根治性膀胱切除术​(6):膀胱切除术手术技术 - 盆腔淋巴结清扫术

一、盆腔淋巴结清扫的证据

众所周知，对于非转移性肌肉浸润性或高危非肌肉浸润性膀胱癌进行部分或根治性膀胱切除术的患者应进行双侧盆腔淋巴结切除术 (LND) [ 5 ]。淋巴结转移是根治性膀胱切除术后最重要的预后指标，因此彻底的解剖 LND 可提供重要的病理分期信息，告知预后并有助于疾病的局部控制 [ 193 ]。研究表明，平均 25% 的患者在手术时会出现经病理证实的盆腔淋巴结转移 [ 134]。如美国泌尿外科协会 (AUA) 指南所述，“标准”淋巴结清扫包括髂外、髂内和闭孔，浅表和深部淋巴结 [ 194 ]。1982 年，Skinner 报道，在 N0 和 N+ 疾病的双侧盆腔 LND 患者中，局部盆腔复发率分别为 5-15% [ 195 ]。

二、标准与扩展 LND

     尽管进行了多项前瞻性和回顾性大型研究，但 LND 的最佳近端范围一直存在疑问。除标准模板外，扩展淋巴结清扫 (eLND) 包括双侧髂总、前部（Marcille 窝）和骶前直至主动脉分叉处，所谓的“超扩展”包括远端腔静脉和腔旁腔、腹腔静脉和腹主动脉旁淋巴结直至肠系膜下动脉 [ 196 ]。一些回顾性研究表明，延长 LND (eLND) 与提高生存率有关 [ 196 , 197]。在迄今为止报道的唯一一项前瞻性随机 III 期试验中，Gschwend 等人。未发现五年无复发生存期（65% 延长 vs. 59% 有限，p  = 0.36）、癌症特异性生存期（76% vs. 65%，p  = 0.10）和总生存期（59 % 与 50%，p  = 0.12），尽管他们的研究不足以检测到 eLND 的较小益处 [ 195 , 198 ]。西南肿瘤学组 (SWOG) 在 2017 年完成了一项类似 II 期试验的招募 659 名患者，并估计与标准解剖相比，3 年 RFS 提高了 10-12%（65% vs 55%）[ 198 ]。

莱斯纳等人。进行了一项多中心、前瞻性试验，其中所有患者都接受了主动脉分叉的 eLND。在 290 名患者中，81 名（28%）有淋巴结转移，35% 的阳性淋巴结位于髂总分叉附近 [ 199 ]。此外，20 名 (6.9%) 的患者有所谓的跳跃性转移，其阳性淋巴结位于或高于髂总血管水平，没有证据表明髂总分叉远端有疾病 [ 199 ]。尽管病理阳性淋巴结最常见的部位是闭孔 (74%) 和髂外 (65%) 淋巴结，但 19% 接受膀胱切除术的患者也有阳性髂总淋巴结 [ 200 , 201]。这为扩展 LND 以包括扩展模板至少达到主动脉分叉水平提供了证据。

三、膀胱淋巴引流

      我们对膀胱淋巴引流的理解可以追溯到从 Rouviere 到 Leadbetter 和 Cooper 的当代开创性著作的历史解剖学著作，他们将引流分为六个领域：（1）膀胱壁内延伸到肌肉层的内脏淋巴丛；(2) 周围脂肪内的闰淋巴结；(3) 盆腔集合干——髂外淋巴结和腹下淋巴结内侧的淋巴结；(4) 盆腔区域淋巴结——髂外、腹下、骶部淋巴结；(5) 来自盆腔区域淋巴结的淋巴干；最后，(6) 髂总淋巴结，它被认为是盆腔淋巴结和肠系膜下动脉周围淋巴结之间第二层转移之前的截止点。

      大集合干分布在三角区、膀胱前壁和膀胱后壁周围的三个区域。三角区周围的集合管起于输尿管内侧，前行至输尿管，并沿女性的子宫动脉和男性的血管动脉终止于髂外淋巴结。后壁集合管前行至输尿管，穿过脐动脉，并引流至髂外淋巴结。最后，膀胱前壁导管沿着膀胱中动脉和脐动脉。然后一些将与后部集合管合并以引流到髂外淋巴结，而其余的将引流到下腹和髂总淋巴结 。

     Smith 和 Whitmore 于 1981 年对接受根治性膀胱切除术的患者进行了首批淋巴结定位研究。他们发现膀胱淋巴引流的主要部位是闭孔/腹下和髂外淋巴结，转移率为 74%，髂总淋巴结阳性率分别为 65% 和 19% [ 201 ]。最初认为扩大淋巴结清扫至肠系膜下动脉水平的额外发病风险超过了益处。然而，莱斯纳等人。发现在标准夹层内 57% 的淋巴结阳性患者中，31% 的患者也有髂总血管和主动脉分叉近端的疾病 [ 199]。这导致了允许安全有效地切除髂上淋巴结结包的手术技术。

