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Rana, Z., Cox, B., Lee, L., Potters, L. (2021). Radiation Therapy: Brachytherapy. In: Rastinehad, A.R., Siegel, D.N., Wood, B.J., McClure, T. (eds) Interventional Urology . Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-73565-4_18
放射治疗：近距离放射治疗
近距离放射治疗一词来自brachy，意思是短，并且涉及将放射源放置在非常靠近肿瘤的位置。与外照射治疗相比，近距离放射治疗具有几个优点，包括陡峭的剂量梯度，允许在源附近输送高剂量，而在几厘米外则可以低至无剂量。此外，近距离放射治疗通常是一种门诊手术，可以在一次就诊中完成，并允许患者在 24 小时内恢复正常活动。近距离放射治疗于 1920 年代在放射性材料引入后首次引入，最初涉及临时镭针植入 [ 1 ]。1965 年引入放射性碘后，永久性植入获得了青睐（125我）; 然而，不良的剂量分布和高复发率导致这种方法失宠 [ 2 ]。1983 年，霍尔姆等人。发表了使用经直肠超声引导经会阴将125 I 源插入前列腺的第一份报告，开创了前列腺近距离放射治疗的现代时代。
多年来，随着实时成像技术的改进，近距离放射治疗的使用迅速扩大，因为前列腺近距离放射治疗的治疗比率的提高是通过对目标体积进行细致的空间选择来实现的。现代图像引导技术，特别是高清晰度超声、多参数磁共振成像 (MRI)、图像融合和可变形配准，可以帮助放射肿瘤科医生实现将放射源高精度地输送到目标区域并避免邻近正常组织。
前列腺癌是男性最常诊断出的内脏癌，估计每年诊断出 130 万例新病例，是男性癌症死亡的第七大原因，每年导致 366,000 例前列腺癌死亡。2018 年，美国约有 165,000 例新的前列腺癌诊断和约 29,000 例前列腺癌死亡 [ 4 ]。虽然患前列腺癌的终生风险为 16%，但死于前列腺癌的风险仅为 2.9%，因为超过 92% 的病例是在局部阶段被诊断出来的 [ 5 ]。自 1990 年以来，死亡率一直在下降，这反映了筛查前列腺特异性抗原 (PSA) 的使用和治疗的改进 [ 6 ]。
已发表的比较筛查组与非筛查组死亡率结果的随机试验显示出相互矛盾的结果，并且关于筛查的争议仍然存在 [ 7 , 8]。然而，这两项研究都表明过度检测和过度治疗的比例很高。美国泌尿外科协会 (AUA) 于 2013 年更新了其指南，并建议对一些男性进行前列腺癌筛查。不建议对 40 岁以下的男性进行筛查，通常不应对 40-54 岁的男性进行筛查，但可以考虑对具有阳性家族史或非裔美国人等风险因素的患者进行筛查。对于 55-69 岁的男性和 70 岁及以上健康状况良好的男性，AUA 强烈建议在医生和患者共同决策后进行 PSA 筛查。对于 70 岁以上且预期寿命小于 10-15 年的男性，PSA 筛查没有任何作用。美国预防服务工作组 (USPSTF) 在 2018 年针对 55-69 岁的男性发布了类似的建议，然而，9 ]。PSA 筛查可以每 2 年进行一次，以减少过度诊断和假阳性结果，但应根据基线 PSA 水平进行个体化。因此，具体的患者建议强调在活检前对前列腺癌筛查的风险和益处进行知情讨论，并选择主动监测，而不是对某些前列腺癌患者进行治疗。
