To cite this guideline:
Pisansky TM, Thompson IM, Valicenti RK et al: Adjuvant and salvage radiotherapy after prostatectomy: ASTRO/AUA Guideline amendment 2018e2019. J Urol 2019; 202: 533.
正在考虑接受根治性前列腺切除术治疗局限性前列腺癌的患者应被告知潜在的不良病理结果，这些结果预示着癌症复发的风险更高，并且这些结果可能表明手术后额外治疗的潜在益处。（临床原理）
讨论
RP 前应告知患者前列腺切除术的某些病理结果与癌症复发的较高风险相关。这些发现包括阳性手术切缘、存在 SVI 和 EPE。在病例系列中，RP 后 5 年具有不良病理特征的患者的复发率可能大于 60%。11,13,14,16,18-22,218-220此外，两项随访超过 10 年的随机对照试验报告，仅 RP 的高危患者的复发率 > 60%。24,25
最近一份关于大约 4,400 例 RP 的报告提供了与特定高风险病理特征相关的疾病复发概率增加的最明确证据，中位随访时间为 10 年（在耐心）。221这些患者中约有 3,300 名在 PSA 时代（1992 年至 2011 年）接受了治疗。这些数据揭示了具有多种病理危险因素的男性在 RP 后 15 年的 bRFS 发生率和无转移生存率降低（见附录 G 和 H）。
还应告知患者，如果检测到这些不良病理特征，那么手术后的额外治疗，如放疗，可能是有益的。
应告知有不良病理结果（包括精囊侵犯、手术切缘阳性和前列腺外扩展）的患者，与仅根治性前列腺切除术相比，辅助放疗可降低生化复发、局部复发和癌症临床进展的风险。还应告知他们辅助放疗对后续转移灶和总生存期的影响尚不明确；解决这些结果的三项随机对照试验中的一项显示了益处，但其他两项试验没有证明益处。然而，这两项试验并非旨在确定辅助放疗可显着减少转移或死亡。（临床原理）
讨论
应告知前列腺切除术中有不良病理结果的患者有关评估 ART 使用的 RCT 的最新结果。该咨询应强调高质量的证据表明，对有不良病理结果的患者使用 ART 可降低生化复发、局部复发和癌症临床进展的风险。还应告知患者，ART 对后续转移和 OS 的影响尚不清楚，三项试验中的一项报告了这些结果的长期数据。如果发生生化复发、局部复发和/或临床进展，临床医生还应就可用治疗替代方案的潜在益处和风险/负担向患者提供咨询。
由于生化复发、局部复发和临床进展的减少，医生应该为前列腺切除术中出现不良病理结果的患者提供辅助放疗，包括精囊侵犯、手术切缘阳性或前列腺外延伸。 （标准；证据强度：A 级）
讨论
专家组充分意识到，与 ART 相关的明显益处部分是部分接受治疗的患者的结果，这些患者永远不会出现复发。出于这个原因，专家组强调应该向所有因不良病理特征而具有高复发风险的患者提供抗逆转录病毒治疗。通过“提供”，专家组意味着患者、其家人和多学科治疗团队应参与共同决策过程，建议患者考虑额外治疗（即放疗）的可能性。ART 是否可能使特定患者受益并且是否应该进行管理是多学科治疗团队和患者在充分和深思熟虑地考虑患者病史、当前功能状态、价值观和偏好后做出的最佳决定，
三项随机对照试验（SWOG 8794、EORTC 22911 和 ARO 96-02）均进行了超过 10 年的随访，评估了 ART 对前列腺切除术23-27中具有不良病理特征的患者结局的影响[详细讨论RCT 结果，参见背景中的 ART 部分]。与仅使用 RP 相比，所有三项试验都记录了使用 ART 对 bRFS 的显着改善。专家组指出，预防生化进展是一个重要的临床终点，因为生化进展可能会引发补救治疗（即激素治疗），以及相关的毒性和生活质量影响。此外，生化复发的患者更容易出现转移性复发。转移性复发的疗法，例如激素疗法，可以对生活质量产生深远的影响。
两项评估局部区域失败的随机对照试验（SWOG 8794；EORTC 22911）在超过 10 年的随访中表明，与仅接受 RP 的患者相比，ART 患者的失败率有所降低。这种差异在 EORTC 22911 25中具有统计学意义（8.4% 的 ART 患者发生局部区域失败，而仅 RP 患者为 17.3%），并且在 SWOG 8794 23,24中的幅度相似（8% 的 ART 患者局部区域失败与 22仅 RP 患者的百分比；未报告 p 值）。专家组将局部失败的减少视为另一个重要的临床终点，因为局部失败的发生也会触发补救治疗的使用，并伴有相关的毒性并增加随后转移失败的可能性。
