 质子治疗利用质子带电粒子，其剂量学优势优于光子和电子，因为它们在距治疗源的能量依赖距离处停止沉积剂量；因此，可以实现对超出该距离的组织的保护。251 在目标非常靠近正常组织器官的情况下，质子方法可能会导致其他放射技术的剂量学优势。
在前列腺癌的特定背景下，与其他放射技术或其他治疗方式相比，质子治疗的比较有效性的信息非常有限。251 在 2012 年 SEER Medicare 回顾性基于人群的分析中，基于光子的 IMRT 与质子治疗在各种临床终点方面进行了比较。252 除了与质子治疗相比，与 IMRT 相关的胃肠道毒性发生率较低之外，在大多数治疗相关的发病率方面没有发现差异。252
缺乏证据证明质子治疗优于其他形式的放射和非放射治疗的临床优势导致 ABIM 基金会明智地选择了 ASTRO 认可的声明：“不要在前瞻性临床试验之外常规推荐质子束治疗前列腺癌或注册表。” 253 建议在更广泛地采用这种治疗形式之前，有必要进行前瞻性临床试验以确定这种治疗相对于其他治疗的潜在优势。253 一项美国国家癌症研究所随机 III 期试验正在进行，比较质子与光子束放射疗法治疗低风险和低中风险前列腺癌与健康相关的 QoL 主要终点。
准则声明 49
临床医生应告知考虑近距离放射治疗的局部前列腺癌患者，它在勃起功能障碍和直肠炎方面与外照射放疗具有相似的效果，但也会加剧尿路阻塞症状。（专家意见）
讨论
前瞻性 QoL 研究表明，EBRT 和近距离放射治疗都会导致适度的血便、直肠疼痛和整体肠道问题。32 此外，EBRT 和近距离放射治疗导致勃起功能障碍症状和整体性问题的发生率相似。32
全腺体冷冻手术
准则声明 50
对于因合并症而不适合根治性前列腺切除术或放疗但预期寿命>10 年的中低风险局限性前列腺癌患者，临床医生可考虑进行全腺体冷冻手术。（专家意见）
讨论
对于不适合进行前列腺切除术（即由于合并症，例如病态肥胖或既往盆腔手术史）115 或有相对禁忌症的中危前列腺癌男性，冷冻手术可能是一种合适的治疗选择。放疗（即由于包括以前的盆腔放疗、炎症性肠病或直肠疾病）。115 RCT 评估冷冻手术的缺乏限制了对其比较疗效的认识：仅报告了两项冷冻手术 RCT；两者都包括与 EBRT 相比的新辅助 ADT（冷冻手术的益处尚未正式显示）；多中心 RCT 在达到目标应计目标的一半之前中止，而唯一完成目标应计的研究是单中心研究。两项 RCT 都无法评估比较癌症特异性或总体死亡率。一项针对临床局限性疾病的 EBRT（辅助 ADT）与冷冻手术（也辅助 ADT）的一项已完成（尽管是单中心）随机试验表明，在 3 年、5 年和 7 年的随访中，其无生化复发生存率相当。76 精算五年总生存率和疾病特异性生存率也相似。值得注意的是，在 36 个月时，冷冻手术在研究授权的前列腺活检中显示出较低的持续性原发癌发生率（冷冻治疗后为 8%，而 EBRT 为 29%）。然而，样本量和随访时间不足以确定冷冻手术是否具有与 EBRT 相当的长期癌症特异性或总生存率。试验人群主要包括根据 Gleason 评分和 PSA 标准（35% Gleason 评分 =6、55% Gleason 评分 =7、中位 PSA = 9；DRE 未报告）归类为中度风险的患者，构成基础专家组建议将这种模式用于低风险和中等风险疾病。
第二项比较冷冻手术与 EBRT 的随机试验主要由患有局部晚期疾病的男性组成，但也包括患有高风险局限性 (T2c) 前列腺癌的患者，并证明冷冻手术的长期无生化复发生存率明显低于冷冻手术。EBRT 后（8 年中位随访时分别为 17% 和 59%）。141在这项有限的试验中，基于冷冻手术与 EBRT 相比疗效较差，专家组判断高危患者不太适合这种治疗。此外，高危患者可能需要多模式/抢救治疗，临床医生应考虑在冷冻手术之前或与冷冻手术同时进行淋巴结清扫。115-117
前列腺体积是患者选择的一个因素，因为很难在整个器官中实现均匀的低温。77,115,117 大多数研究人员不建议用冷冻手术治疗超过 60 g 的腺体。
准则声明 51
临床医生应告知考虑全腺体冷冻手术的局部前列腺癌患者，冷冻手术在低风险和中等风险疾病中的无进展生存期与非剂量递增外照射（也给予新辅助激素治疗）相似，但癌症的结论性比较缺乏死亡率。（有条件推荐；证据级别：C 级）