所有可能接受近距离放射治疗的人都应该接受彻底的病史和医生检查，包括直肠指检。应注意任何先前的泌尿外科手术，包括先前的前列腺开放或经尿道切除术、前列腺针消融或微波治疗。应考虑任何治疗尿路梗阻症状的药物史。应在管理方案的背景下彻底审查和考虑性活动和效力。应考虑既往肿瘤病史和治疗，尤其是盆腔恶性肿瘤，包括既往化疗或放疗史。应考虑之前的骨科手术或骨盆和下肢先天性畸形，这些畸形会影响患者在背部截石位的定位能力。放射治疗的其他相对禁忌症，尤其是炎症性肠病和结缔组织疾病，应仔细记录。在可能的情况下，使用经过验证的工具，如国际前列腺症状评分 (IPSS)、国际勃起功能指数 (IIEF) 评分和临床实践扩展前列腺癌综合指数 (EPIC-CP) 来评估泌尿功能、勃起功能, 临床医生应利用胃肠功能。最后，临床医生必须确认已获得适当的肿瘤学信息，包括在过去 12 个月内适当进行的活检记录腺癌、病理信息的完整记录，包括 Gleason 评分、治疗前 PSA、和适当的测试以完成临床分期，包括直肠指检。应为所有患者分配美国癌症联合委员会 (AJCC) 分期和国家综合癌症网络 (NCCN) 风险组分类。
一旦做出前列腺癌的诊断，就会进行分期检查，以便为风险分层提供额外的预后信息，这可能有助于管理决策。NCCN 2.2019 版根据 PSA 水平、Gleason 评分、临床分期和活检细节（包括活检核心中癌症受累的数量和程度）对临床局限性疾病患者进行复发风险分层。第八版 AJCC/UICC 分期系统已将原发肿瘤的范围 (T)、淋巴结受累 (N)、有无远处转移 (M)、PSA 和基于 Gleason 评分的组织学分级纳入一个阶段/预后组系统（表18.1）。对于患有 T3/T4 或 T1-T2 疾病的患者，建议使用计算机断层扫描 (CT) 或磁共振成像 (MRI) 进行骨盆成像，列线图表明淋巴结受累的可能性 > 10%。建议对患有以下任何一种疾病的患者进行骨扫描，T1 疾病和 PSA >20 ng/mL，T2 疾病和 PSA >10 ng/mL，或任何 T3/4 疾病，或报告有骨性症状的患者转移性疾病。
表 18.1 前列腺癌 TNM 预后分期组 AJCC UICC 第八版
| When T is… | And N is… | And M is… | And PSA is… | And grade group is… | Then the stage group is… |
|---|---|---|---|---|---|
| cT1a-c, cT2a | N0 | M0 | <10 | 1 | I |
| pT2 | N0 | M0 | <10 | 1 | I |
| cT1a-c, cT2a, pT2 | N0 | M0 | ≥10 <20 | 1 | IIA |
| cT2b-c | N0 | M0 | <20 | 1 | IIA |
| T1-2 | N0 | M0 | <20 | 2 | IIB |
| T1-2 | N0 | M0 | <20 | 3 | IIC |
| T1-2 | N0 | M0 | <20 | 4 | IIC |
| T1-2 | N0 | M0 | ≥20 | 1–4 | IIIA |
| T3-4 | N0 | M0 | Any | 1–4 | IIIB |
| Any T | N0 | M0 | Any | 5 | IIIC |
| Any T | N1 | M0 | Any | Any | IVA |
| Any T | Any N | M1 | Any | Any | IVB |
Used with permission of the American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, IL. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, eighth edition (2017) published by Springer International Publishing. Corrected at 4th printing, 2018
NOTE: When either PSA or grade group is not available, grouping should be determined by T category and/or either PSA or grade group as available
TNM tumor, node, metastasis, AJCC American Joint Committee on Cancer, UICC Union for International Cancer Control, PSA prostate-specific antigen