SWOG 8794 和 EORTC 22911 还报告在大约 10 年的随访中，与仅 RP 相比，使用 ART 的后续抢救疗法的使用在统计学上显着减少。SWOG 8794 报告与仅接受 RP 的患者 (66%) 相比，ART 患者 (84%) 的无激素治疗生存期有所改善。EORTC 22911 报告说，与仅接受 RP 的患者 (47.5%) 相比，较少的 ART 患者 (21.8%) 开始了积极的挽救治疗（包括 SRT 或激素治疗）。专家组将 ART 导致的挽救治疗开始减少视为另一个重要的临床终点，因为避免了这些治疗的负面后果。
与仅接受 RP 的患者相比，SWOG 8794 和 EORTC 22911 在 ART 患者超过 10 年的随访中也都显示出改善的 cPFS（定义为复发或死亡的临床或影像学证据，但不包括生化进展）。这种差异在 SWOG 8794 中具有统计学意义，在 EORTC 22911 中具有临界显着性（p=0.054）。专家组还将 cPFS 改善判断为一个重要的终点，因为它反映了较低的局部和远处失败率以及与使用相关的较低死亡率艺术的。
其中两项试验 SWOG 8794 和 EORTC 22911 评估了转移复发和 OS。在超过 12 年的随访中，只有 SWOG 8794 显示出显着改善的 mRFS（ART 患者为 43.5%；仅 RP 患者为 54%）和 OS（ART 患者为 74%；仅 RP 患者为 66%）。24对试验中的差异发现提供了几种可能的解释。其中包括 SWOG 8794 中仅 RP 组的 OS 率（66.0%）远低于 EORTC 22911 中仅 RP 组（80.7%）；SWOG 8794 中存活率较低的原因尚不清楚。也有可能 SWOG 8794 中的打捞处理没有像 EORTC 22911 中那样广泛使用；尽管 SWOG 8794 中的复发率较高，但这些试验的挽救治疗率相似。因此，在向患者提供 ART 的背景下，应该强调的是，在预防转移性复发和改善 OS 方面的潜在益处的确定性较低。
考虑到其他临床重要终点（如降低生化和局部区域失败、临床进展以及对接受 ART 的患者开始挽救治疗的需要减少）的试验结果的一致性，专家组得出结论，具有高风险病理特征的患者应该提供ART。
专家组还指出，应该向在前列腺切除术中检测到不良病理且前列腺切除术后 PSA 水平持续存在的患者提供放疗。尽管根据指南中使用的定义，这是 RT 的挽救背景，但其中两项试验（SWOG 8794 和 EORTC 22911）招募了一些在 RP 后早期可检测到 PSA 的患者（25 SWOG 8794 报告称 RT 改善了转移灶） - 未检测到的患者的无生存点估计相似（24 值得注意的是，在 SWOG 8794 中，尽管获益的点估计相似，但 Kaplan-Meier 生存分析显示，接受 RT 后 PSA 可检测到的男性与无法检测到 PSA 并接受 RT 的男性相比，随着时间的推移更容易发生转移或死亡。
应告知患者，手术后 PSA 复发与发生转移性前列腺癌或因疾病死亡的风险较高有关。根据这一临床原则，医生应在根治性前列腺切除术后定期监测 PSA，以便在适当的情况下尽早实施抢救治疗。（临床原理）
讨论
RP 后得出的 PSA 水平应该是检测不到的。PSA水平升高表明存在残留疾病，并经常预示最终会出现症状性转移和前列腺癌死亡。磅等人。21是最早描述疾病进展时间过程的人之一。他们跟踪了 1997 年在约翰霍普金斯医院接受 RP 的连续男性，并证明没有人经历过远处或局部复发而不表现出 PSA 水平的上升。在手术后出现可检测 PSA 值的 304 名男性中，发生转移的中位时间为 8 年。手术标本中 Gleason 评分 8-10 分的男性转移更快，通常在五年内，而 Gleason 评分 5-7 分的男性转移较慢，通常在十年内。