讨论
据报道，一项针对局部前列腺癌的非剂量递增 EBRT 与冷冻手术的随机临床试验主要针对中危和高危疾病患者（每组分别有 114 和 117 名患者）。EBRT 组中的 58 名患者接受了 <70 Gy。短期（36 个月）生化无复发生存期（PSA 最低点 + 2 ng/ml）的主要终点与冷冻手术和 EBRT 相当（分别为 17% 和 13%）。76 冷冻手术和放疗患者都接受了 6 个月的新辅助 ADT，精算的 5 年总生存期（88.5% 对 89.7%）和疾病特异性生存期（两组均为 96%）的次要终点也相似。在 36 个月时，冷冻手术显示在研究规定的前列腺活检中持续性原发癌的发生率较低（冷冻治疗后为 8%，而 EBRT 后为 29%）。然而，该研究无法比较癌症存活率或总体存活率，也缺乏超过 10 年的长期数据。值得注意的是，尽管在将冷冻手术与放射疗法进行比较的两项试验中，新辅助 ADT 始终与冷冻手术一起使用，但与单独冷冻疗法相比，冷冻手术中的新辅助 ADT 并未被证明能改善肿瘤学结果。相反，比较冷冻手术的多中心试验 缺乏其他前列腺癌治疗方式的新辅助 ADT 。 三年后，与 EBRT 患者相比，冷冻手术患者报告的性功能略低，泌尿功能略好，肠功能结果相当。254
准则声明 52
由于尿道脱落的风险增加，先前经尿道前列腺切除术造成的缺陷是全腺体冷冻手术的相对禁忌症。（临床原理）
讨论
尿道加温导管可能无法完全接触 TURP 缺陷患者的尿道黏膜，从而增加了尿道坏死、脱落、排尿困难和尿潴留的可能性。115 冷冻手术禁忌用于无法进行经直肠超声引导和监测探头放置和消融周期的患者，例如先前腹部会阴切除术导致直肠缺失的患者。
准则声明 53
对于全腺体冷冻手术治疗，临床医生应使用第三代或更高代的氩冷冻手术系统进行全腺体冷冻手术治疗。（临床原理）
讨论
第三代基于氩气的冷冻手术系统可实现全腺体冷冻手术的最佳肿瘤学和 QoL 结果。除了尿道加温导管外，建议对前进的冰球进行实时超声监测。 115 双重冻融循环是标准方案，因为大量研究表明完全细胞杀伤和治疗区血管断流的可能性更大。 115, 255 TRUS 上确定的前进高回声边缘约为 0 o C，内边缘代表细胞内冰形成点，约为 -15 o C至 -20 o C。256 确保完全杀死细胞的前列腺囊处所需的最低温度为 -40 o C。 115,256
准则声明 54
临床医生应告知考虑冷冻手术的局限性前列腺癌患者，目前尚不清楚并发 ADT 是否可以改善癌症控制，尽管它可以减小前列腺大小以促进治疗。（临床原理）
讨论
专家组不知道有任何结论性研究评估同时使用 ADT 是否或如何增强或减轻冷冻手术的肿瘤疗效。然而，在冷冻手术中加入 ADT 是很常见的。两项关于 EBRT 与冷冻手术的随机试验已报道主要针对中危、高危或局部晚期疾病患者。两个治疗组都使用了 6 个月的围手术期 ADT。一项针对原发性局限性前列腺癌的研究报告了相似的 5 年总体和疾病特异性生存率。76 另一项研究因缺乏招募而提前终止，主要由高风险或局部晚期疾病患者组成，表明冷冻手术和 ADT 组的 8 年生化无病复发率较低（17% 对 59%）。141 对于大于 40 g 的腺体，应考虑新辅助 ADT（3-6 个月），因为耻骨弓干扰的潜在技术挑战和实现均匀温度的难度增加。 115
准则声明 55
临床医生应告知考虑全腺体冷冻手术的局部前列腺癌患者勃起功能障碍是预期结果。（临床原理）
讨论
现有证据表明，勃起功能障碍应该是接受全腺体消融的强效患者的常见结果。在 2009 年的文献回顾中，Langenhuijsen 及其同事得出结论，大多数患者 (80-90%) 在全腺体冷冻手术后会出现勃起功能障碍，不应将其提供给希望保留效力的患者。77 在一项 RCT 中，冷冻手术的性功能结果不如 EBRT。76 在非随机队列研究中，冷冻手术的性功能结果也低于近距离放射治疗257、258 ， 与根治性前列腺切除术相当。258 为了提高勃起功能恢复的可能性，已经报道了保留神经和局灶性前列腺冷冻手术。259 然而，局灶性消融冷冻手术缺乏可靠的长期肿瘤学数据。
