逆行输尿管镜检查治疗输尿管狭窄
Petrişor A. Geavlete, Gheorghe Niţă, Emanuel Alexandrescu, Bogdan Geavlete,
Chapter 9 - Retrograde Ureteroscopy in the Treatment of Ureteral Stenoses,
Editor(s): Petrişor A. Geavlete,
Retrograde Ureteroscopy,
Academic Press,
2016,
Pages 269-304,
ISBN 9780128024034,
https://doi.org/10.1016/B978-0-12-802403-4.00009-7.
(https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/B9780128024034000097)
Abstract: The advances achieved in the ureteroscopic techniques, the design of the ureteroscopes, and working instruments have made the endoscopic management of ureteral strictures a reasonable alternative to open surgery. The formation of ureteral strictures is considered to be one of the postoperative complications of lithiasic disease. The development of new endoscopic treatment methods, as well as the improvement of the existing ones, has led to a drop in the occurrence of this complication.
Keywords: balloon dilation; endopyelotomy; ischemic strictures; anastomotic strictures; ureteropyelography; incisional endoscopic treatment; electrocautery; cold knife; metallic stents; uretero-enteral strictures; uretero-vesical reimplantation; JJ catheters
9.1.发展史
输尿管镜技术、输尿管镜设计和工作器械的进步使输尿管狭窄的内镜管理成为开放手术的合理替代方案。Pawlick在1891年描述了第一次内窥镜输尿管扩张，他使用逆行插入的布吉斯来扩张尿管结核患者的输尿管狭窄。Nitze（1907）设想了一个在近端有球囊的导管，以实现输尿管扩张。Hunner（1924）发表了在一组100名使用输尿管导管逆行扩张治疗输尿管捻扎术患者中获得的结果。Dourmashkin（1926）发表了输尿管球囊扩张作为输尿管结石管理的替代方法的第一个结果。作者通过在输尿管导管末端的橡胶球囊上改造来构思这种新装置。位于结石远端的输尿管段的扩张是通过使球囊充气，然后自发消除来实现的。用于治疗输尿管狭窄的球囊扩张技术的发展基于这一操作。Grüntzig（1978）描述了使用3.0-3.8mm球囊导管的经皮腔内冠状动脉血管成形术。随后，这些也用于扩张输尿管狭窄，最初是通过顺行方法（Pingoud等人，1980年），然后以逆行方式（Finnerty等人，1984年）。作者在治疗这些狭窄方面获得的成功率约为83%。此外，球囊扩张仍然是一种广泛使用的治疗选择。Davis（1943）描述了插管输尿管切开术技术在治疗输尿管肾盂连接狭窄以及位于近端输尿管水平的狭窄中。该程序首先应用于动物模型，后来在当前实践中成功使用（Davis等人，1948）。 在戴维斯进行的初步研究之后，几位作者研究了切口输尿管狭窄支架置入术4-8周后的组织学修饰。他们证实了戴维斯的观察结果，即输尿管切开术后，输尿管肌肉组织在导管周围再生（Oppenheimer和Hinman，1955，McDonald和Calamas，1960，Figenshau等人，1991）。现代腔内泌尿外科替代方案的开发基于这种方法在输尿管狭窄的管理中。Perez-Castro和Martinez-Pineiro（1980）在改进小口径输尿管镜方面的贡献重新引发了对输尿管狭窄的腔内泌尿外科治疗的兴趣。高性能光学系统的出现和仪器的小型化导致了上尿路疾病诊断和治疗适应症的扩大。随着微创手术技术的引入，输尿管狭窄的治疗发生了重大变化。然而，随着上尿路内镜入路的发展，医源性输尿管狭窄的发生率有所增加。 Clayman和Picus（1988）描述了通过输尿管镜方法进行逆行内膜切开术的技术。Karlin等人，1988a，Karlin等人，1988b和Motola等人（1993）发表了内切除术的结果，用于治疗在具有显着随访期的大型系列患者中获得的输网膜盂交界（UPJ）狭窄。最初，该技术仅适用于继发性UPJ狭窄患者。由于继发性UPJ狭窄和输尿管狭窄之间的相似性，人们认为该技术可以应用于这两种疾病，并取得良好的效果，将自己作为微创治疗替代方案。目前，尿内膜切开术可在直接视觉控制下进行，从而最大限度地降低由于内窥镜诱发的创伤而形成狭窄的风险。用于诊断（Marshall，1964）和随后用于治疗（Huffman 等，1985）上尿路疾病的软镜的引入标志着上尿路狭窄管理的新步骤。Chandhoke 等人报告了使用 AcuciseTM 设备（Applied Medical Resources, Laguna Hills, CA）。（1993 年）作为 UPJ 狭窄以及输尿管狭窄的治疗替代品。由于使用了大直径硬性输尿管镜，这种导管的目的是简化肾内切开术并降低继发于逆行入路的输尿管狭窄形成的风险（Meretyk 等人，1992 年）。Acucise 装置允许在透视控制下通过逆行方法治疗 UPJ 狭窄和输尿管狭窄。Goldberg 等人报道了术中（在子宫内膜切开术期间）进行的腔内超声检查。(1991)。该手术有助于降低出血风险，使外科医生能够在切口前获得输尿管周围血管的实时图像。 输尿管狭窄可分为内源性和外源性、良性或恶性、医源性或非医源性。外源性恶性狭窄可能继发于原发性恶性疾病（宫颈癌、前列腺癌、膀胱肿瘤、结肠癌）或转移性疾病。外部良性压迫（特发性腹膜后纤维化）可能决定单侧或双侧输尿管梗阻。内源性恶性输尿管梗阻最常继发于移行细胞癌。上尿路的内在良性狭窄可能是先天性的或继发性的。先天性输尿管狭窄最常见的部位是输尿管盆腔交界处。大多数位于不同水平的输尿管狭窄（UPJ 除外）是继发性的，最常见的是医源性狭窄（Wolf 等，1997）（图 9.1）。