早期 PSA 升高与转移的更快发展有关。具体来说，在手术后两年内 PSA 值上升的男性发生转移的速度更快，通常在五年内；然而，手术后 2 年多 PSA 值升高的男性在较晚发生转移，很多是在 10 到 15 年后。中位 PSADT 提供了对远处进展时间的最具统计学意义的预测。PSADT 小于 10 个月的男性通常在手术后 5 年内发生转移，而 PSADT 大于 10 个月的男性则在很晚才发生转移。发生转移性疾病的男性通常在中位五年后死亡（范围为 2 至 12 年后）。
艾伯森等人。222从基于人群的样本中报告了类似的发现。他们报告了 1990 年至 1992 年间在诊断出局部疾病后在社区实践中接受治疗的 1136 名男性的结果。在接受手术的 516 名男性中，大多数男性的治疗后 PSA 水平仍然无法检测到或处于较低的、持续可检测到的水平等级。对于其余患者，PSA 水平在手术后或延迟一段时间后立即升高。在随访十年内未死于前列腺癌的患者中，40% 的患者治疗后 PSA 值没有增加，而 10% 的 PSADT 为 6 至 7 个月或更长时间。大约 12 个月的 PSADT 提供了在手术后十年内死于前列腺癌的患者与未死于前列腺癌的患者之间的最大分离。
总体而言，这些数据表明，手术后 PSA 升高的男性有发生转移和随后死于疾病的风险；这种风险在快速 PSADT 的男性中尤其高。手术后 PSA 值每 10 到 12 个月翻一番的所有男性中有一半在 10 到 13 年内死于疾病。应告知患者术后 PSA 复发与前列腺癌转移复发和死亡的可能性之间的关系。
临床医生应将生化复发定义为术后 PSA 值≥ 0.2 ng/ml 且第二次确认水平≥ 0.2 ng/ml 时可检测到或升高。 （推荐；证据强度：C 级）
讨论
绝大多数已发表的评估 RP 疗效的文献使用 0.2 ng/mL 的 PSA 阈值来定义复发，尽管一些作者主张使用更高的值。223 许多辅助研究，包括在该指南和许多 SRT 研究也使用 0.2 ng/ml 的 PSA 阈值来定义复发。该定义也与前列腺特异性抗原最佳实践声明一致：2009 年 AUA 更新 (http://www.auanet.org/education/best-practice-statements.cfm)。应告知接受过前列腺切除术的患者，PSA 值大于或等于 0.2 ng/ml 且已被第二次升高的 PSA 值证实构成生化复发的证据。生化复发的存在需要对补救治疗的可用替代方案进行彻底讨论，包括使用 RT 和其他类型的治疗，并且足以触发补救治疗的管理。专家组进一步指出，没有证据表明超过一个阈值 RT 无效。
专家组指出，使用超灵敏 PSA 检测可以更早发现复发，并且 PSA 水平低得多（例如，0.07 ng/mL 或更低）。224,225此外，更敏感的检测可能会进一步明确患者是否存在临床失败的风险增加。226,227回顾性和前瞻性试验的数据倾向于支持这样一种观点，即在提供 RT 时，更有利的生化结果与极低的 PSA 值相关。228SRT 文献还普遍报道，接受较低 PSA 水平 RT 的患者比接受较高 PSA 水平 RT 的患者有更好的结果（参见指南声明 8 下的讨论）。然而，一小部分患者（8.8% 的生化复发患者）可能在 10 年或更长时间内可检测到但稳定的 PSA，而没有临床失败的证据，这可能反映了手术床上存在良性前列腺。229因此，目前尚不清楚使用更敏感的检测是否会为大多数患者带来改善的结果，或者会导致不必要的治疗增加。225,230,231此外，使用来自超灵敏检测的数据计算 PSADT 与使用来自更高阈值检测的数据相比，可能会产生明显不同的 PSADT 值；232如何解释这些差异尚不清楚。鉴于缺乏关于使用超灵敏 PSA 检测来指导护理的证据，专家组判断使用 0.2 ng/ml 阈值和第二个确认值来记录复发是目前的最佳策略。然而，专家组指出，启动 SRT 的决定最好由完全了解特定患者的病理结果、风险因素、家族史、偏好和价值观的临床医生在与该患者协商并充分讨论潜在治疗的益处和风险。在超灵敏 PSA 检测时代，可检测到的 PSA 被确认并上升可能是 SRT 的适当触发因素，
证据强度为 C 级，因为大多数相关文献由观察性研究组成，并且没有随机试验关注不同 PSA 阈值对结果的影响。
可以考虑对 PSA 复发的患者进行再分期评估。（选项；证据强度：C 级）
