Therapeutic Nutritional Strategies When No Risk Factors Are Apparent Cite this chapter Doersch, K., Lowry, P. (2018). Therapeutic Nutritional Strategies When No Risk Factors Are Apparent. In: Lowry, P., Penniston, K. (eds) Nutrition Therapy for Urolithiasis. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-16414-4_11 复发性尿石症是发病和不适的重要原因。它们不仅痛苦，而且还导致重复昂贵且有时是侵入性的医疗干预。在一些患者中，诊断出可治疗的病因，这可能导致临床上显着的尿石症显着减少。然而，在大约15-20%的草酸钙患者中，无法确定具体病因。鉴于美国每年有0.5-1%的肾结石影响人群，其中高达80%是草酸钙结石，特发性结石形成者占人群的很大一部分。为这些没有确定可纠正病因的患者制定治疗计划是一项独特的挑战。 复发性尿石症是发病和不适的重要原因。它们不仅痛苦，而且还导致重复昂贵且有时是侵入性的医疗干预。在一些患者中，诊断出可治疗的病因，这可能导致临床上显着的尿石症显着减少。然而，在大约15-20%的草酸钙成石剂形成物中，无法确定具体病因[ 1 ， 2 ]。鉴于美国每年有0.5-1%的肾结石影响人群，其中高达80%是草酸钙结石，特发性结石形成者占人群的很大一部分[ 3 ， 4 ]。为这些没有确定可纠正病因的患者制定治疗计划是一项独特的挑战。 在本章中，将讨论特发性结石形成者（即在实验室检查中没有可识别危险因素的患者）的危险因素识别，以及避免这些患者结石的饮食策略。 诊断 在该患者群体中，以结石危险因素为重点的完整病史和病情检查可能未显示潜在病因，但患者继续反复出现结石[ 5 ， 6 ， 7 ]。还应询问患者在炎热环境中发生的专业和娱乐活动，或与出汗过多相关的专业和娱乐活动，即使在摄入足够的液体的情况下也可能减少尿量[ 8 ]。此外，7天的饮食和液体摄入日记可能会揭示影响结石形成的饮食危险因素，这将在后面讨论。跟踪他们的饮食7天还有一个额外的好处，可以引起患者对与结石形成相关的某些食物的消费的关注，或者更重要的是，缺乏液体摄入。 反复结石的患者将进行病情检查，包括至少一次24小时尿液收集[ 6 ]。然而，具有正常值的24小时尿液不能解释在某些代谢物水平超过阈值进入异常范围之前结石风险可能增加的可能性。此外，一些患者可能有意或无意地在24小时尿液收集期间更坚持其规定的饮食干预。因此，建议在24小时尿液收集的不同日期进行尿液分析。然后可以将尿液分析渗透压与24小时尿液收集期间收集的渗透压和体积进行比较。如果这些值不相关，临床医生可以考虑24小时尿液收集可能不代表患者通常的每日液体摄入量或尿量的可能性。尿渗透压可能不易获得，可改用尿液比重。还应将实验室检查结果与病史期间报告的饮食和液体摄入量进行比较。总之，这些结果可用于进一步教育患者并提高他们保持无结石的机会。 重要的是要使患者的饮食个性化，以提高他们保持无结石的机会[ 7 ]。患者特征和饮食可能会有很大差异，并且由于许多因素导致结石风险，因此确定如果任何饮食干预可能有益，则重要的是要确定哪些因素。在尝试对尿石症进行饮食补救时，重要的是要了解饮食干预对患者来说可能具有挑战性，并且可能导致可能超过患者获得的益处的期望。因此，应仔细考虑饮食干预，并且必须向患者解释每次干预可能合理预期的益处。此外，一次解决太多问题的饮食咨询可能会导致患者认为复杂的生活方式改变，这可能导致不依从性。与其一次解决每个风险因素，我们更愿意简化患者指示，并优先考虑仅针对一两个最重要的因素向患者提供咨询，以最大限度地提高依从性。其余原因在进行额外的24小时尿液检测后的随访中得到解决。 