图 9.1.输尿管镜检查后 6 个月医源性输尿管狭窄。 开放性、内镜或腹腔镜治疗是输尿管狭窄病因中最常见的病因。输尿管镜检查的发展导致输尿管狭窄的发生率增加1-11%（Weinberg等人，1987，Assimos等人，1994，Selzman和Spirnak，1996）。妇科手术（特别是根治性子宫切除术）、普通手术或血管手术伴有发生输尿管狭窄的高风险（图9.2）。
在形成尿淤库或肾移植后，输尿管肠狭窄代表另一种病理实体（图9.3）。非医源性输尿管狭窄包括继发于结石消除后或输尿管水平慢性炎症性疾病（例如发生在结核病或血吸虫病中的疾病）的继发性狭窄（Sabha等人，1988年，Ramanathan等人，1998年）。
从病原病机制的角度来看，良性输尿管狭窄可分为缺血性或非缺血性（Wolf等人，1997）。因此，缺血性狭窄可以连续进行开放性外科手术或放疗，而非缺血性狭窄是先天性的或继发于自发性消除结石。 输尿管狭窄的形成被认为是立症的术后并发症之一，发生率高达5%（图9.4）。新的内窥镜治疗方法的发展以及现有方法的改进导致这种并发症发生率的降低。因此，观察到输尿管镜检查后输尿管狭窄的发生率从1982年的1.4%降低到1992年的0.5%。阻生输尿管结石的治疗在局部修饰（如水肿和上皮肥大）的发生率方面可能很困难。这些修饰可能是狭窄形成的原因，并且可以增加内窥镜操作期间输尿管病变的风险（Herman，1992）。 输尿管狭窄形成的亲密机制尚未完全阐明，但被认为是多因素的。因此，机械型病变（穿孔、撕脱）、因使用大口径器械而发生的相对缺血或热性病变被认为是参与输尿管狭窄出现的主要因素。已经证明，狭窄是继发于尿路上皮术中损伤的炎症过程的结果。输尿管黏膜病变之后出现纤维性渗出物，该渗出物在创伤区域沉淀，粘附在它们上，最后有利于狭窄的外观。输尿管周围纤维化是尿漏的结果，特别是当存在叠加感染时。 器械和内窥镜手术技术的改进使输尿管粘膜病变的发生率得以降低，并且隐式地降低了触发医源性狭窄发展所涉及的生理病理机制的风险（Harmon等人，1997年）。关于狭窄的致病机制的数据不区分由于长期受累的结石引起的机制和继发于急性梗阻的病灶机制。一些作者将阻生结石定义为在金属导丝的帮助下不允许输尿管导管插入的结石。这个定义是不完整和不精确的，因为它指的是石头的瞬时情况（位置）。在许多作者看来，嵌塞需要将石头保持在相同的位置超过2个月。受阻的输尿管结石决定了输尿管壁水平的不同组织学修饰（图9.5）。组织学研究表明，在嵌塞水平上存在慢性炎症、间质纤维化和黏膜肥大。输尿管水肿和纤维化可能通过继发于慢性高血压或结石引发的免疫反应的缺血出现。这些修饰导致结石粘附在尿路上，并增加内镜操作期间输尿管病变的风险。输尿管镜下治疗这种结石后输尿管狭窄的发生率可能达到24%（Roberts等人，1998）。 在缺血性狭窄的情况下，通常与纤维化和恶性疤痕有关，内膜切开术的成功率相对较低（Thomas，1993）。与膀胱切除术和泌尿系统衍生相继发生的狭窄是缺血性狭窄（最难治疗的亚组）中的一个特殊亚组。大多数狭窄发生在左侧的事实导致了一种假设，即过度的输尿管活动，门外剥离和直线轨迹（中西格样下方有狭窄的隧道）构成了主要的有利因素（Sullivan等人，1980）。尿液衍生后吻合口狭窄的全球发病率为3%至9%（Weijerman等人，1998年，Novotny等人，2004年）。许多作者认为吻合术的类型代表了一个重要的危险因素，抗反流吻合术与大吻合术相比风险增加了一倍，反流（7-14%对3-7%）（McDougal，2002）。输尿管 - 膀胱交界处的狭窄（图9.6）最常发生在肾移植后，特别是当病例并发输尿管远端节段缺血以及可能排斥同种异体移植物时（Streem等人，1988，Bhayani等人，2003）。在涉及输尿管口的经尿道活检后，也可能发生此问题。图 9.6.Casati Boari 膀胱再植术后的输尿管狭窄。 继发于盆腔或腹膜后干预的输尿管病变可能是医源性狭窄发展的病因学因素。最常被定罪的是生殖器区域的干预，在这种情况下，医源性输尿管病变的发生率在0.02%至2.5%之间（Vakili等人，2005年）。危险因素表现为恶性病变、盆腔照射、子宫内膜异位症、脱垂手术干预等。 输尿管狭窄患者的临床表现可能有所不同：一些表现为胁腹痛;其他人可能出现血尿、尿路感染或这些症状的组合。尽管存在明显的梗阻，但多达25%的患者无症状（Eshghi和Lifson，1995）。其中许多病例是在输尿管镜检查或尿液衍生后术后随访的患者中发现的。然而，输尿管镜检查后大多数医源性输尿管狭窄患者是有症状的（Karod等人，1999）。单肾或双侧情感的患者可能表现为失代偿性肾功能不全。 一线想象探索表现为腹部超声检查。虽然这可以检测肾盂积水，但静脉尿路造影（图9.7）或逆行子宫肾小叶造影（图9.8）对于评估梗阻的水平和程度是绝对必要的。图 9.7.右侧盆腔输尿管狭窄患者的静脉尿路造影。图 9.8.逆行输尿管造影术治疗并立式输尿管狭窄患者。 计算机断层扫描在输尿管狭窄的评估中占据越来越重要的位置，因为与标准输尿管网膜造影相比，它提供了有关邻近血管形成的额外解剖细节（Caoili等人，2002）。如果梗阻的存在是模棱两可的，肾闪烁显像联合利尿剂肾造影通常代表选择性诊断方式（Krueger等人，1980）。疑难病例可能需要进行压力-流量研究，以建立明确诊断（惠特克试验）。腔内超声检查（图 9.9）联合或不联合三维重建，可推荐用于输尿管狭窄的术前评估。其优点表现为检测粘膜下或输尿管周围病变（血管结构异常，纤维化等）的可能性。（本杰明和克里斯托弗，2006）。然而，该方法是侵入性的，不能用于完全输尿管狭窄。图 9.9.腔内超声检查 – 近端输尿管和 UPJ 正常。 术前对输尿管段狭窄的想象评估非常重要。必须确定狭窄的位置和长度，以确定手术入路的最佳方式（图9.10）。在某些情况下，静脉尿路造影可能就足够了。顺行输尿管造影术（当存在时通过肾造口管）通常提供有关狭窄段的非常正确的信息。顺行和逆行联合输尿管造影可在术前或干预时进行。 在肾盂肾炎或肾功能改变的患者中，患者的管理应从通过经皮肾造瘘术或放置输尿管支架进行充分引流开始。这种治疗姿态将允许优化肾功能。对于肾功能正常且梗阻最小的患者，术前引流是不必要的。术前需要对尿路感染进行抗生素治疗。一些作者建议术前对狭窄的节段进行支架置入术，目的是被动扩张输尿管，从而促进内窥镜方法（Eshghi和Lifson，1995）。然而，在完全输尿管梗阻的情况下，这种操作是不可能的。 所有无症状患者或伴有良性输尿管狭窄梗阻的患者均有手术指征，以维持肾功能。