讨论
在有复发证据表现为可检测或升高的 PSA 的患者中，确定复发部位（局部与转移）可能与选择适当的抢救策略相关。指南系统评价包括检索有关影像学策略的文献，以检测具有复发生化证据的 RP 后患者的复发位置。临床医生应该意识到，对于 PSA 值低于 10 ng/ml 的患者，某些方式（例如，骨扫描）的产量极低（参见下面的文献综述）。
专家组在解释这些文献时遇到了许多挑战。最困难的问题是缺乏可靠且相对无差错的参考标准来评估新模式。在许多研究中，无论是参考标准还是评估模式，都无法在生化失败患者的子集中确定复发部位，这使得评估模式的真实表现不清楚。其他问题包括在研究内部和研究之间使用不同的参考标准，未能将参考标准应用于所有患者，参考标准缺乏独立于评估方式的独立性，以及测试口译员缺乏盲法。此外，大多数研究评估的样本量相对较小（
局部复发。由 53 个研究组组成的 33 项研究报告了 19 种局部复发检测方式的诊断性能。评估的方式包括直肠数字检查233-235 (DRE)、经直肠超声235-242 (TRUS)、彩色多普勒 TRUS、242彩色功率多普勒 TRUS、237,243对比增强彩色功率多普勒 TRUS、237体线圈磁共振成像 (MRI) ), 244无造影剂的直肠内线圈 MRI, 234,244-246有造影剂的直肠内线圈 MRI, 244,245,247 11C-醋酸正电子发射断层扫描 (PET)/CT, 248 11C-胆碱 PET/CT, 249-25118FDG PET, 252-263 18FCH PET/CT, 254,255动态对比增强 (DCE) MRI, 234,256-258扩散加权 MRI, 259 1H-磁共振波谱成像 (MRSI), 257 1H-MRSI 和 DCE MRI, 254,257 CT 对比，260 Prostascint 127,252,261-264和 Prostascint 与 MRI 或 CT 融合。265对于一半以上的评估方式，只有一两个研究组报告了研究结果；缺乏对每种方式的足够数量的研究限制了研究结果的可解释性。此外，许多模式在研究中表现出高度可变的敏感性和特异性。这种缺乏一致性进一步限制了对特定方式的表现的可解释性。
总体而言，直肠内线圈 MRI 对比、DCE-MRI、1H-MRSI 和 1H-MRSI 与 DCE-MRI 对检测局部复发产生了最高和最一致的敏感性和特异性。灵敏度均在70%以上（Rischke 258除外，灵敏度为67%）；直肠内线圈 MRI 对比和 1H-MRSI 与 DCE-MRI 的敏感性超过 80%。同一组模式也产生了高特异性，所有值都高于 70%，除了一个直肠内线圈 MRI 与对比研究报告的特异性为 66.7%。244 1H-MRSI 的特异性高于 80%，DCE-MRI 的特异性高于 85%。两篇已发表的关于该主题的系统评价得出了相似的结论。266,267
其他方式表现出极好的敏感性，但特异性较差或可变，反之亦然。例如，评估 TRUS 的 9 个研究组报告的敏感性范围为 75% 至 95.5%，但特异性范围为 0 至 83.3%。DRE、彩色能量多普勒 TRUS 和 11C-胆碱 PET/CT 均表现出 75% 或更高的特异性，但 DRE 的敏感性为 32% 至 50%，彩色能量多普勒 TRUS 为 41.6% 至 93.3%，敏感性为 45.5% 至 69.7% 11C-胆碱 PET/CT。
总体而言，关于使用哪种方式来确定是否存在局部复发的决定将取决于特定方式的可用性和临床医生的成像目标。
在节点中重复。五项研究报告了 11C-胆碱 PET/CT 268-271 和18FDG PET/CT 272在检测淋巴结复发方面的诊断性能。11C-胆碱 PET/CT 在各项研究中的敏感性为 100%；三项研究报告了每位患者的数据，一项研究报告了每个节点的数据。271 Scattoni 269还报告了每个节点的数据，敏感度为 64%。单项 18FDG PET/CT 研究报告的敏感性为 75%。与高灵敏度值相比，特异性变化更大；11C-胆碱 PET/CT 的值范围为 0 至 100%，单项 18FDG PET/CT 研究报告的值为 100%。