       这些标测研究证实了疾病从骨盆到髂总，再到肠系膜下动脉远端淋巴结的系统性进展。二级淋巴引流是髂总淋巴结，而腔静脉旁和主动脉旁被认为是三级淋巴引流 [ 193 ]。然而，多份报告也描述了在 <10% 的患者中不常见的跳跃转移[ 199、203、204 ]。例如，三角区和膀胱后壁直接流入骶前淋巴结 [ 193]。罗斯等人。将锝纳米胶体注射到膀胱的六个不同区域，并用 SPECT/CT 和术中伽马探头绘制淋巴结引流图，显示频繁交叉，从而证明所有患者都需要双侧 LND。

五、淋巴结切除术边界和手术技术

      双侧“标准”淋巴结切除术的最小解剖包括髂总分叉远端的所有淋巴管，包括髂外淋巴结、髂内淋巴结和闭孔淋巴结。解剖的解剖限制是 Cooper 韧带和 Cloquet 的 LN 远端，外侧是生殖股神经，并完全去除闭孔神经前后潜在的 LN 承载组织，形成膀胱的骨盆侧壁。扩展的 LND 边界包括外侧的生殖股神经和 CI 动脉之间的所有 LN 承载组织，在超扩展模板的情况下，直到 IMA 的起源 。

        我们的首选是首先进行 LND，因为这暴露了膀胱切除术的相关解剖结构并简化了手术，此外还可以识别可能影响术中决策的真骨盆外的 LN 转移。腹膜反射分为盲肠和升结肠外侧和回肠末端的下内侧。然后小心地移动右结肠和末端回肠的肠系膜并将其向头侧移向十二指肠，以便近端暴露腹膜后和远端腔静脉。然后注意右侧输尿管，因为它穿过右侧髂总血管。输尿管被仔细解剖，维持精索的侧支血液供应，近端和远端进入真骨盆。200 ]。在左侧，腹膜从乙状结肠横向分离并上升，乙状结肠系膜被调动，以充分暴露骶前、髂总近端和主动脉旁淋巴结，也有助于左输尿管向右下腹转位用于尿流改道 [ 193 ]。左侧输尿管的处理方式与右侧类似。然后将肠道填充到头侧，以保持近端暴露 。

     执行 ePLND 时，淋巴结清扫应从近端边界开始，根据外科医生的偏好，该边界可能位于主动脉分叉和 IMA 之间，并向远端延伸至股骨管，每个区域分别以数据包的形式提交 [ 193 , 200 ]。Bochner 及其同事令人信服地表明，以数据包形式提交节点与整体提交节点会导致病理学家识别的节点数量增加 [ 207 ]。淋巴结转移的检测随着淋巴结数量的增加而增加，从而改善了病理分期 [ 208 , 209 ] 。近端和远端淋巴管应用止血夹结扎以防止渗漏 [ 202]。通过切开内侧纤维乳晕组织，在每一侧的生殖股神经外侧进行解剖。髂总动脉前方的淋巴结组织在远离血管的内侧和外侧方向上被解剖，并在其起点处被夹住。非常小心地夹住和分割 IVC 前表面上的任何小血管和髂总静脉 (CI) 近端 [ 200 ]。此外，对于接受过盆腔照射或有明显动脉粥样硬化血管的患者，为了防止斑块迁移，需要额外注意对 CI 和髂外动脉进行最小限度的操作 [ 202 ]。

      左髂总静脉前方分叉尾侧的淋巴管从骶岬下方扫出。然而，重要的是要保持骶前筋膜完整，以避免任何不必要的失血。位于该筋膜前方的浅静脉可用电烙术分开。骶前解剖可以在膀胱切除术之前或之前进行，尽管在膀胱切除术完成后这种淋巴组织可能是最好的可视化并且可以夹住和分开乙状结肠系膜的附件。骶前淋巴结应单独切除，因为该区域可能发生转移，而髂总分叉远端没有阳性淋巴结。

      然后在右侧髂外血管上切开盆腔腹膜，用 Ligasure™ 或在止血夹之间密封和分割输精管或圆韧带。为了获得最佳的可视化效果，膀胱和乙状结肠被缩回，下腹壁使用自保持牵开器抬高。然后通过识别穿过髂外动脉的回旋髂静脉，将解剖的远端限制在双侧股骨管内的 Cooper 韧带和 Cloquet 淋巴结的水平。