用于治疗输尿管狭窄（输尿管膀胱造口术、肾脏活动、Boari皮瓣、经输尿管膀胱造口术、肠间置术、肾自体移植术、肾切除术）的开放性手术技术需要腹部干预（一些重大干预），这些干预与高发病率、长期住院和重新融入社会有关。内窥镜替代方案是冷刀切口，电烙术切口（带有柯林斯环的切口），Acucise球囊，扩张球囊以及相对较新的激光。关于使用金属输尿管支架的适应症，它们尚未完全系统化，大多数作者建议将这种类型的支架同时放置在恶性和良性输尿管狭窄中。输尿管狭窄输尿管镜入路的适应症表现如下： 多种器械可用于输尿管狭窄的内镜治疗，具体取决于所选的治疗替代方案。球囊导管（高压）有多种尺寸可供选择（图9.11）：直径在4毫米至8毫米之间（充气后），长度为5-10厘米。其中许多旨在支持从12个大气压到20个大气压的压力，这对于大多数输尿管狭窄来说绰绰有余。 Acucise RP 35 装置代表一种球囊导管（低压：1 个大气压），直径为 10 F，充气后可能达到 24 F。导管的直径为6 F，可确保术中轻松通路，无需术前支架置入。沿着球囊表面固定直径为150μm，长度为3cm的电烙铁纤维。这允许同时实现球囊扩张和切口。狭窄的冷刀切口需要使用11-13 F的硬质输尿管切开镜（图9.12）。切口刀有不同的配置：直式，半月形或钩形。可以使用在金属导丝上滑动的刀具，从而更好地控制切口，特别是在狭窄区域上方。 使用休伯特型电极（Cook Urological，Spencer，IN，USA）或Rite切割设备（ACMI公司，Southborough，MA，USA）实现电烙术切口。Rite型仪器具有低口径（3 F），允许通过柔性输尿管镜插入。在干预期间旋转尖端的可能性允许对切口进行很好的控制。Nd：YAG和Ho：YAG激光（图9.13）也可以有效地用于输尿管狭窄的切口（Bagley和Erhard，1995）。能量可以通过200和365μm纤维传输，通过刚性和柔性输尿管镜插入。大多数作者认为，使用低功率激光（25 W）足以成功切开狭窄并预防继发于邻近结构损伤的并发症（Kourambas等人，2001）。 输尿管狭窄管理中腔内泌尿管替代方案的开发是基于戴维斯在1943年对动物进行的研究。他证明，使用 JJ 导管置入支架的输尿管狭窄的上皮化术在 7 天内发生。肌肉再生在手术后6周完成（Davis等人，1948）。大多数作者同意这样一个事实，即与开放手术相比，腔内泌尿技术的成功率较低。然而，腔内泌尿外科方法是首选，因为它的发病率低，手术时间和住院时间缩短，并且成本低。此外，如果需要随后的开放手术，微创技术的失败不会影响预后。自从引入腔内球囊扩张作为动脉冠状动脉疾病的治疗替代方案（Grüntzig，1978）以来，这种方法已被许多作者用于良性狭窄的输尿管扩张。它代表了创伤最小的内镜入路方式，同时，它构成了一个合理的初始选择。该技术包括四个操作步骤：透视控制对于正确定位和球囊的充分充气至关重要（图9.14）。 文献中有许多关于根据输尿管狭窄的缓慢或快速扩张的方法的有效性的研究。因此，Clayman在猪中实验研究了这两种技术，将远端输尿管扩张至24 F，并证明两种程序具有相同的安全性（Clayman和Picus，1988）。在超过10分钟的时间内，缓慢扩张决定了与快速扩张相比，6周时残留炎症过程的降低。然而，手术后立即在两组中，剥脱区域的上皮化，立即炎症和粘膜下出血是相似的（Clayman等人，1987）。Selmy等人（1993年）研究了球囊扩张对上尿路动力学和输尿管壁形态的影响，他注意到固有层中存在周向水肿，其延伸到肌肉，这一事实负责尿动力学检测到的阻塞性修饰。.6周后，病理性炎症修饰的进行性再吸收，梗阻的减少以及输尿管放射学方面的正常化。使用JJ导管维持输尿管内部引流6周的建议基于这些观察结果。几位作者报告了输尿管狭窄球囊扩张的有利结果。成功率在48%至88%之间变化，平均为55%（表9.1）。 | | | |
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| Kramolowsky et al. （1989） | | | |
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然而，对于扩张球囊的最佳尺寸和最有效的技术（快速或缓慢扩张）尚无共识。通常使用4毫米至10毫米之间的气球，充气周期的次数从1到10不等，而充气的持续时间在30秒到10分钟之间。关于支架的最佳尺寸（在6 F至16 F之间）和手术后维持支架的持续时间（2天至12周）也存在争议。一般来说，与尿内膜切开术后相比，良性狭窄的球囊扩张的成功率较低，有时需要几个程序才能获得所需的结果（图9.15）。大多数作者一致认为，球囊扩张的主要指征表现为非缺血性极短狭窄。 这种技术的文献中很少有并发症的描述，最常见的是扩张球囊破裂。然而，与过去使用的由聚乙烯制成的气球（具有很高的撕裂风险）不同，现代的气球由增强聚乙烯制成，显着降低了术中并发症的发生率。 小口径半刚性输尿管镜（7.5 F）和输尿管软镜以及辅助器械的开发使得上尿路的安全进入成为可能。输尿管狭窄的切口方式包括冷刀、电烙术、激光（Nd：YAG 和 Ho：YAG）和 Acucise 球囊。 顺行经皮入路通常用于治疗近端输尿管狭窄，也用于同时存在相关肾脏疾病（结石）的患者（Wickham，1983）。为了使用半刚性器械进入狭窄区域，建议通过上部或中部花萼进行经皮通路。大多数作者建议对狭窄区域进行后切口或后外侧切口，直到腹膜后脂肪可视化（图9.16）（Badlani等人，1986）。为了获得最佳效果，切口必须从肾盂开始，并将尾部延伸约1厘米到狭窄区域。- 图 9.16.使用Nd：YAG激光进行顺行内膜切开术。
位于输尿管中段的狭窄可以顺行或逆行接近。顺行方法与前面描述的方法相同，唯一的区别是，在狭窄的头肢，切口将向近端延伸1厘米进入健康的输尿管组织（直到输尿管骨盆交界处附近）。对于位于髂血管附近的狭窄，建议使用柔性输尿管镜（图9.17），这需要使用电烙术探针（2-3 F）或激光探针（200或400μm）。图 9.17.使用可弯曲输尿管镜的输尿管中段狭窄的顺行入路。 在两个平面的透视控制下使用直接视觉方法可提供更好的术中取向。切口横向用于近端输尿管狭窄（位于髂血管上方），前切口用于位于髂血管水平的切口（右侧10点钟，分别位于左侧2点钟），前部切口用于位于该水平以下的切口。位于女性子宫动脉附近的盆腔输尿管狭窄或男性输精管狭窄将在6点钟位置向后切开。在所有情况下，切口必须向狭窄的近端和远端延伸1厘米，并暴露于尿道周围脂肪。在狭窄非常狭窄的患者中，初始球囊扩张可能是必要的，以便允许正确的切口（Dierks，1990）。 逆行或顺行方法的选择是根据病例的特殊性和外科医生的偏好做出的。然而，低发病率、住院时间缩短以及上尿路逆行通路的便利性代表了建议将逆行方法作为大多数输尿管狭窄患者的一线替代方案的因素（Geavlete等人，2000a，Geavlete等人，2000b，Geavlete等人，Geavlete等人，2000c）。最常见的是，逆行方法用于治疗远端输尿管狭窄。有时，这些可能位于输尿管孔，壁内输尿管的水平，或位于输尿管 - 膀胱连接处附近。在这些情况下，切口应延伸到输尿管口（Yamada等人，1995）。可以使用输尿管切开镜，切口在12点钟位置，延伸到狭窄区域以外约1厘米的距离，使用Collins型或Orandi型探针，电烙术设置为50 W.柔性或刚性仪器可用于位于近端输尿管水平的狭窄，切口以前面描述的方式进行。Acucise型球囊可用作近端或远端输尿管狭窄的治疗替代方案（Cohen等人，1996）。球囊在透视控制下定位。根据受影响的输尿管段进行每种类型的切口的方式有一系列的特殊性（表9.2，图9.18，图9.19，图9.20，图9.21）。 | | |