营养策略 危险因素可能在饮食史或24小时尿液收集中发现。这些危险因素包括低液体摄入量导致尿量低，钙、草酸盐或其他关键营养素失衡。本节概述和解释这些风险因素，并考虑解决这些问题的可能干预措施。请记住，本节中讨论的患者亚群没有可识别的危险因素。我们不建议进行无根据的营养治疗，相反，我们建议根据现有证据最大限度地利用尿液参数，以尽量减少结石形成的风险。作者认为，尽管这些患者的24小时尿液检查在评估当天处于正常限度内，但食物摄入量的日际变化极可能导致某些日子风险低，而其他日子结石形成风险高[ 9 ]。在这些高风险的日子里，晶体可能会形成，并随着时间的推移而传播。 液体摄入 病情检查正常的患者可能仍需要增加液体摄入量[ 5 ， 8 ， 10 ]。如前所述，患者在病情检查当天的行为可能不同，并且可能无法每天保持足够的液体摄入量来预防结石。此外，有证据表明，与未形成结石的患者相比，有结石形成史的患者在给定尿量下形成结石的风险更高。因此，仍应建议病情检查正常且有结石倾向的患者增加液体摄入量。有证据表明，在结石形成剂中，当尿量降至 1.6 L/天以下时，结石风险显著增加。根据AUA指南，为了最大限度地降低结石风险，患者应饮用足够的液体以排泄约2.5 L /天的尿量[ 5 ]。如果结石在此尿量时仍复发，则可能需要进一步增加液体摄入量，以便将尿量增加至3 L/d，如果结石继续复发，则甚至更高 。 对于试图增加液体消耗以降低结石风险的个体，还应咨询可能最能减轻危险因素的液体类型。患者应专注于增加液体摄入量，同时认识到大多数饮料的液体将比假设某些饮料内容物的风险增加更能降低风险。此外，就患者饮用的水中钙和其他矿物质的含量向患者提供咨询可能是值得的。虽然没有足够的证据表明饮用硬水的人患结石的风险较高，但患者通常会询问他们的水源及其潜在影响。罗杰斯发现，在成石剂中，与自来水相比，摄入富含钙和镁的矿泉水在24小时尿液测试中显示出有益的参数[11]。Schwartz等人按邮政编码审查了4，833个石头成型器，并根据环境保护局提供的信息，使用邮政编码按水硬度对患者进行分层。在硬水或软水区未检测到终生结石发作差异，尽管24 h尿钙、镁和柠檬酸盐水平在硬水区较高[12]。 观察性研究表明，随着茶、咖啡、不含咖啡因的咖啡和酒精饮料的消费增加，结石形成的风险降低[ 13 ， 14 ]。Curhan等人在一项前瞻性试验中证明，摄入含咖啡因和无咖啡因咖啡（10%），茶（14%），啤酒（21%）和葡萄酒（39%）可降低结石形成的风险。与患者分享这些信息很重要，因为许多从业者错误地建议咖啡和茶通过其草酸盐含量增加结石风险。最后，应建议患者避免饮用可能增加结石形成风险的液体。与结石风险较高的饮料包括那些含糖量高的饮料。Schuster等人表明，仅戒酒含糖软饮料的结石形成者可将其结石形成的发生率降低7%[ 23 ]。此外，Ferraro还发现，每天饮用一种或多种含糖苏打水的患者结石形成的风险增加23%，摄入一种或多种含糖非苏打水饮料的患者风险增加33%[ 14 ]。 患者可能难以遵守增加液体摄入量的建议。一些患者的生活方式或职业可能使大量液体消耗或频繁去洗手间变得困难[ 8 ]。此外，结肠炎、克罗恩病或其他肠道疾病患者可能由于胃肠道液体流失而难以维持尿量，并且通常需要胃肠病学同事的投入以更好地管理慢性腹泻[ 15 ]。 补液时间可能有助于预防结石。虽然它可能导致夜尿，但睡前饮酒可以防止因缺乏液体摄入而脱水。石头成型剂在白天没有液体摄入不会持续6-8小时，因此他们需要喝足够的水以保持夜间水分。否则，由于液体摄入不良引起的夜间相对脱水导致结石形成成分结晶的风险增加。如果夜尿对夜间液体摄入构成障碍，患者可能需要进一步的泌尿系统评估来改善这种情况。 膳食草酸盐 高尿草酸盐是草酸钙结石形成的危险因素[ 5 ， 8 ， 16 ]。然而，膳食摄入草酸盐是结石形成的一个有争议的危险因素。有证据表明，膳食草酸盐有助于结石形成，但有限的证据表明限制膳食草酸盐可降低结石风险。