J Res Med Sci. 2022 Feb 18;27:17.
doi: 10.4103/jrms.jrms_880_21. eCollection 2022.
Renal function markers in single-kidney patients after percutaneous nephrolithotomy: A pilot studyAlireza Ghadian 1, Behzad Einollahi 1, Mehrdad Ebrahimi 1, Mohammad Javanbakht 1, Mousa Asadi 1, Reza Kazemi 1 2
PMID: 35342442
PMCID: PMC8943600
DOI: 10.4103/jrms.jrms_880_21
由于 PCNL 后所有肾脏标志物的显着改善，该程序可被认为是治疗单肾患者大结石的潜在有效和安全的方法。
经皮肾镜取石术 (PCNL) [ 1 ] 是一种微创手术，通过皮肤上的小切口从肾脏中取出结石。最适合去除大小超过 2 厘米的结石，存在于骨盆区域附近。[ 2 ] 该方法主要用于去除直径超过 2 厘米的胱氨酸不透射线肾结石。PCNL 是去除肾结石的有效单一疗法之一，并且与最低死亡率和并发症发生率有关。研究表明，即使对高危患者，如老年人、儿童和慢性肾病（CKDs）患者，PCNL 也具有有效的长期结果，但很少有研究调查 PCNL 对肾脏的影响 1 [ 6 ] PCNL的并发症可能是由于以下原因：患者选择不当、设备不足、技术问题、血管损伤和出血。血管损伤也可能导致术后出血，如果持续超过 3 周，可能需要进行手术交互。
评估估计的肾小球滤过率 (eGFR) 是评估肾功能的最佳方法之一。eGFR 评估可以帮助我们评估确切的肾功能。该过程可以使用不同的试剂进行，例如菊粉、碘海醇、125I-碘酞酸盐和胱抑素 C。肌酐是最广泛使用的肾功能生物标志物。然而，它在检测轻度肾功能损害方面是不准确的，其水平可能随肌肉质量而变化，但不随蛋白质摄入量而变化。尿素水平可能会随着蛋白质的摄入而变化。[ 11 ] 胱抑素 C 具有低分子量（约 13.3 千道尔顿），它通过肾脏中的肾小球过滤从血液中去除。如果肾功能和肾小球滤过率下降，血液中胱抑素 C 水平就会升高。横断面研究表明，血清胱抑素 C 水平比血清肌酐水平更准确地衡量肾功能。纵向研究数量有限，但其中一些已显示出可喜的结果。[ 12 , 13] 尽管研究有所不同，但大多数研究发现，与肌酐相比，胱抑素 C 水平对年龄、性别、种族、饮食和肌肉质量的依赖性较小，并且在一定范围内，胱抑素 C 与其他可用的生物标志物相同或更高不同的患者群体，包括 CKD 和肾移植后的糖尿病患者。
根据英国国家健康与护理卓越研究所成人 CKD 评估和管理指南，与使用血清肌酐相比，使用血清胱抑素 C 来估计 eGFR 对重要疾病结果的特异性更高，并且可以减少患有慢性肾病的患者的过度诊断。临界诊断，减少不必要的预约，减少患者的担忧，以及 CKD 对人群的总体负担。 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 (NGAL) 是一种小的糖基化蛋白，可在肾小球膜中过滤，并在近端小管中被重吸收。尿中 NGAL 水平是肾功能和肾小管损伤的生物标志物。
对于 CKD 患者，尤其是单肾患者的大结石，PCNL 对 CKD 的发展构成了重要挑战和潜在威胁或进展。正如我们所知，之前没有研究评估 PCNL 对患有大结石的单肾患者的影响。因此，目前的初步研究已通过评估肾功能主要标志物（包括血清胱抑素 C、肌酐、eGFR 和 NGAL 尿液水平）的改善来评估 PCNL 在这些患者中的疗效和安全性。
这项试点准实验研究是对 92 名患有鹿角结石的单肾患者进行的，这些患者在 2019 年至 2021 年期间接受了 PCNL，并被转诊到伊朗伊斯法罕市的 Al-Zahra 医院。当前研究的方案已获得伊朗德黑兰 Baqiyatallah 医科大学的批准 (IR.BMSU.BAQ.REC.1399.008)。此外，所有受试者都获得了参与研究的知情同意。纳入标准包括年龄大于 10 岁且有肾结石（直径大于 2 cm 且基于多排计算机断层扫描 [MDCT] 扫描结果为鹿角形结石）且愿意合作研究的患者。此外，双肾且肾功能正常的患者，肾功能衰竭（eGFR低于15 ml/min/1.73 m2）、手术期间大量出血（超过 1000 cc）或低血压（低于 90/50 mmHg）和最近接受体外冲击波碎石术的患者被排除在研究之外。