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| | ·切口延伸至狭窄近端和远端 1 cm，腹膜后或尿道周围脂肪暴露 |
| 前方（右侧10点钟位置，左侧2点钟位置）（图9.21) | ·切口延伸至狭窄近端和远端 1 cm，腹膜后或尿道周围脂肪暴露 |
| | ·切口延伸至狭窄近端和远端 1 cm，腹膜后或尿道周围脂肪暴露 |
| | ·切口延伸至狭窄近端和远端 1 cm，腹膜后或尿道周围脂肪暴露 |
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图 9.18。根据狭窄位置的不同类型切口的示意图。 在近端输尿管水平，髂骨血管上方，电烙铁丝（用于切口）将朝向后外侧，而在髂血管下方，它将定向前内侧，以避免髂动脉和静脉（其外侧通过输尿管）。对于位于髂血管水平的狭窄，大多数作者建议避免使用Acucise，并在视觉控制下使用输尿管镜方法。在输尿管囊泡再植术的情况下，潜在狭窄的切口将在前外侧进行。 复杂的输尿管狭窄，特别是位于输尿管-肠吻合口水平的输尿管狭窄，通常需要结合顺行和逆行方法（图9.22）。图 9.22.完全输尿管狭窄的顺行和逆行联合入路：初始透视方面，造影剂完全停止（a），逆行 入路 - 完全输尿管狭窄（b），经皮入路（c），顺行式输尿管镜检查（d），识别点状输尿管狭窄（e）并放置增强的金属导丝，逆行入路激光切口输尿管狭窄（f， g），术后最后阶段（h）。 该程序允许快速识别狭窄区域，其通常“隐藏”在尿液衍生的褶皱之间（这使得仅以逆行方式接近非常困难）。特殊情况表现为完全性输尿管狭窄。在这些情况下，可以通过同时进行逆行和顺行输尿管造影（通过肾造口管）来评估狭窄区域的范围。对于短狭窄（1 cm），可能需要使用“切向光”技术进行内膜切开术（通过逆行插入输尿管镜，逆行切口）。尽管一些作者报告了良好的结果，即使对于长达5厘米的狭窄（Bagley，1990，Conlin和Bagley，1996），他们中的大多数人建议通过开放外科手术处理长度超过2厘米的完全输尿管狭窄。 将患者置于岩石切开术位置以进行标准的逆行干预。如果需要同时进行顺行和逆行方法，建议将患者置于褥疮中，双腿分开（分腿俯卧位）（Nord等人，1991）或者，作为替代方案，可以将患者置于背成骨切开术位置，用受影响的输尿管抬起侧腹（通过放置纺织材料的作用），从而更容易进入肾造瘘区。术中第一步包括放射学检测狭窄的输尿管段。为此目的进行逆行输尿管造影，然后放置一根导丝，该导丝必须升到狭窄之外;这有时可能代表干预中最困难的时刻。大多数作者建议使用亲水导丝。放置安全导丝后，输尿管镜被提升到受累输尿管段的水平，并进行直接的视觉控制，以排除在先前的放射学探查中可能未被观察到的其他输尿管梗阻原因（肿瘤或结石）。如果对狭窄的病因有疑问，可以在切口前收集材料进行活检或细胞学检查（图9.23）。 了解输尿管解剖结构和进行切口的最安全区域（取决于梗阻的位置）是安全进行干预且并发症发生率低的非常重要的因素。术中腔内超声的使用提供了获得有关尿管周围结构的正确信息的优势，对于选择最安全的切口区域非常有用（Bagley等人，1994）。如果使用电烙术，则必须在输尿管导管的帮助下隔离安全导丝，或用特殊的导丝代替，例如涂有聚氨酯的镍钛诺导丝。这可以防止能量从电烙术传递到其他输尿管结构，这可能导致不需要的继发性病变。切口可以用冷刀，电烙术的探针或钬：YAG激光安全地进行（Multescu等人，2006）。冷刀切口可以防止继发于干预后发生组织纤维化，继发性病变最小（图9.24）。使用柔性输尿管镜需要使用Rite电极或Ho：YAG激光器。图 9.24.冷刀切口，直到输尿管周围脂肪可视化。 理想的切口应穿透输尿管壁的整个厚度，直到输尿管周围脂肪可视化（Geavlete等人，2002）（图9.25）。然而，当有明显的输尿管周围纤维化时，这个目标变得难以甚至不可能实现。在这些情况下，切口的深度足以提供足够的腔径。球囊扩张可以在输尿管镜切口后进行，从而获得狭窄区域的额外扩大。通过注射造影剂（顺行或逆行）检查切口的效率。它的泄漏表明了切口的效率。图 9.25.激光切口，直到输尿管周围脂肪可视化。 决定完全性输尿管梗阻的狭窄会引起更困难的问题。沿着狭窄的输尿管段放置安全导丝代表了该手术的关键要素，就其重要性和难度而言。如果段非常短，并且输尿管的近端和远端对齐良好，则导丝的刚性尖端可用于超声和透视控制下的狭窄的“穿刺”。借助输尿管导管稳定导丝有助于超越狭窄区域。较长的狭窄需要在直接视觉（输尿管镜）控制下从梗阻节段的一端到另一端进行切口。这意味着使用“切向光”技术同时逆行和顺行输尿管镜方法（图9.26）。输尿管镜的两个尖端分别位于狭窄的近端和远端，这些尖端在两个平面的透视控制下的第一步中对齐。工作输尿管镜的光源随后被关闭，以便通过可视化继发性输尿管镜的光来定位狭窄的另一端。切口可以用电烙术或Ho：YAG激光进行，旨在建立输尿管连续性（Thomas等人，2003）。为了安全地执行手术程序，在整个干预期间必须将导丝保持在适当的位置。 由于广泛的术后输尿管周围纤维化，以及难以甚至不可能实现逆行通路（从肠段），输尿管 - 肠内吻合术的狭窄可能难以治疗。此外，由于患者的肿瘤病史，必须考虑局部复发的高风险。在这些情况下，与其他输尿管狭窄相比，成功率较低。继发于肾移植或输尿管孔切除术的完全性输尿管囊泡梗阻也存在类似的问题，输尿管孔的识别可能很困难。在这些情况下，可以通过顺行方法实现狭窄的近端节段的穿孔，然后进行逆行切口（Strup和Bagley，1996年）。 所有作者都建议术后内引流。与内膜切开术患者的情况一样，关于支架的适当尺寸以及支架保持到位的时期存在争议（Kerbl等人，1993年，Moon等人，1995年，Hwang等人，1996年）。通常优选使用6/10 F内膜切开术支架，将10 F部分定位在切口段的水平。虽然没有对重要的患者群体进行比较研究，但认为使用常见的7或8 F JJ支架同样有效。