另外两项研究报告了使用嗜淋巴超顺磁性纳米粒子的 MRI。一项研究是在尚未接受 RP 的患者中进行的，报告的敏感性和特异性值超过 90%。273两项研究在生化失败的 RP 后患者中使用了这种方式。274,275在罗斯274名不足的患者进行了活检；无法计算诊断性能。Meijer 275中的所有患者均未进行活检，但结果与斯蒂芬森列线图预测哪些患者将从 SRT 中受益的预测非常吻合。财神276在 29 名患者中报道，MR 淋巴造影 (MRL) 检测到的淋巴结多于 11C-胆碱 PET/CT（分别为 738 对 132 个淋巴结），MRL 检测到的可疑淋巴结（738 个淋巴结中的 151 个）多于 PET/CT/ CT（132 个节点中的 34 个）。然而，这项研究也缺乏参考标准，不清楚有多少可疑节点构成真正的转移。专家组指出，MRL 数据很有希望，但需要进行更严格的方法学研究。
总体而言，专家组得出的结论是，没有足够的数据来推荐检测淋巴结复发的特定技术。
骨内复发。由 11 个研究组组成的五项研究报告了使用或不使用单光子发射计算机断层扫描 (SPECT) 的骨扫描、277,278 11C-胆碱 PET/CT、279-281 18F-氟化物 PET、277 18F-氟化物 PET/CT 277例 DWE-MRI 对比，281例常规 MRI-STIR 281和常规 MRI-T1 加权。281鉴于大多数方式仅在一个研究组中进行了评估，并且 10 个研究组中有 9 个评估了 25 名或更少的患者，因此很难从该文献中得出确切的结论。各种技术的敏感性从 66.7% 到 100% 不等，五项研究报告的值为 100%（MRI-STIR、DWE-MRI 与对比、18F 氟化物 PET、18F 氟化物 PET/CT 和无 SPECT 的骨扫描）。两项研究报告了高于 90% 的值（MRI-T1 加权和 SPECT 骨扫描）。只有六个研究组提供了特异性信息；这些值的范围从 64% 到 100%，五个研究组中有四个报告的值高于 80%（有和没有 SPECT 的骨扫描、11C-胆碱 PET/CT、18F-氟化物 PET 和 18F-氟化物 PET/CT）。附加信息由 Fuccio 280提供谁使用 11C-胆碱 PET/CT 评估了 123 名 PSA 升高的 RP 后患者，所有患者的骨扫描均为阴性；11C-胆碱 PET/CT 在 18 名患者的骨扫描中检测到骨病变不明显。
另一组研究侧重于具有各种 PSA 相关特征的患者的骨扫描结果。这组研究报告说，在 PSA 水平较高、PSADT 较短和 PSA 速度较快的患者中，扫描更有可能呈阳性。282-286例如，在 PSA 水平低于 10 ng/ml 时，不到 5% 的患者骨扫描呈阳性。284对于超过 6 个月的 PSADT，骨扫描呈阳性的概率为 3%。286骨扫描的产量，因为大多数患者在 PSA 值下表现出生化失败
转移复发。七项研究提供了有关检测前列腺床外转移的信息。三项研究报告了 ProstaScint 的使用。127,261,287一项研究分别关注 11C-胆碱 PET/CT、249 18FDG PET、253 18F-FDG PET/CT、288 18F-NaF PET/CT 288和 18FCH PET/CT。255 ProstaScint 的灵敏度值范围从 30% 到 100%。除了 18F-FDG PET/CT 和 18F-NaF PET/CT 研究专注于常规成像阴性的患者外，其他扫描方式的灵敏度均高于 95%。288在这项研究中，18F-NaF PET/CT 在 26 名 RP 后患者中的 6 名中检测到了常规成像未发现的转移性病灶。ProstaScint 研究的特异性范围为 0% 至 58%，其他模式的特异性高于 95%。在缺乏评估每种方式的多项研究的情况下，不可能就检测转移性复发的最佳成像策略得出明确的结论，但这些数据表明 11C-胆碱 PET/CT、18FDG PET 和 18FCH PET/CT 是有希望的。