这是因为膳食草酸盐可能没有生物可利用性，因此可能不容易被吸收。以晶体或沉淀形式存在的草酸盐，这是通常在食物中发现的草酸盐，不太可能被吸收。在 24 小时尿草酸盐水平正常的患者中，限制膳食草酸盐不太可能显著影响结石风险。然而，如果草酸盐水平处于临界高水平，并且患者持续形成草酸钙结石，根据AUA指南，轻度草酸盐限制联合维持正常钙可能有助于降低未来结石形成的风险[ 6 ]。尽管膳食草酸盐可能不是生物可利用的，但可能存在其他膳食来源的尿草酸盐。几种草酸盐前体，包括羟脯氨酸和抗坏血酸，可能在饮食中发现，并可能有助于草酸盐排泄 。 膳食钙 由于高尿钙被认为是结石形成的重要危险因素，因此长期以来，人们一直认为膳食钙会导致结石风险[ 8 ， 17 ]。然而，它可能不像通过限制钙摄入量来预防结石那么简单。没有足够的证据证明低钙饮食减少尿钙排泄会影响结石复发的风险[ 3 ]。事实上，低钙饮食已被证明不会影响钙负荷后尿钙浓度正常的患者的尿钙排泄[ 18 ]。因此，低钙饮食可能不会影响所有患者的尿钙含量。此外，已经表明，当膳食钙摄入量低于720mg/d时，结石风险增加[ 7 ]。据推测，胃肠道钙能够结合和沉淀草酸盐，阻止两种离子的吸收。通过在肠道中保留更多的钙来结合可用的草酸盐，结石风险可能会降低。 尽管膳食钙可能有助于结石，甚至可能有助于螯合肠道中其他结石形成离子，但很少有研究专门研究将补钙作为预防结石的手段[ 19 ， 20 ]。然而，有研究评估了补钙对结石风险的影响。Hess等人表明，尽管饮食中富含草酸盐，但补钙导致尿草酸盐减少，尿钙增加最小。随着时间的推移，有一些试验对结石形成者进行了跟踪，但这些研究的结果相互矛盾，其中一些试验表明补钙可改善，有些试验显示没有变化[ 8 ]。需要对这一主题进行更多的研究，以明确确定如何最好地利用钙来防止结石形成，但目前的建议表明，全天有1，000-1，200个钙分布在膳食中。 钙代谢和排泄的另一个贡献者是磷酸盐[ 8 ]。磷酸盐有助于尿液中钙的排泄和沉淀，导致结石。然而，磷酸盐也能够在肠道中以晶体形式捕获钙，并且历史上用于预防结石。在碱性制剂中给予磷酸盐是当务之急，因为酸性磷酸盐可能会增加尿钙。目前未使用磷酸盐补充剂，因为它可能有助于血浆钙的减少，从而刺激甲状旁腺激素的产生，最终增加尿钙。此外，肾功能损害患者无法耐受这种类型的治疗。因此，专注于钙代谢的其他方面可以更好地预防结石而没有任何有害的副作用。 体内的磷酸钙代谢也受到维生素D的影响[ 8 ]。维生素D ，从膳食来源吸收并被肾脏转化为其活性形式，可增加血钙水平。维生素D促进胃肠道对钙的吸收，尽管与草酸盐结合的钙可能不是这样。肠道中响应维生素D吸收的钙可能最终进入尿液。然而，维生素D缺乏症在形成结石的个体中很常见，这表明维生素D实际上可能有助于预防结石。此外，有证据表明，维生素D可促进肾脏中钙的回收，这可能意味着维生素D可以降低形成草酸钙结石的机会[ 5 ， 8 ]。这些结果可以解释为维生素D也被认为通过促进胃肠道磷酸盐吸收和促进其在尿液中的排泄来增加尿磷酸盐水平。因此，维生素D可能促进尿液中磷酸盐的结晶，这可以解释其与结石增加的关系，也解释了为什么使用维生素D补充剂来降低结石风险的尝试没有成功。饮食中维生素 D 的操作不太可能影响结石风险，特别是在 24 小时钙水平正常的患者中。 关于钙，我们重申，24小时尿钙水平正常的患者不太可能因膳食钙的变化而影响结石风险，目前的建议建议，全天有1，000-1，200块钙分布在膳食中[ 6 ]。 蛋白 在饮食中大量食用动物肉的个体也可能有形成结石的风险[ 5 ， 8 ]。蛋白质对尿液的含量有多种影响，这可能会增加结石形成的风险。例如，酸性尿液是尿石症的既定危险因素。含有酸性氨基酸的蛋白质含量高的饮食，例如动物肉中发现的蛋白质，可能导致尿酸度。此外，肉类中的氨基酸也被代谢为体内的嘌呤，这会增加尿酸水平，也可能有助于结石的形成。