根据戴维斯的研究，输尿管壁的肌肉组织在6周内再生。因此，认为支架应保持至少6周。术后随访包括进行想象检查以检测任何复发性梗阻：肾超声检查、排泄性尿路造影、逆行输尿管积层扫描或肾闪烁显像。肾超声检查可能显示肾实质正常，以及无肾盂积水。该方法在成本效益比方面具有优势，并且比对比增强的想象测试更容易耐受。通常建议在手术后3个月和6个月重复，如果患者状态保持稳定，则每年一次。超声检查检测到的任何修饰都需要造影剂增强检查或肾闪烁显像。可以分析的系列患者很少，以评估输尿管狭窄切口内镜治疗的结果（表9.3）。 有关此类切口的大多数数据与其他治疗方式的结果相结合，因此难以解释。使用不同技术的研究的比较可能会产生误导，因为所研究的组通常不是同质的，在切口类型，随访期，病因以及狭窄的长度和位置方面存在显着差异。 在良性输尿管狭窄的情况下，子宫内膜切开术的成功率通常为 55-85%（Meretyk 等人，1992 年，Khaled 和 Stuart，2003 年 Geavlete 等人，2003 年，2006 年）。输尿管远端和中段狭窄处的输尿管切开术的成功率在 66% 到 88% 之间。145 名患者（来自这些联合系列）的平均成功率为 78%，高于球囊扩张获得的成功率（67%）。Wolf 等人对使用不同切口方式对良性输尿管狭窄进行输尿管切开术的结果进行了长期分析。(1997) 描述了 80% 的全球成功率。使用的不同方式对结果没有显着影响。所有复发均发生在干预后的第一年内，重复进行内膜切开术后，这些病例中有 25% 获得了成功。作者强调了这样一个事实，即所有受累肾脏功能占全球肾功能不到 25% 的患者都记录了良性输尿管狭窄的内镜治疗失败。这些结果支持关于尿流在切片区域水平的重要性的假设，这对维持其渗透性有影响。
此外，在这些情况下，在狭窄区域注射类固醇以减少疤痕组织的形成并没有证明是有效的。Eshghi 和 Lifson 描述了 89 名患者通过冷刀内膜切开术获得的结果。第一次手术的全球成功率为 95%，需要重复手术的病例的全球成功率为 98%。没有记录到使用这种技术继发的重大并发症（Eshghi 和 Lifson，1995 年）。有作者描述了冷刀内膜切开术的成功率高达 100%，尽管随访时间短（3-8 个月）使这些结果值得怀疑（Franco 等，1994）。普雷明格等人。(1997) 进行了一项评估 Acucise 装置的多中心研究。该技术应用于 49 例病例，平均随访 8.7 个月（1.2 个月至 17 个月），成功率为 55%。Thomas (1993) 回顾了 36 例输尿管狭窄手术治疗输尿管狭窄的案例。干预在 64% 的病例中成功，与狭窄长度较长的病例 (27%) 相比，1.5 厘米以下的狭窄 (80%) 的结果更高。此外，有放射治疗史的患者的成功率较低（33%）。
辛格尔等人(1997)，使用 Ho:YAG 激光内膜切开术，成功率为 76%。输尿管-肠狭窄切口的成功率较低，很可能是由于其缺血性。因此，沃尔夫等人。(1997) 报道干预后 1、2 和 3 年的成功率分别为 73、51 和 32%。所有内镜再干预均失败。使用 Ho:YAG 激光器，Watterson 等人。(2002) 在 3 年的平均随访期内，56% 的病例取得了良好的结果，而 Poulakis 等人。(2003)，使用冷刀内膜切开术，成功率为 60.5%。使用 Acucise 装置切开输尿管-肠道狭窄的结果相对温和，平均随访 48 个月后，有效率仅为 30%（Lin 等，1999）。
9.5.2.6预后大多数研究揭示了关于内膜切开术长期结果的几个预测因素。
9.5.2.6.1狭窄的位置与位于输尿管中段的相比，远端和近端输尿管狭窄的内膜切开术的成功率更高（Fuchs 等，2006）。梅雷蒂克等人。(1992) 描述了位于输尿管中部三分之一处的狭窄受益于内窥镜切口的成功率仅为 25%，而以相同方式治疗的输尿管远端和近端狭窄的成功率为 80%。
9.5.2.6.2狭窄类型狭窄的病因是一个重要的预后因素。输尿管狭窄的常见原因是继发于开放或内窥镜手术干预的纤维化。与血管化不良的缺血性狭窄相比，这些相对非缺血性病变的内膜切开术的成功率更高（Netto 等，2000）。继发于放射治疗或管腔外转移性肿瘤形成的输尿管狭窄，其基于外部压迫机制，在输尿管内切开术后效果不佳。另一方面，在患有结石症和相关输尿管狭窄的患者中，一旦取出结石并且炎症过程消失，就会观察到狭窄的缓解。
9.5.2.6.3。狭窄的长度
大多数作者指出，无论使用何种腔内泌尿管治疗方法（内切开或球囊扩张），长输尿管狭窄的治疗（图9.27）的成功率都非常低。因此，Beckman等人（2003）在一系列25例输尿管狭窄短于2厘米的患者中，描述了球囊扩张后的成功率为84%。相比之下，在狭窄时间超过2厘米的患者中，扩张仅在50%的病例中成功。关于尿内膜切开术也有类似的结果。根据这些数据，可以说尿道切开术的指征是针对短于2厘米的输尿管狭窄。图 9.27.输尿管狭窄超过 2 cm，无尿道切开术指征。 与位置、长度或狭窄类型等其他因素相反，其持续时间不影响预后。输尿管狭窄的持续时间从8个月到18个月不等，已经成功治疗（Netto等人，2000年）。 同侧肾单位的损伤程度是输尿管狭窄内镜治疗成功与否的重要预测因素。受累侧肾单位对整体功能的贡献小于 25% 的患者在膀胱内膜切开术后成功率较低。解释在于受影响的肾脏释放较少量的生长因子（表皮等）。生长因子的肾脏产生与肾小球滤过率直接相关。因此，术后不利的进化将是由于有丝分裂刺激不足（Jabbour等人，1998）。并发症尿道内切开术的并发症通常常见于逆行输尿管镜检查或经皮肾镜取石术（在顺行入路的情况下），最常见的表现为感染，输尿管撕脱和穿孔，邻近结构（肠，血管结构）和尿毒瘤的损伤（Badlani等人，1988年）).主要并发症很少见（0.5-1%），包括由于需要输血的邻近血管结构受损，脓毒症和输尿管 - 肠瘘引起的大量出血（Hafez等人，2003，Breyer和Kane，2006）。因此，Yamada等人（1995年）报告了一例（在接受冷刀内膜切开术治疗的20名患者中）有重要的血管损伤，需要立即进行剖腹手术。通过充分的准备和患者选择，通过腔内超声检查评估血管结构，以及通过正确的切口（取决于受影响的输尿管节段），可以降低这些并发症的风险。 内膜切开术后最常见的晚期并发症表现为再狭窄，这可能需要重复手术或选择另一种治疗替代方案（放置金属支架，输尿管切除术与末端吻合术，肠段的插入 - 肠成形术）。争议,关于输尿管狭窄的内镜治疗存在一些争议，其中最重要的争议与切口的方式，支架类型的选择以及保持支架的持续时间有关。在狭窄水平上注射皮质类固醇或使用尿路上皮支架是正在评估的新方法。 根据所选择的切口方式，内膜切开术的效率没有显着差异：冷刀，电烙术，Nd：YAG（图9.28）或Ho：YAG激光。然而，Ho：YAG激光切口似乎是大多数作者的首选，因为它不仅提供了很高的成功率，而且还提供了对切口的最佳控制和更好的止血（Hafez等人，2003）。