在所有站点复发。22 项研究提供了有关使用七种不同成像技术检测身体任何部位疾病复发的诊断性能信息。253,255,287,289-307采用了广泛的参考标准，包括：其他成像方式；前列腺床、淋巴结和/或骨骼的活检；PSA 对 SRT 的回应；和跟进。在大多数情况下，只有少数研究组检查了相同的模式，因此很难得出明确的结论。然而，八个研究组报告了使用 11C-胆碱 PET/CT 的结果。所有敏感性均高于 60%，八个研究组中的六个报告敏感性为 80% 或更高。八个研究组中的五个提供了特异性，范围从 36% 到 100%。在五组中的三组中，特异性高于 75%；294,296,307较低的特异性值发生在使用单一参考标准（活检）的同一机构的研究中。298,299米切尔307总结了近期 Mayo Clinic 对 176 名生化复发患者（大多数患者以 RP 作为主要治疗）进行 11C-胆碱 PET/CT 的经验，并得出结论，11C-胆碱 PET/CT 不仅表现良好，而且显着提高了前列腺癌的发病率病变检测比使用传统成像技术可以识别的结果高出约 32%。这种癌症检出率的提高使得能够做出传统成像无法进行的适当护理决策，包括观察、手术切除、解剖靶向治疗和系统治疗。鉴于 11C-胆碱 PET/CT 的大量数据，这种成像策略似乎很有希望。
然而，阳性扫描的概率可能取决于 PSA 水平和 PSA 动态。使用 11C-胆碱 PET/CT，几位作者报告说，随着 PSA 水平的增加，阳性扫描的比例增加294,296,308，因为 PSA 速度增加294,309,310和 PSADTs 减少。309,310 使用 18F-氟胆碱 PET/CT，Kwee290 报告说，阳性扫描的百分比也随着 PSA 水平的升高而增加；ROC 分析表明，理想的扫描截止值是 1.1 ng/ml 的 PSA 水平。
对于没有远处转移性疾病证据的 PSA 或根治性前列腺切除术后局部复发的患者，医生应提供挽救性放疗。（推荐；证据强度：C 级）
讨论
其中两项随机对照试验包括一个亚组患者，这些患者在 RP 后可检测到 PSA 水平，可归类为抢救患者。对这些患者的亚组分析表明 RT 有益。在 SWOG 8794 中，RT 显着降低了 RP 后可检测到 PSA 的患者的转移复发率。24在 EORTC 22911 中，RT 显着降低了 RP 后可检测到 PSA 的患者的生化失败率；该组的临床进展率低于观察到的 RP 后可检测到 PSA 的患者，但差异不显着（HR = 0.75；95% CI：0.52-1.08）。25
这一声明也得到了两项观察性研究的支持，这些研究报告了接受 SRT 的患者与未接受 SRT 的可检测到 PSA 和/或局部复发的 RP 后患者的结果。Boorjian 32报告了 2,657 名 RP 术后生化失败患者的队列；其中 856 名患者接受了 SRT。RP 后的中位随访时间为 11.5 年；生化失败后的中位随访时间为 6.9 年。SRT 患者在 RT 后的中位随访时间为 5.9 年。SRT 显着降低了局部复发（近 90%）和全身进展（75%）的风险，并延迟了激素治疗的需要；即使在控制了临床和病理特征组之间的差异之后，这些差异仍然存在。但是，没有记录操作系统差异。岩石33报告了未接受 SRT (n=397)、单独接受 SRT (n=160) 或接受 SRT 联合激素治疗 (n=78) 的 RP 后生化失败和/或局部复发患者的结果。在复发后 6 年和 RP 后 9 年的中位随访中，未接受补救治疗的男性中有 22% 死于前列腺癌——这一比例显着高于接受 SRT 的男性（11% 死于前列腺癌）和男性接受激素治疗的 SRT（12% 死于前列腺癌）；两个 SRT 组之间没有差异。作者指出，与 SRT（有或无激素治疗）相关的 CSS 优势是特定于某些临床亚组的。其中包括 PSADT 为 6 个月的男性，与 RT 相关的 CSS 优势仅在切缘阳性且 Gleason 评分 8-10 的患者中很明显。SRT 显着增加了 pT3 癌症患者的总生存期，但仅适用于 PSADT 患者
在实施 SRT 的情况下，临床医生应该意识到，大量观察性研究报告说，某些高风险组的患者比没有这些风险因素或低风险组的患者预后更差。作为一个群体，这些研究主要集中在 bRFS。一般来说，尽管所有比较均无统计学意义，但研究表明，与较低风险亚组相比，Gleason 评分较高、pT 分期较高、SVI 和 EPE 患者的 bRFS 较差。60,64,68,79,83,85,91-93,95,98,104,108-110,112,114-116,120,125-128,130,134-137,139,143,144,147,150,151,154,159,163,164