在决定是否使用近距离放射治疗（无论是单独使用还是与 EBRT 联合使用）时，考虑治疗前的泌尿系统症状和前列腺大小是有用的。近距离放射治疗的急性泌尿系统症状也可能更严重，这使得它对于有明显良性前列腺肥大 (BPH) 症状和大腺体的患者不太理想，一般截断值为 50-60 立方厘米。泌尿系统症状通常使用 AUA IPSS 进行评分，这与 BPH 症状评分相同，但添加了生活质量 (QOL) 问题。在 III 期试验 RTOG 0815 中，AUA 评分大于 15 的患者不适合近距离放射治疗，并且尺寸界值小于 60 g。还，10 ]。其他可能导致更高急性毒性的因素包括更多用于植入的针头和使用激素疗法 [ 11 ]。
美国近距离放射治疗协会推荐以下 TRUS 引导的 PPB（永久性前列腺近距离放射治疗）的绝对禁忌症：预期寿命有限（5-10 年），不可接受的手术风险，包括不适于全身麻醉或脊髓麻醉，包括需要持续抗凝，存在远处转移、直肠解剖或手术缺失导致无法进行 TRUS 引导、大 TURP 缺陷妨碍种子放置和可接受的辐射剂量测定，以及共济失调毛细血管扩张病史。推荐的相对禁忌症包括 IPSS >20、既往盆腔放疗史、既往 TURP、显着的正中叶结构、前列腺体积 >60 立方厘米和炎症性肠病史 [ 12]。需要强调的是，如果使用细致的患者选择并由经验丰富的近距离放射治疗团队在多学科环境中进行治疗，已发表的报告显示出在具有相对禁忌症的患者中的出色临床结果。
在前列腺大于 50-60 cm 3 的患者中观察到与治疗相关的发病率较高，最常见的是急性尿潴留。对于 HDR 近距离放射治疗，有许多报告描述了治疗较大腺体的成功，并且大小可能不受限制 [ 15 ]。新辅助雄激素剥夺疗法 (ADT) 的简短疗程可用于减少前列腺体积，使近距离放射治疗可行 。AUA（美国泌尿外科协会）/ASTRO（美国放射肿瘤学会）/SUO（泌尿肿瘤学会）和 ASCO（美国临床肿瘤学会）都支持 3 个月的 ADT 课程，相当于减少 30%在前列腺体积 [ 18 ]。尽管体积减少，但回顾性研究发现，泌尿系统发病率或肿瘤学结果没有改善。
对于低剂量率 (LDR) 近距离放射治疗，三种放射性同位素 103Pd、125I 和 cesium-131 ( 131 Cs) 已在市场上销售，具有出色的技术和临床支持数据 [ 21 ]。放射性核素的选择很大程度上取决于临床医生对放射源的经验。根据所选的特定同位素，辐射剂量会在几个月的时间内发出（表18.2）。虽然已假定同位素剂量率根据不同级别的疾病倍增时间赋予放射生物学优势，但没有数据表明同位素选择对治疗前列腺癌的生化结果有影响 [ 22]。每个同位素的平均能量是可比较的，这导致了相似的剂量分布。处方剂量的差异是半衰期的函数。有几项研究比较了这些来源之间的毒性特征。在一项随机试验中，将 352 名患者分配到 I-125 (144 Gy) 或 Pd-103 (125 Gy) 组，与 I-125 相比，接受 Pd-103 治疗的患者出现更早、更严重的胃肠道症状，消退速度更快，这与两种同位素半衰期之间的差异一致 。在多个大型回顾性研究中也证实了使用各种同位素时可比较的发病率。
表 18.2 常见同位素性质
| Radionuclide | Palladium-103 (103Pd) | Iodine-125 (125I) | Cesium-131 (131Cs) |
|---|---|---|---|
| Year introduced | 1986 | 1965 | 2004 |
| Half-life (days) | 17.0 | 59.4 | 9.7 |
| Average energy (keV) | 20.7 | 28.4 | 30.4 |
| Typical seed strength (mCi) | 1.1–2.2 | 0.3–0.6 | 2.5–3.9 |
| Monotherapy dose range (Gy) | 115–130 | 140–160 | 100–115 |