内膜切开术后使用皮质类固醇作为辅助治疗是基于可以阻断胶原形成的前提，从而降低再狭窄率。该方法适用于某些选定的病例：缺血型狭窄或长期狭窄的患者，其中尿道切开术作为单一治疗方法的成功机会较低（相关疾病禁忌开放性手术干预）。最常用的药物是曲安奈德，剂量为120和200mg（3-5mL，40mg / mL），通过3 F Greenwald针头注射到切口输尿管狭窄的床上。关于这种方法的长期疗效没有足够的数据。文献描述，术后随访5年后成功率高达50%（Breyer和Kane，2006）。 关于膀胱内膜切开术后输尿管支架的最佳口径尚无共识。虽然已经使用了口径在5 F至16 F之间的输尿管支架（图9.29），但在所用支架的尺寸与治疗效率之间没有直接的相关性。一些作者更喜欢大口径支架，而另一些作者则指出，这些支架可以通过机械压迫来损害受影响的输尿管段的血管形成（Siegel和Smith，1993，Hwang等人，1996）。然而，最近的研究表明，6 F和8 F支架和大口径（7-14 F）支架（pyelostent）之间的结果相似（Pearle，2006）。
图 9.29.在并立式输尿管狭窄切口（简单肾囊性 X 线检查）切口后放置脓包。 大多数作者一致认为，尿道切开术后的输尿管支架置入术可加快愈合过程，防止漏尿和再狭窄。然而，如果维持太久，支架会产生炎症，肌纤维增生或疤痕，这些过程可能会损害愈合。目前，关于尿道切开术后输尿管支架维持的最佳时间尚无共识。Kerbl等人（1993）报告了关于输尿管狭窄成功率的相似结果，无论术后支架的维持期是1周，3周还是6周。 金属支架在治疗血管系统和胆道疾病中的成功使用导致它们作为治疗尿路疾病的治疗替代方案。1990年，Gort描述了金属支架在输尿管狭窄治疗中的首次应用。Pauer和Lgmayr是第一个使用金属支架治疗恶性输尿管狭窄患者的作者（Pauer等人，1992）。金属支架质量和设计的不断改进逐渐导致其大规模使用。关于使用金属输尿管支架的适应症，它们尚未完全系统化，大多数作者建议将其放置在恶性输尿管狭窄中。一般认为，良性狭窄时间超过2 cm，多次复发，伴有禁忌开放性手术干预的相关疾病的患者，可能受益于放置金属支架（图9.30）。 因此，Herrero通过在肾移植后输尿管狭窄患者中插入金属支架来描述良好的结果（Herrero，1996）。Liatsikos等人（2005）描述了可热膨胀金属支架在输尿管回肠狭窄的管理中的应用。Kulkarni和Bellamy（2001）发表了在一组10名继发于良性复发性疾病（子宫内膜异位症，放疗后纤维化等）的输尿管梗阻患者中获得的结果，随后持续10.6个月;在所有病例中均描述了插入金属支架后梗阻的缓解情况。Arya等人（2001）对13例良性输尿管狭窄患者进行了18个月的随访，这些患者放置了金属支架，仅描述了三例出现支架结壳的病例（分别需要在4个月，11个月和33个月时将其切除）。Daskalopoulos等人（2001）也描述了类似的结果。 根治性膀胱切除术和泌尿系统衍生患者发生的输尿管-肠吻合口狭窄是一种难以治疗的疾病。过去，唯一的替代方法是开放性手术再干预，切除和重新植入受影响的输尿管。技术进步目前提供了多种微创选择。虽然这些都没有达到开放手术获得的成功率，但它们提供了许多好处：低发病率，住院时间短，并发症最少，以及快速重新融入社会。膀胱切除术和尿液引流后吻合口狭窄的全球发病率在3%至9%之间变化（Novotny等人，2004年），外观机制是缺血性的。 并非所有泌尿和肾盂积水患者都需要手术干预。这些患者大多表现为一定程度的肾盂积水，不继发于输尿管-肠吻合口的任何梗阻。大多数发生有手术指征的输尿管肠狭窄的患者表现为肾功能改变，并伴有症状表现，可能包括疼痛、血尿或复发性感染。在这些情况下，需要对上尿路进行想象评估。 切除狭窄区域和输尿管再植术的开放性手术干预是治疗输尿管-肠内狭窄的金标准。然而，这是一种具有显着发病率的手术，包括多种可能的并发症：手术伤口感染，血管病变，胃肠道并发症等（Laven等人，2003）。该手术的成功率为80%至91%（DiMarco等人，2001年，Laven等人，2003年）。 经皮手术在肾结石症治疗中的演变是输尿管肠狭窄顺行治疗发展的重要因素。1979年，史密斯和同事们是第一个描述输尿管-回肠狭窄的经皮球囊扩张的人。不久后发表了几例用于输尿管 - 肠狭窄的经皮球囊扩张病例，但许多患者需要多种手术，术后随访显示成功率低（Martin和Frankuchen，1984，Banner和Pollack，1984）。该技术类似于其他类型的良性输尿管狭窄，意味着在高压下，在放射学控制下充气球囊，然后进行输尿管支架置入术（图9.31，图9.32）。图 9.32.输尿管-肠吻合口狭窄的球囊扩张术：控制静脉尿路造影显示左输尿管水肿（a），使用可弯曲的输尿管镜（b）顺行入路，观察狭窄区域（c）和金属导丝的位置（d），引入球囊导管和在透视控制下狭窄扩张（e，f）。成功率在13%至18%之间变化（表9.4）。使用的球囊类型（4 mm至10 mm之间）不会显着影响治疗的效率。此外，充气压力（5-17个大气压），时间（30 s至15分钟）和循环次数（1-3）没有显着改变获得的结果。最近和最大的系列，包括52例手术，分别在1年，2年和3年时成功率为15%，15%和5%（DiMarco等人，2001年）。表 9.4.输尿管-肠吻合口狭窄球囊扩张后获得的结果这些结果的物理病理学解释可能表现为纤维化区域从未完全中断，以便进行足够的输尿管再生。 至于其他良性狭窄，狭窄区域的内镜切口可以通过Acucise装置，冷刀，电烙术或激光来实现。切口必须包括 1 cm 的下层和上覆输尿管，并且必须穿透整个厚度直至输尿管周围脂肪，或直到放射学上可见造影剂渗漏。切口必须朝前或内侧，以避免损伤髂血管或邻近血管结构。该方法和治疗方式可以根据泌尿的类型和狭窄的特征进行个体化。然而，使用通过肾造瘘术途径插入的柔性输尿管镜更容易（Geavlete等人，2006）（图9.33）。这通常可以插入导丝上，直到狭窄区域的水平（图9.34）。许多作者甚至更喜欢使用柔性膀胱镜或顺行插入的肾镜。图 9.33.使用输尿管软镜对输尿管-肠吻合口狭窄进行顺行方法。 文献中发表了一系列评估输尿管内膜切开术治疗输尿管-肠内狭窄术效率的研究（表 9.5）。评估结果的主要障碍是该系列经常包括随访时间短的患者。 内膜切开术可以使用半刚性输尿管切开镜以逆行方式进行（Delvecchio和Preminger，2000）。在这些情况下，内膜切开术的技术难题之一表现为狭窄区域的识别。使用冷刀可以滑动的导丝，可以在直接的视觉控制下以逆行和顺行的方式执行该过程。