专家组指出，在决定实施 SRT 时，许多考虑因素都很重要。由于 PSA 复发可能在 RP 后数年出现，预期寿命有限且 PSA 低或缓慢增加的患者可能从 SRT 中获益有限。其他考虑因素可能包括生化复发时的性功能、胃肠功能或泌尿功能。
证据强度为 C 级，因为 RCTS 的分析是内部亚组分析，并且剩余的证据来自观察性研究。
应告知患者，当 PSA 水平较低时，放射治疗对 PSA 复发的有效性最大。 （临床原理）
讨论
47 项观察性研究比较了 SRT 患者在较低与较高的 RT 前 PSA 水平下的生化无复发生存率。40,54,56,58,60,64,78,82,85,86,91-93,95,97,98,103,104,108,110,115-117,120,122,125,127,128,130,132,133,135,137,139,142,143,147,148,150,151,153-155,157,159,160,164 Forty-one studies used cut-off values to divide the low and higher groups of约 1.0 ng/ml 或更少。
除一项研究外，所有研究都报告说，与放疗前 PSA 水平较高的患者相比，放疗前 PSA 水平较低的患者随着时间的推移具有较高的 bRFS 率，尽管组间的差异并不总是具有统计学意义。例外是 Tomita，154将患者分为 RT 前 PSA 311 这些作者报告说，SRT 前的 PSA 水平与无复发生存率显着相关，每 0.1 ng/ml 的无复发生存率平均损失 2.6% SRT 时的 PSA 增量。此外，对选定的 25 项 SRT 研究组进行的元回归表明，RT 前 PSA 水平与五年无进展生存率显着相关，因此每 1 ng 无进展生存率下降 18.1% /ml pre-RT PSA增加。167
Swanson 29中提出的 SWOG 8794 的验证性亚组分析表明，在放疗时可检测到 PSA 的患者中，PSA 值≤1.0 ng/ml 的患者的 5 年和 10 年 bRFS 率高于放疗前 PSA 值的患者>1.0 纳克/毫升。
因此，应告知患者，如果在没有远处转移证据的情况下检测到复发，则应在 PSA 复发的最早迹象时进行放疗，理想情况下，应在 PSA 升至 1.0 ng/ml 之前进行。
临床医生应为接受挽救性放疗（术后 PSA ≥0.2 ng/mL）的患者提供激素治疗。正在进行的研究有朝一日可能允许在患者子集中个性化选择激素或其他疗法。（标准；证据强度：A 级）；
讨论
两项随机对照试验（RTOG 9601 175和 GETUG-AFU 16 176) 评估了激素治疗对 OS 的影响，以及对前列腺切除术后接受 SRT 的患者的生化和临床进展的影响。请参阅背景部分中“补救环境中的激素治疗”标题下对研究特征、局限性和两者之间差异的详细讨论。RTOG 9601 报告了长期结果，因此提供了在 12 年随访中观察到 OS 显着优势的机会，随访时间为 24 个月，大剂量（每天 150 毫克）比卡鲁胺。该试验还报告了前列腺癌远处转移、生化复发和死亡的累积发生率降低。GETUG-AFU 16 的主要结果是无进展生存期，主要是 bRFS 终点，并记录了在疾病进展自由度方面的显着改善，在所有预后亚组中均观察到；5 年的 OS 没有差异，但该研究的设计目的是在 10 年的随访中发现任何差异。当 RTOG 9601 在 2010 年的摘要中报告其 7 年随访数据时，接受比卡鲁胺联合 SRT 的患者生化和临床进展（远处转移）有所改善，但 OS 没有差异。与 RTOG 9601 类似，GETUG-AFU 16 的更长时间随访可能会提供更多关于 6 个月持续激素治疗对 OS 的影响的见解。在 RTOG 9601 的某些亚组中观察到统计学上显着改善的生存结果，即在 Gleason 评分较高、试验开始 PSA 0.7 ng/mL – 4.0 ng/mL 和手术切缘阳性的患者中。然而，