准则声明 56
临床医生应告知考虑全腺体冷冻手术的局部前列腺癌患者有关尿失禁、刺激性和梗阻性泌尿问题的不良事件。（强烈推荐；证据级别：B 级）
讨论
与所有治疗方法一样，除了勃起功能障碍的高风险外，考虑冷冻手术的患者还应了解不利的泌尿和肠道生活质量风险。冷冻手术后的尿潴留可持续数周，最好使用尿道或耻骨上导管进行处理。在尿道加热导管可能无法完全接触黏膜附着处的verumontanum 处的尿道脱落会在早期恢复期导致暂时的烦人的刺激症状。在初级治疗病例中，采用第三代冷冻手术系统和热电偶监测的尿道瘘非常罕见（0.5%）。 77,115 预计不到 10% 的患者会出现永久性尿失禁。 77,115 在唯一完成的比较冷冻手术与 EBRT 的 RCT 中，冷冻手术患者在治疗三年后报告了适度改善的泌尿功能结果。254 在另一项比较冷冻手术与 EBRT 的随机试验中（主要由局部晚期疾病患者组成，但也包括局部晚期疾病高风险患者并在达到应计目标的一半之前中止），冷冻手术患者报告的胃肠道毒性较小并且与接受 EBRT 的患者相比，泌尿生殖系统的投诉具有可比性。260 在与近距离放射治疗的非随机队列比较中，冷冻手术患者报告的尿失禁略少（分别为 11.3% 和 18.2%）257 ，但排尿功能和排尿障碍结果相当。258 在与根治性前列腺切除术的非随机比较中，冷冻手术患者表现出适度更好的排尿功能和麻烦的结果。258
HIFU 和焦点治疗
专家组建议，如果将 HIFU 作为局部前列腺癌的替代治疗方式，则应在临床试验的背景下进行。缺乏与其他治疗方式的前瞻性随机或比较试验。已发表的 5 年肿瘤学结果是可变的，并归因于对客观反应标准缺乏共识。78 然而，已经认识到全腺体 HIFU 后的 PSA 最低水平可预测生化复发。261 专家组等待精心设计的比较临床试验的结果，以确定该技术在局部前列腺癌管理中的适当作用。使用 HIFU 联合或不联合短期新辅助 ADT 的全前列腺消融与治疗后尿失禁、膀胱颈/尿道狭窄和直肠尿道瘘的发生率相当。262
局部治疗基于这样的概念，即尽管前列腺癌可以表现为前列腺内的多灶性疾病，但一些患者可能具有显着的单指数前列腺内病变。该指数病变可能与腺体内最具侵袭性的癌症病灶有关，并且可能是最合适的治疗目标。局部治疗的先决条件包括前列腺内病变的高级定位。这可以通过饱和活检来完成，或者更常见的是，通过聚焦活检的 MRI 成像或 3 维经会阴映射活检来确定患有临床显着疾病的适当患者，提供适当的指标目标，并提供适当的目标后续扫描和活检。118,125
局部治疗包括使用冷冻手术、HIFU 或其他局部消融技术对前列腺进行次全或区域性破坏，以尽量减少治疗毒性。专家组承认，局部消融治疗对患者和临床医生具有重要意义，因为它可能为具有明确定义的孤立性病变的选定患者提供生活质量方面的益处。然而，专家组建议，如果将局部治疗作为局部前列腺癌的替代治疗方式，则只能在临床试验的背景下进行。短期随访的初步研究表明，可以在治疗体积中实现有效的疾病根除。118,124 一篇关于局部治疗的系统评价已发表，以提供有关应用局部治疗可预期的临床结果的一些信息。124 然而，应该指出的是缺乏长期随访数据。专家组认识到存在潜在的未检测到，因此，隐匿性未治疗的临床意义多灶性疾病的担忧。目前缺乏对肿瘤学有效性的确认，需要进行长期随访的前瞻性研究。
准则声明 57
临床医生应告知那些考虑局部治疗或 HIFU 的局部前列腺癌患者，这些治疗方案缺乏有力的疗效证据。（专家意见）
讨论
专家组认识到，与手术和放疗相比，包括 HIFU 和局灶性前列腺消融在内的新疗法可能为患者提供生活质量优势。然而，客观反应标准缺乏共识，长期肿瘤学数据非常有限，重要的是，没有与传统治疗方法相比的有效性数据。对于接受 HIFU 治疗的中高危疾病患者，新辅助 ADT 已被证明可减少 PSA 复发，但长期肿瘤学效果尚不清楚。262 For focal therapy, initial reports with short term follow-up suggest effective disease eradication in the treated area of appropriately selected patients. 