然而，有限的灵活性和术中止血不足是限制使用这种切口方式的缺点。然而，冷刀切口的结果已被证明比简单的球囊扩张后获得的结果更好，长期成功率高达60%（Poulakis等人，2003）。 电切口可以使用2-3 F电极（通过刚性或柔性输尿管镜插入）或Acucise装置进行。不幸的是，与输尿盂连接狭窄（75%）相比，使用这种内切术方式获得的结果较差（平均成功率为62%）。由于 200 μm 激光光纤的柔韧性和充分的术中止血，输尿管-肠内狭窄的激光切口已经取得了进展。虽然可以使用几种类型的激光器（Nd：YAG，KTP），但最常用的是Ho：YAG激光器（平均功率为10 W）（Watterson等人，2002）。结果很有希望，成功率高达71%。 与其他类型的输尿管狭窄类似，输尿管-肠吻合口狭窄也可能受益于金属支架的放置。文献中描述的此类情况最常用的设备是由不锈钢制成的自膨胀支架表示的，其直径在8 mm至10 mm之间，长度范围为4.2 cm至6.8 cm，称为Walltent（波士顿科学公司，Natick，MA）。这些支架通常在尿内膜切开术或球囊扩张后放置。成功率令人鼓舞，但患者系列有限，随访时间短（表9.6）。表 9.6.使用金属支架治疗输尿管-肠吻合口狭窄后获得的结果 | | | |
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| Daskalopoulos et al. （2001） | | | |
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这种治疗替代方案的效率在17%至100%之间变化，平均为83%。金属支架的长期并发症包括钙化、自发性排出和尿路上皮增生，这可能决定输尿管腔的闭塞和梗阻。尿道衍生表现为结垢和结石形成的发生率较高，很可能是由于尿淤滞所致。限制支架突出到尿储液器中的部分对于降低这种风险非常重要。添加生物相容性聚合物（Corethane）可以降低金属支架周围尿路上皮增殖的发生率。使用的其他类型的支架是Memokath支架（工程师和医生A / S，哥本哈根，丹麦）和Strecker支架（波士顿科学公司，Natick，MA）。 大多数作者普遍同意这样一个事实，即与其他病因的良性输尿管狭窄相比，输尿管-肠狭窄病例的成功率要低得多。因此，一般来说，良性输尿管狭窄术后3年的成功率约为80%，而输尿管肠狭窄的成功率为32%（Wolf等人，1997）。与良性输尿管狭窄一样，同侧肾功能性的存在被认为是一个重要的预后因素。在大多数情况下，肾功能降低到25%以下会导致内膜切开术失败。解释在于，表皮生长因子对有丝分裂活性具有催化作用（对刺激输尿管再生至关重要），在肾功能受影响的病例中降低。泌尿衍生类型并不代表关于膀胱内膜切开术成功与否的重要预后因素。然而，左侧输尿管-肠内狭窄的发生率是右侧的两倍，腔内泌尿系统治疗后的成功率显著降低。通过分析文献中发表的数据，也可以确定尿内膜切开术成功的其他预测因素：从产生尿液衍生开始不到24个月的狭窄方法，使用12 F或更大的支架，支架置入期超过4周。在干预失败后重复子宫内膜切开术可能是一种合理的替代方案（Wolf等人，1997）。 总之，在所有输尿管狭窄中，输尿管-肠狭窄仍然是最难治疗的。对于正确选择的患者，应考虑将内膜切开术作为选择性初始治疗。研究没有明确显示任何切割方式的任何显著优势。金属支架的使用似乎很有希望，但仍然受到组织增殖和复发性梗阻等并发症的影响。未来关于覆盖聚合物的金属支架的研究可能会继续改善这些结果。 移植输尿管吻合口的狭窄被描述为发生率为4-11%，与所使用的再植入类型密切相关（Thiounn等人，1991，Faenza等人，1999）。输尿管梗阻既可以通过内在机制发生，也可以通过外在机制（肾周收集、尿路肿、血肿等）发生。输尿管狭窄通常发生在术后立即，但其形成有时可能持续长达5年。传统上，开放手术用于治疗移植输尿管的狭窄。然而，这些干预措施与发病率增加和恢复期延长有关，同时从技术角度来看可能很困难。这些狭窄的腔内泌尿外科治疗通常在小批量患者上进行。这种类型的狭窄最常用的治疗方法包括压力球囊扩张，然后用7-14 F支架支架置入4-14周（图9.35）。2年的成功率为40-70%。图 9.35.输尿管膀胱再植后狭窄的球囊扩张术：左葡萄管水肿 - 术前透视镜（a），顺行入路（b）使用柔性输尿管镜（c），在透视镜和输尿管镜控制下放置球囊导管（d）和狭窄区域扩张（e）。与近端输尿管相比，远端输尿管狭窄以及输尿管膀胱吻合口水平的狭窄更常见，并且对腔内泌尿管治疗的反应更好（75%对16%）（Pardalidis等人，1994）。使用内膜切开术的成功率高达82%。在使用Acucise设备的情况下，也报告了类似的成功率（Youssef等人，1994年）。继发于复发性尿路上皮肿瘤或外在机械压迫的输尿管狭窄是一类单独的狭窄，通常难以治疗，需要多种治疗程序。这些狭窄的病因以继发于恶性疾病的腹膜后病变为标志（表 9.7）。 这种情况的经典手术治疗（外科肾造口术，皮肤输尿管造口术，回肠或绞痛尿道衍生）的特点是成本高，发病率高，死亡率高（Lang和Fritzsche，1994）。为了避免在预期寿命有限的患者中使用侵入性手术，大多数作者更喜欢使用微创治疗方案，这在成本效益比方面也是有利的（Lugmayr和Pauer，1992;鲍尔， 1992;Van Sonnenberg et al.， 1994）。这些病例的主要治疗目的是将肾功能维持在相对正常的范围内（Richter等人，2000年）。外源性新成形输尿管狭窄的经典腔内泌尿管治疗可能包括以下微创替代方案：使用JJ导管进行内部引流（逆行或顺行放置），经皮肾造瘘术，球囊扩张或这些技术的组合。在这些情况下，内窥镜切口的结果不令人满意，大多数作者同意它不代表可行的治疗选择（Richter等人，2000）。 使用球囊扩张术维持输尿管腔足够直径的尝试令人失望。因此，2年的成功率约为7%（Lang和Fritzsche，1994，Lang，1995）。Shapiro等人（1988）和Richter等人（2000）报告了类似的结果。以这种方式治疗的患者数量相对较少，因此无法进行显着的统计分析。长期使用每3个月更换一次JJ导管可能代表一种解决方案，特别是对于预后保留的患者（Lu等人，1994，Debaere等人，1994）。虽然文献中发表的关于使用JJ导管进行内部引流的效率的研究相对较少，但失败率很高，特别是在使用聚氨酯或聚乙烯支架的情况下（Docimo和DeWolf，1989）。因此，2个月后，大约45%的患者内部引流不足（Docimo和DeWolf，1989）。在某些情况下，JJ导管在放置后可能立即失去功能。 最近的技术进步允许将用于恶性输尿管狭窄的特殊支架引入实践：“肿瘤支架”。在中央部分，它们由坚韧的塑料制成，变形最小，而末端由弹性材料制成。获得的结果证明了这些支架的优越性（Schlick等人，1998）。