所有患者均接受相同的全身麻醉，使用硫喷妥钠（5-7 mg/kg）、苯磺酸阿曲库铵（0.4-0.5 mg/kg）、芬太尼（50-100 μg/kg）和丙泊酚。将 5-6-Fr 输尿管导管放置在患者的输尿管中，然后固定在 Foley 导管上。患者俯卧位，并使用垫子进行压力保护。在透视引导下，使用 18 号千叶针和导丝进入花萼。高达 28 Fr 的 Amplatz 扩张器用于管道扩张。用肾镜检查后，用气动 LithoClast (SWISS LithoClast) 将结石碎裂，然后从肾脏中取出。在确保透视下肾盂部无结石后，将4.8-Fr输尿管支架和16-Fr肾造口管置于肾盂内。
术前 6 小时和术后 12 小时采集患者血样（3 cc），并将血样（温度范围为 2°C-4°C）送实验室评估血清胱抑素 C 水平然后根据制造商的说明用酶联免疫吸附试验 (ELISA) (Human Cystatin C Quantikine ELISA Kit DSCTC0: R&D Systems, USA) 试剂盒评估血清胱抑素水平。
在手术前和手术后 12 小时用 3 cc 血样评估血清肌酐水平。在手术前 2 小时和手术后 12 小时从患者身上收集尿样 (4 cc)，并通过 R&D Systems Company (USA) 生产的试剂盒使用 ELISA 测定法测量 NGAL 尿水平。此外，使用手术前和手术后 12 小时的胱抑素水平计算患者的 eGFR；eGFR 的测量公式为 100/胱抑素 c-14 公式。
PCNL 后的并发症包括手术出血、胸部并发症（气胸、血胸和肾胸膜瘘）、肾盂和肾集合管损伤和阻塞、结肠穿孔、脾脏和肝损伤、术后发热、败血症和神经系统并发症（面神经损伤、视力模糊、偏瘫、截瘫、神经血管疾病和逗号）。[ 21 ] 这些并发症在手术期间和手术后进行了评估，因此对疑似器官损伤的患者进行了 MDCT 扫描。人口统计学、临床和手术信息，例如年龄、性别（男性、女性）、体重指数（BMI，kg/m 2）、肾小球滤过率（eGFR）、受累单肾侧（右、左）、病因有单肾（萎缩如肾结石或外伤，发育不全如肾盂肾炎、先天性发育不全、闭锁和肾切除术）、肾结石大小、肾结石位置（上、中、下）、通路数量、手术时间和住院记录在基线中。
所有统计分析均使用 SPSS 24 版（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）进行。连续和分类数据报告为平均值±标准偏差和频率百分比。通过 Kolmogorov-Smirnov 检验和 QQ 图评估连续变量的正态性。使用配对样本t检验评估连续变量相对于基线的变化。
目前的研究是对 92 名单肾患者（63 名男性和 29 名女性）进行的，平均年龄为 44.29 ± 12.55 岁。肾结石平均大小为2.78±0.65 cm，大部分结石位于肾下部。表格1预设当前研究中纳入患者的完整人口统计学和临床特征。
| 肾功能标志物 | 前 | 12 小时后 | 磷* |
|---|---|---|---|
| 胱抑素 C 血清水平 (mg/L) | 1.58±0.55 | 1.46±0.52 | <0.001 |
| 肌酐血清水平 (mg/dl) | 2.04±0.71 | 1.89±0.60 | 0.02 |
| NGAL 尿液水平 (µg/ml) | 39.72±12.87 | 24.05±10.89 | <0.001 |
| eGFR (ml/min/1.73 m 2 ) | 57.62±27.59 | 64.68±31.88 | <0.001 |
*。eGFR=估计的肾小球滤过率，NGAL=中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白