此外，一些个体可能在处理嘌呤或尿酸的酶中具有未确诊的多态性，因此可能在肉类消费时形成结石，而这些多态性是没有这些多态性的个体所耐受的。 有证据表明，控制动物性蛋白质的饮食可能有助于预防结石[ 8 ]。素食者结石形成的风险低于吃肉的人。此外，一些研究表明，素食后饮食会增加结石复发的可能性[ 10 ]。此外，素食通常很难让患者坚持下去。对于没有危险因素的复发性结石形成剂，包括24小时尿液中的嘌呤暴饮暴食（尿酸，磷酸盐，硫酸盐升高），建议将饮食限制在每天6-8盎司的动物肉蛋白以尽量减少结石风险是合理的。 钠 膳食钠可能导致尿钙水平升高，并导致结石风险增加[ 7 ， 8 ， 10 ]。钠在尿小管的多个点被重新吸收。远端肾小管中的尿钠通过钠钙反置剂回收，导致尿钙增加，并可能导致结石形成。钠也通过钠氢反导体在近端卷曲的小管中交换氢离子，这意味着高尿钠会使尿液酸化，从而导致尿钙增加。对于未诊断为高钙尿症的患者，限制钠是不必要的，但对于尿钙水平处于正常水平的持续性结石形成的患者，可能需要考虑限制钠。 柠檬酸盐/镁 尿柠檬酸盐被描述为一种结石形成的抑制剂，通过与钙形成可溶性复合物，并防止通常包含结石的钙盐沉淀[ 8 ]。 镁与草酸盐结合，这有助于它保持在尿液中，镁也抑制钙的结晶。片剂形式的镁补充剂耐受性良好，可用于预防结石。通过增加全麦面包，意大利面和大米的消费，可以增加膳食镁。 水果和蔬菜的消费增加了柠檬酸盐和镁的尿液排泄。此外，富含水果和蔬菜的饮食会增加钾的排泄，从而抑制柠檬酸盐的管状重吸收，从而导致尿液柠檬酸盐水平[ 21 ]。最后，在补充水果和蔬菜的饮食中，尿量已被证明会显著增加[ 22 ]。 益生菌 有证据表明，益生菌可能有助于预防结石[ 7 ]。在人体消化道中发现的一种特异性厌氧菌，甲型草杆菌， 能够代谢草酸盐，因此可能减少膳食草酸盐的吸收[ 8 ]。因此，大肠中这种细菌的低水平可能是结石形成的危险因素。此外，暴露于抗生素可能会通过杀死这种细菌物种来增加膳食草酸盐的吸收。有证据表明，补充乳酸菌，乳酸菌也会代谢草酸盐，可能会降低结石风险，但是，这些结果是有争议的 。 纤维/益生元 纤维可能有助于预防结石;然而，纤维也会结合并捕获肠道中的水，这可能会略微影响可用于稀释尿液的水量[ 7 ， 8 ， 10 ]。某些膳食纤维能够结合胃肠道中的钙，从而阻止其吸收。此外，纤维和其他不可消化的膳食碳水化合物充当益生元，其选择性地刺激益生菌的生长或活性，有益的结肠细菌食物成分。因此，纤维似乎是一把双刃剑，需要正常化，但既不过度消费，也不回避 。 总结 很难确定在没有异常实验室检查结果的情况下形成结石的个体的最佳策略。在这些患者中，应考虑仔细考虑饮食危险因素和体液状态，并尝试上述饮食策略。同样重要的是要考虑患者在测试当天的行为可能与他们的典型行为不同的可能性，并且需要告知患者，从长远来看，每天的一致性将大大有助于预防结石。此外，对于某些营养素，高于和低于理想水平的结石形成都会增加。需要更多的研究来进一步提高我们对结石危险因素和预防的理解，特别是在没有明显实验室发现的患者中。 1.对于实验室检查结果正常且结石原因无法诊断的患者，应进行病史检查，重点关注结石危险因素。 2.在尝试饮食干预时，应考虑患者的生活方式和个体危险因素。 3.如果草酸盐水平处于临界高水平，并且患者持续形成草酸钙结石，则轻度草酸盐限制与维持正常钙相结合可能有助于降低未来结石形成的风险。 4.液体摄入应足以导致 2.5 l 的尿量，如果结石形成持续存在，则可能更多。 5.建议尿钙水平正常的24小时患者全天在膳食中摄入1，000-1，200块钙。 6.对于没有可识别危险因素的复发性结石形成剂，建议将饮食限制在每天6-8盎司的动物肉蛋白以尽量减少结石风险是合理的。 7.对于复发性结石剂，富含水果和蔬菜的饮食会增加钾、镁、柠檬酸盐和尿量的排泄，所有这些都有助于降低未来结石的风险。
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