根据方案对治疗体积或一侧进行 TRUS 活检的研究，在少数 ( < 14%) 患者中发现了具有临床意义的癌症。122-124 最近的一次共识会议承认，随着经验的增加，前列腺体积可能不是拒绝局部治疗的主要决定因素。263 然而，考虑到对潜在的未检测和未治疗的隐匿性多灶性疾病的担忧，目前缺乏对稳健终点的一致意见和在更大系列和更长随访中确认肿瘤学有效性。在讨论 HIFU 和局部治疗等新疗法时，临床医生应告知患者缺乏可靠的长期肿瘤学数据，以及这与患者自身的预期寿命以及复发和/或新前列腺癌发展的显着潜力之间的关系。还应告知患者，疾病进展的适当治疗和转移进展的风险仍未确定。
准则声明 58
临床医生应告知正在考虑使用 HIFU 的局部前列腺癌患者，即使 HIFU 已被 FDA 批准用于破坏前列腺组织，但并未明确批准用于治疗前列腺癌。（专家意见）
讨论
大多数前列腺癌的治疗方法，如手术、放射和冷冻手术，都早于 FDA 的强制规定。因此，当 FDA 开始控制可以提供哪些治疗方法时，所有这三种治疗方法都被批准用于治疗前列腺癌。然而，HIFU 并非如此。最初的尝试是让 HIFU 被批准用于治疗前列腺癌。为了实现这一目标，FDA 要求对 HIFU 与另一种类似治疗进行临床试验，并选择了冷冻手术。然而，由于应计不善，该试验从未完成。在与 FDA 的进一步讨论中，人们认为 FDA 可能会接受 HIFU 的替代适应症——前列腺组织的破坏。因此，在提交修改后的申请后，最终在 10 月 9日, 2015 FDA 批准 HIFU 用于破坏前列腺组织。迄今为止，HIFU仍未被批准用于治疗前列腺癌。
如前所述，没有其他现代前列腺癌治疗方法必须获得类似的监管批准。因此，HIFU 未被 FDA 批准用于治疗前列腺癌的事实并不一定意味着它不如其他治疗方法。然而，它未被批准的事实对患者有影响。虽然关于护理费用的讨论超出了专家组的权限，但专家组确实同意应告知患者 FDA 未批准治疗前列腺癌以及该裁决的潜在影响。
准则声明 59
临床医生应告知考虑 HIFU 的局部前列腺癌患者，肿瘤位置可能会影响肿瘤学结果。限制根尖治疗以尽量减少发病率会增加癌症持续存在的风险。（中等推荐；证据级别：C 级）
讨论
由于 HIFU 技术的焦距有限，医生可能难以完全消融前列腺体积大于 40 g 的患者的前部肿瘤。治疗后 MRI 已显示此类患者有未治疗的前部组织边缘。此外，为了尽量减少可能对尿道外括约肌造成的热损伤和尿失禁的风险，通常的做法是在靠近顶端囊数毫米处启动 HIFU，并依靠热扩散来消融顶端边缘。然而，这会增加根尖肿瘤患者治疗不完全的风险。Boutier 等人采用 6 mm 的根尖安全裕度。报道了治疗后 3-6 个月接受系统性前列腺活检的 99 名患者（平均前列腺体积为 24 g）。 在残留癌症的患者中，60% 位于顶端六分仪，24% 位于腺中部，16% 位于底部。
有限的数据表明，由于技术的焦距有限和尿潴留率较高，全腺 HIFU 消融术并不最适合前列腺 > 40 g 的男性。几乎所有 HIFU 系列的平均前列腺体积小于 40 g。这是由于该技术的有限焦距阻碍了治疗前部肿瘤扩展的能力、增加了手术时间和更高的尿潴留率。78,262 大前列腺患者在 HIFU 之前进行 TURP 或新辅助 ADT 可以预防术后尿潴留并减少前列腺体积。78, 266
准则声明 60
由于前列腺癌通常是多灶性的，临床医生应告知考虑局部治疗的局部前列腺癌患者，局部治疗可能无法治愈，可能需要进一步治疗前列腺癌。（专家意见）
讨论
仅治疗主要病变以最小化毒性的假设对患者和临床医生具有吸引力,但是，专家组同意应告知患者，前列腺中的一部分非指标癌症可能具有更高的等级，如果不治疗，会构成风险。此外，应告知患者，客观缓解标准尚未达成共识。普遍的观点是，患者应在治疗后大约一年进行靶向和模板治疗后活检，以评估残留的存活癌症。mpMRI 上 PSA 升高或可疑区域也应触发活检。在需要额外治疗的一小部分但显着比例的患者中，可能会在靶向活检中检测到残留的具有临床意义的癌症。 还应告知男性，在进行任何局部或消融治疗后，仍需要进行活检。