| Boost dose range (Gy) | 80–110 | 100–110 | 70–80 |
对于高剂量率 (HDR) 近距离放射治疗，Ir-192 和 Co-60 是经典使用的两种放射性同位素。IR-192 (192Ir) 是迄今为止北美最常用的同位素，半衰期为 73.8 天，平均光子能量为 380 keV ]。Co-60 在欧洲使用较多，半衰期长达 5.3 年，可以减少更换源的频率。Co-60 的平均光子能量为 1.17–1.33 MeV，导致屏蔽成为更大的问题，并且对身体其他部位的积分剂量更高。然而，植入物周围的剂量分布是可比的。
根据 NCCN 2.2019 版前列腺癌治疗指南，早期前列腺癌的一般治疗策略包括根治性前列腺切除术、外照射放射治疗、近距离放射治疗、雄激素剥夺治疗和主动监测。根据疾病在局部区域传播的可能性方面的侵袭性，外照射放射疗法、近距离放射疗法和雄激素剥夺疗法通常用作双联或三联疗法组合。
患有局限性、局限于器官的疾病或有限的前列腺外扩展的前列腺癌患者是前列腺近距离放射治疗的候选者。表18.3总结了接受近距离放射治疗的患者的一般治疗指南。NCCN 低危组患者适合近距离放疗作为单药治疗，中危组患者适合近距离放疗联合或不联合补充外照射放疗，高危组疾病患者应接受补充外照射和雄激素治疗剥夺疗法。
表 18.3 美国近距离放射治疗协会推荐的使用近距离放射治疗的低危、中危和高危前列腺癌的建议治疗流程
| NCCN low-risk group | NCCN intermediate-risk group | NCCN high-risk group | |
|---|---|---|---|
| Brachytherapy as monotherapy | Favored | Optional | Not recommended |
| Combination brachytherapy and external beam radiation | Not recommended | Optional | Optional |
| Inclusion of androgen deprivation | Not recommendeda | Optional | Favored |
Data from the American Brachytherapy Society
aUnless for short-term administration to achieve appropriate volume reduction to allow for implant
由于在该风险组中观察到的异质临床结果 。理论上，EBRT 比近距离放射治疗更充分地覆盖了中高危患者的包膜外延伸和精囊侵犯的更高发生率，这是在这些患者中单独使用 EBRT 和近距离放射治疗的基本原理。另一方面，某些中等风险的患者可能适合单独接受近距离放射治疗。在一项对 668 名近距离放射治疗患者的回顾性研究中，低风险和中风险患者的 8 年精算无生化复发生存率 (BRFS) 分别为 98.4% 和 98.2%，没有统计学上的显着差异。这些数据表明，大多数中危患者发生骨盆微转移疾病的风险较低。尽管这些患者发生囊外疾病的风险更高，这些区域可能被植入物充分覆盖，因为大多数包膜外疾病位于前列腺包膜 5 毫米以内。在另一系列联合治疗中，63.4% 的中危患者的活检针芯阳性率为 50% 或更多，15 年 BRFS 为 80%。。这些数据表明联合方法具有出色的长期控制效果。然而，尽管控制率很高，但额外使用 EBRT 可能会降低发病率。RTOG 0232 是一项随机 III 期试验，将外照射和经会阴间质永久性近距离放射治疗与单独近距离放射治疗对选定的中危前列腺癌患者进行比较，最近显示补充 EBRT 缺乏益处 [ 29]。因此，额外的病理因素，例如阳性核心的数量或百分比，可能有助于确定是否应使用联合治疗。“有利的”和“不利的”中危疾病亚组可能有助于指导决策，对于有利的中危前列腺癌患者，单用 LDR 近距离放射治疗似乎是一种合理的治疗选择 。