两项试验均报告了与先前出版物一致的 SRT 引起的不良事件，并且这些不良事件不受添加激素治疗的影响。归因于激素治疗的不良事件主要为轻度至中度，但由于两项试验中使用的激素治疗类型不同，它们有所不同。在 GETUG-AFU 16 试验中，热潮红（46% 的参与者），包括出汗（13%）是预期的并且常见于使用 GnRH 受体激动剂，但使用比卡鲁胺抗雄激素治疗的潮热率（22% ) 与 RTOG 9601 中的安慰剂 (17%) 相似。相比之下，与安慰剂 (11%) 相比，分配到比卡鲁胺 (24 个月每天 150 毫克) 的参与者中有 70% 记录了 RTOG 9601 中的男性乳房发育症，但男性乳房发育症 ( GETUG-AFU 16 试验中罕见地报告了 1%) 和乳房疼痛 (1%)。
基于这两项 RCT 的结果，专家组建议临床医生为 SRT 的候选者提供激素治疗，即术后 PSA ≥0.2 ng/mL 且无远处转移的患者。在较低的患者中没有足够的证据 (173 然而，这些风险在其他亚组中也较低，173但没有统计学意义，其中患者数量有限。决定哪个特定患者将从这种治疗中获益最多将通过多学科护理团队以及通过对每位患者的病史、价值观和偏好进行共同决策来实现。
应告知患者放疗可能产生的短期和长期泌尿、肠道和性方面的副作用，以及控制疾病复发的潜在益处。（临床原理）
讨论
关于放疗潜在毒性和生活质量影响的患者咨询对于确保患者做出明智的治疗决定并对放疗的过程和后果有适当的期望非常重要。咨询应包括这样一个事实，即放疗的毒性和生活质量影响的证据基础主要基于使用旧放疗技术的报告；较新的技术似乎具有较少的毒性作用。
急性毒性。应告知患者，在放疗期间和放疗后 2 至 3 个月内，经常报告可能需要使用药物治疗的轻度至中度 GU 和 GI 影响，超过 90% 的患者经历这些在一些研究中的影响。然而，放疗的严重毒性反应，包括那些需要积极药物管理、门诊手术或住院治疗的反应，并不常见或罕见，大多数研究报告的发生率为 5% 或更低。据报道，使用 IMRT RT 技术的急性毒性发生率最低。101,178
晚期毒性。应告知患者，与急性毒性相似，RT 后 90 天以上发生的轻度至中度晚期毒性通常被报告，一些研究报告的发生率高达 79%。然而，严重的晚期毒性相对少见，大多数研究报告的发生率为 10% 或更低。还应告知患者，在一小部分患者中，中度至重度的晚期毒性可能会在放疗后长达 4 至 5 年出现，并且可能持续超过该时间点。这些毒性更可能包括 GU 症状（高达 28% 的患者）130，而不是包括 GI 症状（高达 10.2% 的患者）。100然而，使用更新的 RT 技术（如 IMRT）与晚期 GU（高达 16.8% 的患者）和 GI（4.0% 的患者）毒性的较低累积率相关。100
用户界面。应告知患者，接受 RP 和 ART 的患者 UI 的发生率和严重程度通常与仅接受 RP 的患者的发生率相似。对 SRT 患者的研究表明，少数患者和新发 UI 的孤立病例中 UI 可能轻度恶化。总体而言，专家组将这些数据解释为表明 RT 不太可能对 UI 产生重大影响。
性功能。应告知 RP 后勃起功能完整的患者，RT 对已经接受前列腺切除术的男性勃起功能的影响尚不清楚。这种不确定性源于很少有研究涉及 RT 对 RP 后患者勃起功能的影响，也源于大多数 RP 后男性的勃起功能不完整，因此难以确定 RT 是否会导致进一步丧失功能。
ART 可能会减少对挽救疗法的需求。还应告知患者，ART 的使用与仅 RP 相比可改善 bRFS，因此可能会减少对后续补救治疗的需求。雄激素剥夺等补救疗法可能会产生使人衰弱的副作用，并且还会增加患骨质疏松症、心血管疾病和其他健康问题的风险。
继发性恶性肿瘤。临床医生应告知患者，术后放疗存在发生继发性恶性肿瘤的可能性，但调查接受前列腺癌放疗的男性发生继发性恶性肿瘤风险的研究是矛盾的。212,213此外，在 ART 和 SRT 的临床试验中，没有关于继发性恶性肿瘤的数据报告。最后，继发性癌症的风险可能与共存的行为因素有关，例如过去或现在吸烟的存在。215-217因此，专家组得出结论，目前尚不清楚 ART 或 SRT 治疗导致继发恶性肿瘤的风险。
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