3例（3.2%）患者术后发热，4天内无发热，随后出院。此外，2 例（2.1%）患者术后出现肉眼血尿（急性肾损伤 [AKI] 和肌酐升高），这些患者接受了完全卧床休息、水化治疗并接受了包装细胞，然后这些患者在 5 天后康复的程序。
在本研究中，对 92 名接受 PCNL 的患者进行了检查，我们的结果显示，术后 12 小时内平均血清胱抑素和肌酐水平显着降低。此外，NGAL 尿液水平的平均值在手术 12 小时后显着降低，而 eGFR 的平均值在 12 小时后显着增加。
以前的研究还评估了 PCNL 对肾功能的影响。塞拉姆等人。评估了来自 96 个中心的 5644 名患者的数据并随访了 1 年。他们表明，肾功能受损会对 PCNL 的结果产生负面影响，但没有观察到 PCNL 对肾功能的负面影响的证据。他们还解释说，PCNL 后血清肌酐和肾功能指标并没有立即增加。[ 1 ] 我们的结果与本研究的结果一致。阿克曼等人。(2011) 评估了 47 名孤立肾患者的 PCNL 结局。他们表明，PCNL 是一种安全且有益的技术，特别是在没有直接并发症和对肾功能负面影响的单肾患者中。然而，在 18.7 ± 11.8 (6-60) 个月的平均随访时间内观察到 10.6% 的并发症发生率。[ 22 ] Hosseini等人。2015年对412名单肾患者进行了研究，发现PCNL对肾功能无明显不良影响，被认为是单肾患者去除肾结石的安全方法。他们还建议应给予更多关注，以防止即使是轻微的并发症。
我们的研究结果强调 PCNL 是安全的，并且对单肾患者的不良影响最小。以前的大多数研究都在较长的随访时间内评估了肾功能，但在这里，肾功能在 PCNL 后 12 小时进行了调查。巴西里等人。分别在 60 名单功能肾和双功能肾患者中研究了 PCNL 治疗大肾结石的安全性和有效性。他们使用定量单光子发射计算机断层扫描 (CT) 测量锝 99m 二巯基琥珀酸扫描摄取，结果显示经皮取石后肾功能得以保留甚至经常得到改善，并且该手术对两者的肾功能均无不利影响。团体。他们在发病率和结石清除率方面也没有显示出这些组之间的统计学显着差异。[ 24 ] 在目前的研究中，研究了血清胱抑素和肌酐水平，发现这两个因素在 PCNL 显示该方法的有效性后显着降低.
还有一些其他研究表明 PCNL 对肾脏问题患者的有效性，并且他们没有报告明显的并发症。[ 25 , 26 ] 根据我们的研究结果，还检测到肾功能的改善是否 PCNL 可能术后数小时内肾功能会暂时恶化。此外，血清胱抑素和肌酐水平与年龄、BMI 和住院时间之间存在显着的直接相关性。因此，如 Bozzini等人的研究中所述，建议对 BMI 较高的老年患者进行此程序，并更加小心。[ 27 ]斯帕希拉里等人比较血清胱抑素 C 和肌酐水平对 AKI 的检测发现，血清胱抑素 C 水平对检测 AKI 的敏感性低于肌酐，胱抑素 C 和肌酐也是检测死亡率和透析结果的标志物。 然而，另一项研究的结果表明，血清胱抑素 C 水平比肌酐更好地估计肾功能。在 Mohammadi 和 Ghamari 的一项研究中，他们评估了接受 PCNL 的双肾患者的尿 NGAL。作者指出，与之前相比，手术后尿 NGAL 和血清肌酐升高。与之前相比，手术后 GFR 也有所降低。这些变化是基于患者的 AKI 观察到的。[ 30 ] 在我们的研究中，单肾患者接受了 PCNL，因此术后 eGFR 升高，尿 NGAL 和肌酐降低。目前的研究是一项关于 PCNL 在单肾中的作用的新研究，因此以前在 PCNL 下的单肾患者中首次测量了胱抑素 C 和 NGAL。我们研究的主要限制是缺乏对照组来比较 PCNL 与正常受试者的有效性。
在我们的研究患者中，观察到所有肾功能标志物的显着改善，特别是 PCNL 后血清胱抑素水平。在目前的研究中，观察到的胱抑素 C 显着改善是一种有希望的生物标志物，可以更好地估计该人群的肾功能，这为将 PCNL 视为治疗单肾患者大结石的潜在有效和安全方法提供了主要证据。建议进行随机临床试验，以比较 PCNL 与竞争对手的其他标准方法的有效性。
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