在针对接受 EBRT 的中高危疾病患者的最新 ASCO/CCO 指南中，应向符合条件的患者提供近距离放射治疗（LDR 或 HDR）[ 18 ]。与其他手术和非手术治疗方案相比，近距离放射治疗与 EBRT 和 ADT 相结合可能会改善结果 。补充 EBRT 可在近距离放射治疗之前或之后给予，剂量为 20-50.4 Gy，每次 1.8-2.2 Gy，以帮助确保对永久性前列腺近距离放射治疗未充分治疗或向精囊给药剂量不足的区域提供足够的剂量覆盖和盆腔淋巴结，近距离放射治疗无法触及，可能存在微转移。
由于前列腺癌的多灶性，任何确定性放射疗法的使用都将整个前列腺作为靶区。随着上述 PSA 筛查和先进成像技术的出现，这些技术改善了分期和精细的风险组分层，全腺体治疗可能代表对低级别、明确定义的疾病的过度治疗。因此，对于单灶优势病变的患者，局灶近距离放射治疗的概念正在探索中，假设优势病变负责总肿瘤体积、复发风险和 Gleason 评分 ]。除近距离放射治疗外，还在探索各种其他局灶性消融方法，包括光动力疗法、高强度超声、冷冻疗法和热激光消融。
直到最近，成像才在局限性前列腺癌的诊断和分期中发挥了重要作用。从历史上看，骨扫描和 CT 扫描用于评估盆腔淋巴结转移和远处转移性疾病，但影像学在评估原发性肿瘤方面几乎没有作用。然而，随着高分辨率超声和多参数 MRI 等现代技术的涌入，原发肿瘤部位可以在解剖学和肿瘤学上得到很好的表征，从而更好地对患者进行分期和风险分层，从而改进这些患者的术中介入管理。准确确定前列腺中肿瘤的位置既可以改善前列腺癌的分期，也可以为患者的管理团队就最佳治疗方法的决策提供建议。
经直肠超声 (TRUS) 是第一种广泛用于评估前列腺癌局部范围的方式，并且仍然是活检引导和图像引导治疗（包括近距离放射治疗源放置）最广泛使用的成像方式。然而，即使彩色多普勒、彩色能量多普勒、微泡对比增强和超声弹性成像等超声技术有所改进，TRUS 仍无法可靠地区分前列腺癌和正常前列腺腺体组织，TRUS 引导下的活检最多可能会漏诊一有临床意义的前列腺癌的三分之一 。
前列腺 MRI 在 1980 年代中期首次进行，具有出色的解剖可视化 。T2 加权图像提供出色的空间分辨率，可以将高信号的外围区与低信号强度的中心区和过渡区区分开来。在 T2 图像中，前列腺癌病灶可以在正常周边区的高信号实质区域以低信号强度出现 [ 37 ]。低信号病变也可以代表良性增生、前列腺炎、局灶性前列腺萎缩或活检后出血或类似过程的病灶。在某些情况下，癌症病灶的信号减弱程度与肿瘤的等级和生长模式相关 [。T2 加权 MRI 还提供了评估局部疾病程度的巨大好处。包膜外延伸可以通过神经血管束的不对称、直肠前列腺角的闭塞、前列腺边缘的不规则隆起和前列腺周围脂肪中的低信号肿瘤来识别。可以类似地识别精囊侵入。图18.1显示了一个 T2 低信号病变与包膜外延伸。
图 18.1
MRI 显示 T2 低信号病变伴包膜外延伸
最近，从 MRI 获得功能信息的能力改进了前列腺癌的诊断和分期。具体来说，动态对比增强 MRI (DCE-MRI)、弥散加权 MRI (DW-MRI) 和质子磁共振波谱成像 (MRSI) 都在评估潜在的前列腺近距离放射治疗患者中得到越来越广泛的应用。DCE-MRI 能够检测到局部脉管系统的变化，因为前列腺肿瘤分泌促血管生成剂，如血管内皮生长因子，导致新脉管系统的募集、血管通透性增加和肿瘤间质空间体积的增加 。通过微隔室建模，可以绘制对比度增强的时间与强度曲线，并且可以将参数图像与 T2 加权图像融合。DWI-MRI 基于热诱导的赎金分子位移（布朗运动）。器官的扩散特性与间质游离水的量和组织渗透性有关。由于更高的细胞密度和癌细胞膜特性，前列腺肿瘤通常具有更受限制的扩散]。MRSI 通过确定前列腺结构中各种化合物和代谢物的化学浓度来提供代谢信息。在前列腺癌中，胆碱与柠檬酸盐的比率通常用于识别代表前列腺癌的高风险病变 。