     需要对回旋髂静脉远端的髂外血管进行细致的解剖，以增强淋巴结检索和描绘重要的解剖结构。使用分裂和滚动技术沿周向移动髂外血管。海绵从血管侧面穿过并进入闭孔窝，将淋巴组织从内侧扫向膀胱，并将结节承载组织从骨盆侧壁剥离。有小支流进入髂内静脉，可以用双极电凝夹住或处理。此时识别闭孔神经很重要。这允许使用足够的 hemoclips 将闭孔节点向膀胱下方进行适当的解剖，以防止术后淋巴囊肿。然后从尾部进行解剖，以暴露膀胱的外侧血管蒂和双侧模板的远端限制。然后可以以标准方式取出椎弓根，并根据与患者的共同决策完成膀胱切除术和尿流改道。在病例结束时应在骨盆中放置一个封闭的吸引引流管，以防止可能的淋巴囊肿和尿瘤发展。

六、用于评估的最小淋巴结数量

      直到最近，在检索过程中对足够数量的淋巴结的共识很少。2006 年，Koppie 等人。发表了   一篇关于 1990 年至 2004 年在纪念斯隆凯特琳癌症中心接受根治性膀胱切除术患者的回顾性研究。在总共 1121 名患者中，87% 接受了淋巴结清扫术，平均切除了 9 个淋巴结 [ 209 ]。他们发现，随着切除的结节数量的增加，总体存活的可能性增加，为扩展解剖提供了证据 [ 209]。最近，Capitanio 等人。发现切除 45 个淋巴结实现了 90% 的检测转移概率。在切除 15 到 30 个淋巴结时发现淋巴结转移的识别率增加最大，识别淋巴结转移的概率分别从 10% 增加到 80% [ 208 ]。作者指出，识别 25 个淋巴结与 75% 的淋巴结转移检测灵敏度相关 [ 208 ]。然而，在他们的前瞻性、多中心试验中，Gschwend 发现扩展 LN（中位数为 31 个淋巴结，而标准解剖组为 19 个淋巴结）并没有显着增加 5 年的总体癌症特异性或复发率。自由生存 [ 195 ]。

七、LND的并发症

     淋巴结清扫增加了手术时间和潜在的手术毒性，即淋巴漏/瘘管和淋巴囊肿以及血管损伤的风险。淋巴囊肿可能表现为骨盆或腹股沟疼痛、下肢或阴囊肿胀，或继发于淋巴囊肿细菌定植的发热。盆腔超声和/或 CT 扫描可以帮助诊断。治疗选择包括观察、经皮引流、四环素硬化疗法，如果症状性淋巴囊肿持续存在，最后对腔进行有袋手术 [ 200 ]。在他们的前瞻性试验中，Gschwend 等人。发现在术后 90 天进行扩展解剖的患者中需要引流的淋巴囊肿发生率增加（8.6% 对 3.4%，p  = 0.04）。因此，彻底了解淋巴解剖结构并谨慎使用止血夹有助于预防这种并发症。  淋巴结清扫的好处远远超过累积的风险。在接受根治性膀胱切除术的 102 名八十多岁老人中，围手术期（7% 对 5%；p  = 0.75）或术后并发症（58% 对 43%；p  = 0.19)，分别为 [ 210 ]。此外，心脏并发症（9% 对 4%，p  = 0.51）、血栓栓塞事件（5% 对 0%，p  = 0.31）或 Clavien 3-5 级并发症（27% 对 21 %, p  = 0.56)，尽管在解剖组中发现了更多并发症。

        那么问题是与标准解剖相比，扩展解剖的好处是否大于风险。一个包含每组 46 名匹配患者的队列发现，尽管延长的解剖使手术时间增加了 63 分钟，但围手术期死亡率、早期并发症、输血需求或术后发病率（定义为手术后 30 天内）没有显着差异) [ 211]。同样，加拿大的一个小组发现两种解剖模式在住院时间、术中、早期（0-30 天）、中期（30-90 天）和晚期（>90 天）术后并发症方面没有差异. 然而，在扩展解剖队列中，这些患者失血和输血的风险显着增加 [ 212 ]。

八、生存的预后因素

     最终，报道的扩大淋巴结清扫术在生存率方面的益处和最小的并发症发生率导致其广泛纳入手术技术。2001 年，Leissner 等人。据报道，如果切除≥16 个淋巴结，膀胱局限型肿瘤（85% vs 63%）、pT3 肿瘤（55% vs 40%）和最多 5 个淋巴结的患者的 5 年无肿瘤生存率增加转移（53% 对 25%）[ 213 ]。在许多研究中，没有其他因素是如此重要的预后指标 。虽然 Gschwend 等人。没有发现无复发、癌症特异性或扩展和有限解剖之间的总生存率存在统计学差异，他们确实得出结论，更大的试验可能会发现临床相关的差异 。