Liu和Hrebinko（1998）首先描述了使用两个位于同侧的JJ导管，随后发表了其他作者进行的研究（Hamm和Rathert，1999;Geavlete等人，2007b）。在两个支架之间产生的空间可以改善尿液引流，与使用单个JJ导管相比，效果更好。该技术包括在盂腔系统的水平上放置两根金属导丝，然后在透视控制下同时引入两根JJ导管（图9.36）。图 9.36.两根 JJ 导管在恶性输尿管狭窄患者中的同侧定位。 放置两根金属导丝（a），同时上升两根JJ导管（b，c），以及最终的透视方面（d）。取得的结果令人鼓舞。因此，在48%使用单个JJ导管引流的患者中，电阻率指数（通过多普勒超声检查测量）表明定位两个JJ导管后没有梗阻（图9.37）。在大约78%的病例中描述了肾盂积水程度的显着降低，在66%的病例中，结果在6个月后稳定。图 9.37.一例输尿管狭窄患者采用多普勒超声检查，该患者放置了两根 JJ 导管。（a） 术前梗阻性 RI 和 （b） 术后非阻塞性 RI。然而，两根JJ导管的同侧定位是一种困难的操作，在许多情况下甚至不可能执行。最近的研究旨在将“理想的支架”引入实践：易于操作，插入后稳定，不透射线，耐结壳和感染，长期使用，并且成本低（Lugmayr和Pauer，1996年，Kulkarni和Bellamy，1999年）。因此，金属输尿管支架于1990年投入使用。文献中描述了四种类型的金属输尿管支架：可自膨胀，在球囊的帮助下可膨胀，覆盖有聚酯的支架和可热膨胀支架（Kulkarni，2003，Liatsikos等人，2005）（表9.8）。 | |
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| Meditech/Boston Scientific， Natick， MA |
| Meditech/Boston Scientific， Natick， MA |
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| Engineers & Doctors， Hornbaek， Denmark |
Memokath 051支架（Engineers & Doctors， Hornbaek， Denmark）自1995年以来一直使用，是唯一一款由镍钛（镍钛诺）制成的可热膨胀金属支架，其中螺旋的设计可防止“内皮浸润”。热存储器使其易于定位（在50–55°C下）和提取（在10°C下）。此外，金属螺旋适应输尿管曲率，确定继发性缺血和输尿管壁损伤的风险较低。此外，众所周知，钛是一种耐腐蚀的元素，因此支架可以在尿道中长时间保持。使用的输尿管支架的直径从10.5 F（扩张前）到20 F（扩张后近端）不等。标准长度为 30、60、100、150 和 200 mm。建议在干预时具有所有可用尺寸，在术中选择支架的确切尺寸。许多作者描述了插入技术（Kulkarni和Bellamy，2001;Liatsikos等人，2005;Geavlete et al.， 2007a）（图 9.38）。 用不透射线的标志物标记狭窄的末端（a），在插入套件（b）中包含的扩张器的帮助下扩张输尿管狭窄，将扩张器的鞘定位在狭窄区域的两肢之间（c），定位输尿管支架（d），扩张支架的远端（e）， 和透视和输尿管镜控制支架的正确定位（f）。 第一个手术步骤包括进行逆行输尿管积毛虫病造影，以检测输尿管狭窄的位置和长度。狭窄的近端和远端通过在透视控制下将不透射线的标志物（经皮肾穿刺针）放置在手术场上来标记，既用于测量确切的长度，又用于在没有造影剂的情况下可视化其位置。标记狭窄后，插入一根0.038英寸的增强金属导丝，其上用插入套件中包含的14 F扩张器实现狭窄的扩张。金属导丝与扩张器的下颌骨一起被拔出，使其鞘位于狭窄区域的两肢之间。支架通过扩张器的鞘插入并正确放置，然后通过注入20 mL加热至60°C的无菌水或盐水溶液来扩张支架的远端。在透视控制下检查支架的完全和正确的膨胀，然后提取插入系统。透视和输尿管镜下对支架正确定位的控制是在手术结束时完成的。如果支架的位置不正确，可以重新定位。为了实现这一目标，在5°C下注入20-50 mL无菌水，使支架的远端恢复到其初始尺寸，之后借助输尿管镜或在支架腔水平处充气的球囊导管，将其上升或下降。在手术结束时再次注入20毫升60°C的无菌水，以实现支架近端的再膨胀并将其固定在所需位置。如果由于不同的原因，有必要提取支架，可以通过在5°C下注入50 mL无菌水，然后用抓取夹固定远端来轻松完成。支架的螺旋会杂乱无章，形成金属丝。 Memokath支架（可热膨胀）的这种独特特性决定了它们定位和特别提取的难易程度。关于在恶性输尿管狭窄中使用金属支架的结果，数据难以分析（由于不同的构造类型和不均匀的组研究）。在最近的一项研究中，Lee等人（2006）报告了关于热膨胀输尿管支架的9年经验。因此，在插入后约 45 个月时，50% 的支架具有功能性，而 27% 的支架表现为继发性梗阻的结壳。在放疗后输尿管狭窄的病例中，记录了肾功能的进行性改变，尽管支架在整个随访期间保持功能。作者的结论是，金属输尿管支架可以在8年以上的长时间内以良好的效率使用。然而，它们不是永久性的，因此必须监测所有患者，特别是放疗后继发性狭窄的患者，其并发症（结壳和迁移）的发生率较高。大多数作者描述了插入金属输尿管支架后最小的术后立即并发症：腹部不适，尿路感染和血尿（Daskalopoulos等人，2001）。尿路上皮增生伴支架腔内的影响是一种相对常见的现象，在大多数支架中观察到，除了Memokath 051型支架（Hekimoglu等人，1996）。很少有研究探讨金属支架对输尿管蠕动的影响。Hekimoglu等人（1996）报告了蠕动波的完全抑制，而其他作者（Daskalopoulos等人，2001）支持在位于支架近端和远端的输尿管水平上存在正常的蠕动。 插入热膨胀金属支架的患者的术后随访包括简单的肾囊性X线摄影（在术后第一天进行，以确认支架的正确定位）（图9.39）和肾超声检查（在术后第一天和第二天重复）。图 9.39.左输尿管金属支架（控制简单的肾囊性 X 线摄影）。 血清肌酐水平将在术后第 1、3 和 7 天测定，然后在前 3 个月每月测定，随后在整个随访期间每 3 个月测定一次。在干预后 1、2、4 和 6 个月以及每 3 个月进行一次超声检查和泌尿培养是必要的。在肾功能正常的情况下，在支架插入后1个月和6个月需要静脉尿路造影。在特定病例中，可能需要进行肾闪烁显像和同位素肾造影或输尿管镜检查（对于有结壳的病例）。将这种类型的支架引入实践为尿路梗阻患者提供了一种替代方案，这些患者需要临时引流，定期更换，有时使确定性肾造口术无效。
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