每种 MRI 技术都具有明显的优势和局限性，因此 MRI 在前列腺癌中的理想用途是使用组合多参数 MRI (mpMRI) 方法，其中每种技术的信息用于补充从其他技术获得的信息。现代软件算法能够注册和融合来自不同技术的信息，以实现功能和解剖学共定位。典型的 mpMRI 序列包括结合功能成像技术的 T1 和 T2 加权图像。在前列腺癌的诊断和分期中越来越多地使用 mpMRI，但没有正式的指南推荐 [ 44]。在 MRI 引导下进行有针对性的活检可以提高前列腺癌的检测效率，并且对前列腺 MRI 上最异常的区域进行取样很可能会产生前列腺癌的阳性诊断 [ 45 , 46 ]。前列腺癌病灶的准确描绘可改善患者分期，并为重要的近距离放射治疗决策提供有关是否需要补充外照射放射治疗或雄激素剥夺治疗的信息。
由于其便携性、易用性、低成本和安全性，TRUS 一直是术中近距离放射治疗成像和治疗计划的主要成像方式。过去，次优的源放置通常是由于手术过程中 TRUS 成像不佳的结果，随着超声技术的改进以及将超声图像与包括 CT 和 MRI 在内的其他方式融合的能力，这一问题正在得到缓解。
一些机构正在探索局部加强治疗策略的概念，其中对整个前列腺进行治疗，但对主要肿瘤区域给予加强剂量。在初次放射治疗后的局部失败中，有大量证据表明局部复发发生在主要肿瘤位置。局部近距离放射治疗增强可以通过增加大块肿瘤区域的剂量来提高近距离放射治疗的治疗率，同时仍然允许对邻近正常组织的剂量增加最小。
成功的前列腺植入物证明了对前列腺的充分覆盖以及对邻近正常组织（包括直肠、膀胱、尿道和神经血管束）的剂量限制。如上所述，ABS 建议对所有接受前列腺近距离放射治疗的患者进行植入后剂量测定。在这个过程中，植入源被定位并与前列腺解剖相关，以计算感兴趣的剂量参数。这个过程允许放射肿瘤学家纠正整体植入技术的系统缺陷，同时识别有局部失败或毒性发展风险的患者。众所周知，鉴于近距离放射治疗的实时性，从术中计划到术后计划，放射源位置会存在空间差异，
首次发表的用于植入后剂量测定的 CT 报告是在 1990 年代，它允许在空间配准中同时表示器官和剂量分布。在当代实践中，CT 被推荐用于评估植入后剂量测定，并用于绝大多数病例 [ 50 ]。虽然 CT 价格低廉且应用广泛，并且可以轻松识别植入的前列腺粒子，但它并不是识别前列腺周边的最佳选择，特别是在腺体的顶端和底部。几位作者报告了植入后 CT 扫描中前列腺轮廓的很大不确定性 [ 51]。此外，CT 体积通常不同于术中体积，并且在剂量学结果的分析和报告中仍然是一个令人困惑的问题 [ 52 ]。
可以使用高剂量率技术或低剂量率技术对前列腺进行近距离放射治疗。LDR 近距离放射治疗是一种门诊、微创、介入手术，具有快速恢复和在短时间内恢复正常活动的能力。植入物通常在全身麻醉下进行，但已使用脊髓或局部麻醉进行。在 LDR 前列腺近距离放射治疗中，永久性放射源被放置在前列腺中，该放射源在变为非放射性之前提供一定量的辐射。HDR 近距离放射治疗类似，但可能需要短暂住院，并通过临时插入高剂量放射源进行。已经发表了各种关于近距离放射治疗的介入方法，但技术差异很小。对于 LDR 或 HDR 近距离放射治疗，没有统一接受的最佳定义方法，也没有法医学定义的标准。LDR 近距离放射治疗的定义是使用剂量率小于 2 Gy/小时的辐射源。
现代 PPB 技术使用超声引导和基于模板放置的施药器针头是 25 年前开发的，并且仍在广泛使用 [ 55, 56 ]。LDR 种子植入的标准方法是在 TRUS 指导下使用经会阴方法。模板引导用于针放置。图18.2展示了 TRUS 引导的经会阴入路与针模板到位。一些机构使用预先计划的方法，其中进行术前 TRUS 研究以确定施用针和种子放置，然后在实际手术过程中重新创建。然而，许多中心正在转向术中方法，在手术室中实时放置针头，并在放置施药器针头后在手术过程中完成源放置。术中方法允许动态、实时地应用近距离放射治疗源，并避免了重新创建与预先计划会话中使用的相同患者和施放器解剖结构的挑战性要求。
图 18.2
用于前列腺近距离放射治疗的经直肠超声引导方法与针输送模板
用于植入的 TRUS 系统应该能够进行双平面成像，并提供 5 到 12 MHz [ 21 ]之间的高分辨率超声频率。该系统应该能够显示一个电子网格，该电子网格经过校准并与对接到超声探头的经会阴模板同步。应将 FDA 批准的专用近距离放射治疗计划软件用于近距离放射治疗程序的计划部分。已经有多个报告使用术中透视来补充超声成像 [ 57 ] 和术中剂量计算 [ 58 ]]，尽管这种透视既不是 LDR 间质近距离放射治疗的标准也不是必需的。同样，有报道称术中锥形束 CT 成像 (CBCT) 可用于介入指导和剂量计划。
在手术过程中，患者被麻醉并置于背部截石位。会阴部被消毒并覆盖，睾丸从会阴部缩回。将超声探头置于直肠中，并确认前列腺在轴向和纵向轴上的充分可视化。如图18.3所示，将施药器针头置于前列腺中以促进放射源的输送。一旦放置了施药针，就会在治疗计划系统中捕获成像（图18.4)，并对前列腺、尿道、直肠和其他邻近的危险器官进行空间重建。然后通过实时规划生成粒子加载模式，或者尝试重新创建预计划的空间布置。已经报道了多种有效的源放置策略，包括使用 Mick 施药器单独放置松散的粒子 [ 59 ]（图18.5），使用预加载针，其中给定针中的所有源都预先安排并部署在一个单一动作 [ 60 ]，以及后装技术的使用 [ 61 ]]。在放置源期间，通常建议使用“修改的外围”加载模式，其中大多数种子放置在外围。放射源可以是“松散的”并一次放置一个，也可以是“搁浅的”，其中给定针中的所有粒子通过生物可吸收聚合物连接。已经报道了每种方法的潜在优缺点，特别是对于松散种子迁移的松散种子迁移 ，但只要最终达到适当的剂量终点，所有方法都被发现是安全和有效的。
图 18.3
用于低剂量率近距离放射治疗粒子放置的间质针
图 18.4
经直肠超声引导图像上的间质输送针
图 18.5
带有粒子筒的 Mick 施药器，用于输送松散、低剂量率的近距离放射治疗粒子
ABS 已经公布了计划目标体积的一般推荐剂量处方，并在表18.2 [ 12 ] 中用特定放射性核素进行单药治疗和加强治疗进行了描述。图18.6展示了来自术中治疗计划系统的代表性等剂量线。一般来说，强烈建议遵守美国物理和医学协会任务组的 43 和 137 报告，这些报告为治疗计划和剂量学评估提供了具体指南。没有前瞻性随机试验来确定前列腺植入物的可选剂量和剂量学评估。Stock 首次报道了 D90（涵盖 90% 前列腺的等剂量）的概念及其与治疗结果的关系 [ 72 ]。许多作者还报告了 V100 的预测值，即接受 100% 规定剂量的前列腺体积百分比 [ 73]。为了尽量减少尿道毒性的风险，建议尿道的重要部分接受的剂量不超过规定剂量的 150% [ 74 ]。接受处方剂量的直肠体积应<1-2 cc [ 75 ]。在我们机构，我们用于实时、动态和自适应程序的主要术中剂量测定目标是 D90 >100%、V100 >95%、直肠最大 >2 cc、UD10 <150% 和 UD30 <130%。建议在植入后的前 60 天内进行基于 CT 的术后剂量测定（图18.7和18.8）。
图 18.6
低剂量率近距离放射治疗术中规划的代表性等剂量线在保护尿道的同时表现出出色的覆盖率
图 18.7
术后 CT 显示良好的几何形状和低剂量率近距离放射治疗种子在前列腺内的放置
图 18.8
具有等剂量线的术后 CT 证实了良好的覆盖范围，同时保留了尿道
对于低风险组疾病范围的患者，近距离放射治疗单药治疗的 5 年和 10 年结果约为 90% 的生化无进展生存率和 95% 的疾病特异性生存率。在这组低风险患者中，几位作者进行了回顾性分析，比较了当代近距离放射治疗与外照射放射治疗和/或根治性前列腺切除术，无论采用何种方式，都注意到了类似的结果。中度风险组患者代表了广泛的临床情况，因此报告结果的异质性很常见，特别是因为中度风险组定义和患者选择标准因系列而异。此外，在近距离放射治疗中使用雄激素剥夺的情况因中心而异，并且会影响报告生化结果的能力。
联合治疗的潜在优势，作为一种手段，可以覆盖单独近距离放射治疗无法充分覆盖的潜在风险区域，已在文献中得到很好的评价，但基于患者人群和临床试验设计的结果是相互矛盾的。在 III 期放射治疗肿瘤学组 (RTOG) 0232 试验中，588 名患有中危疾病的男性被随机分配接受 EBRT（45 Gy，25 次）联合 LDR 加强（110 Gy 125 I 或 100 Gy 103 PD）或仅 LDR （145 Gy 125 I 或 125 Gy 103 PD）。以摘要形式发布的初步结果表明，与单独的近距离放射治疗相比，EBRT 和近距离放射治疗的无进展生存期没有显着差异。
RTOG 0232 的结果与雄激素抑制联合选择性淋巴结和剂量递增放射治疗 (ASCENDE-RT) 试验中中高危前列腺癌患者增加近距离放射治疗所证明的益处形成鲜明对比。ASCENDE-RT 是一项 III 期随机试验，由 398 名患有中度（n = 122）或高危（n = 276）疾病的男性组成，比较了接受 12 个月 ADT（8 个月新辅助）治疗的男性与单独的 EBRT（ 78 Gy，39 次）或 EBRT（46 Gy，23 次）+ LDR 近距离放射治疗（115 Gy 和125我）。加入近距离放射治疗后，生化无病生存率 (BDFS) 显着延长（9 年时分别为 83% 和 62%）。增加近距离放射治疗后 5 年累积晚期 3 级毒性的评估更高，但未观察到 4 级或更高的影响 [ 32]。ASCENDE-RT 的结果促使美国临床肿瘤学会更新其指南和建议。目前的建议如下，“对于中危前列腺癌患者选择 EBRT 联合或不联合雄激素剥夺治疗 (ADT)，应向符合条件的患者提供近距离放射治疗加强治疗（LDR 或高剂量率 [HDR]）。对于中低风险前列腺癌（Gleason 7，前列腺特异性抗原，10 ng/mL 或 Gleason 6，前列腺特异性抗原，10 至 20 ng/mL），可单独提供 LDR 近距离放射治疗作为单一疗法。对于接受 EBRT 和 ADT 的高危前列腺癌患者，应向符合条件的患者提供近距离放射治疗（LDR 或 HDR）。
近距离放射治疗也被评估为既往放疗后复发患者的抢救治疗，并且在文献中得到了很好的评价。更好地了解次优植入物的剂量学参数，以及在抢救治疗时更准确地评估潜在的远处疾病，继续改善局部复发前列腺癌的抢救近距离治疗结果。治疗的有效性和安全性目前正在一项 II 期试验 (RTOG 0526) 中进行调查，最近的结果显示 87 名符合条件的患者在中位 23 个月内出现 14% 的 3 级毒性发生率 [ 95 ]。数据趋势表明，小于 6 ng/mL 或小于 10 ng/mL 的预挽救 PSA 值与更好的生化控制率相关 [ 91 ]。当从初次放疗到抢救近距离放射治疗的时间间隔小于 4.5 年时，晚期并发症的发生率也更高[。
在植入后即刻，经会阴插入针头时，围手术期感染的风险低于 5%。大约 2-10% 的患者因针头放置水肿而出现短暂的尿潴留，可能需要临时放置导管，但这通常会在几个小时内消退 [。
由于前列腺的解剖位置，直肠前和膀胱后下方，治疗主要导致急性泌尿和直肠副作用。几乎无法避免直接穿过腺体的尿道。负责勃起功能的神经血管束沿着腺体的左右后外侧顶端分布（图18.9）。由于它们的位置，这些结构接受了相对高剂量的放射治疗，并承受了治疗造成的大部分附带损害。成像在定位这些结构以帮助最小化计划剂量并保持治疗实施的精度方面发挥着主要作用。最终目标是通过增加对前列腺的剂量同时减少特别是对膀胱和直肠的剂量来改善治疗余量。
图 18.9
原位前列腺（由 Lucille Lee 提供）
前列腺癌治疗后经常引用和记录下消化道和泌尿生殖系统副作用的急性和晚期发病率。迟发效应的标准是在治疗开始后第 90 天后确定的。不良事件通用术语标准 (CTCAE) 提供了一个经常用于标准化报告的分级系统。5.0 版于 2017 年 12 月发布，包括各种毒性的一系列等级。分级系统的范围从 1 到 5：分别为无症状、有症状、功能严重改变、危及生命的后果和死亡。直肠毒性包括直肠瘘、出血、粘膜炎、坏死、梗阻、疼痛、穿孔和溃疡。尿毒症包括尿瘘、尿频、尿失禁、潴留、尿路梗阻、尿路疼痛、尿急、膀胱炎、血尿。其他可能适用于前列腺癌治疗的不良事件包括射精障碍和勃起功能障碍。
种子迁移到肺部也被描述为 LDR 近距离放射治疗的潜在并发症。然而，其临床意义尚不清楚 ]。这种风险可以通过使用搁浅的种子来减轻[。
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