良性前列腺增生：胚胎学和外科解剖学要素

前列腺的形态发生始于妊娠 9-10 周，仅在性成熟时完成。它是一个核桃状腺体，位于耻骨联合后部，直肠前部，膀胱下方。尿道贯穿其中，由移行上皮排列并由括约肌包围。前列腺由被纤维肌间质包围的管状肺泡腺组成，并被组织在不同的区域中。环绕近端尿道的过渡区可引起前列腺腺瘤，其在前面的粘膜和内纵向平滑肌层和后面的外圆平滑肌层之间发展。膀胱下动脉是前列腺动脉供血的主要来源，分为穿透支和包膜支。

关键词

前列腺胚胎学
良性前列腺增生症
良性前列腺肥大
膀胱出口梗阻
前列腺腺瘤
尿道括约肌
尿失禁
前列腺动脉

公元前 335 年，亚历山大港的 Herophilus 首次使用“前列腺”一词来指代位于膀胱下方的器官。然而，直到 1649 AC，法国医生和解剖学家 Jean Riolan 才推测该器官的扩大可能导致膀胱出口梗阻 (BOO) [ 1 ]。他在他的《解剖学歌剧》中写道：

“因此，当疼痛伴随着排尿的欲望，但尿液仍然存在时，人们可能会怀疑（……）前列腺已经肿胀或硬化，我在各种身体中都观察到了所有这些情况”

22.1胚胎学要素

Wolffian（中肾）管在受孕后大约 20-30 天开始发育：这些最初充当中肾的排泄管，在早期胚胎中发挥肾功能。Müllerian (paramesonephric) 导管发育较晚，到第 8 周，它们在中肾导管之间延伸，到达（但不侵入）泌尿生殖窦 (UGS)，该泌尿生殖窦是由尿-直肠隔膜分隔泄殖腔而产生的。在抗苗勒管激素（由胎儿睾丸的支持细胞分泌）的影响下，副中肾系统退化。同时，睾酮（由 Leydig 细胞产生）稳定中肾管并刺激输精管的发育、附睾管的形成和输精管的成熟（图22.1）。雄激素刺激还促进 UGS 的男性化，从而导致前列腺和外生殖器的形成 [ 2 ]。

前列腺的形态发生开始于妊娠约 9-10 周，在前列腺尿道的不同象限出现固体上皮芽，在相当长的头尾距离上，在 verumontanum 区域，这可以是由两侧有一对射精管（源自沃尔夫管）的前列腺囊（苗勒氏系统的残余物）的存在来识别（图22.2）[ 3 ]。

在局部间充质控制下 [ 2 , 3 , 4 ]，芽伸长和分枝，通过细胞增殖，在实心索尖端 [ 3 ]：特定的空间排列是叶特异性的，并定义了前列腺的叶分裂 [ 5 , 6、7、8 ]。_ _ _ 从第 12 周开始，这些实心索从近端到远端方向发生管道化，并进一步观察到细胞极化 [ 2 , 3 ]。在整个胎儿发育和成年期间，导管开口与前列腺尿道的关系保持不变 [ 9]。在上皮成熟的同时，泌尿生殖窦间充质增殖并分化为束间成纤维细胞和前列腺平滑肌细胞 [ 10 ]。前列腺的生长和发育仅在性成熟时完成，此时，在雄激素的影响下，上皮细胞开始合成分泌产物。人类的前列腺在出生和青春期之间没有显着增长，当雄激素水平上升时开始生长。其倍增时间在 31-50 岁之间为 4.5 年，在 51-70 岁之间为 10 年。事实上，性激素不仅促进腺体的发育，而且在成年期保持其静止状态，因为雄激素水平处于峰值的年轻成年男性不会患有前列腺肥大，这与衰老和血清睾酮滴度降低。

22.2手术解剖

前列腺是一个核桃形器官，位于腹膜下腔，位于盆腔隔膜和腹膜腔之间。它位于耻骨联合后部，直肠前部，膀胱下方。圆锥形，它被称为具有前、后和侧表面，下方有一个狭窄的顶点（与横纹尿道括约肌相连）和上方的一个宽阔的基部（连接到膀胱颈并被尿道刺穿）和尿道内括约肌）。由胶原蛋白、弹性蛋白和平滑肌细胞组成的薄片覆盖整个腺体；其肌肉含量和密度与前列腺基质基本相同，因此被定义为“假包膜”[ 14 ]。在前部和前外侧表面上，该囊与盆腔内筋膜的内脏延续部分融合，其腹侧冷凝构成将腺体固定在耻骨后部的耻骨前列腺韧带。尿道从基部穿过前列腺到顶端。在其过程中，它在精丘水平呈现 30°-40° 的前角，将中空器官分为功能和解剖学上离散的近端（“前列腺前”）和远端（“前列腺”）节段。

在患有结节性增生的男性中，这种角度往往大于 35°，但在没有前列腺腺瘤的情况下，“膀胱颈升高”的人也会增加。通过将流体动力学应用于排尿过程，已经证明能量损失与角度成正比增加，从而为前列腺体积正常的有症状患者经尿道切开前列腺提供了理论依据。前列腺尿道由移行上皮衬里，被内部纵向和外部圆形平滑肌层包围。实际上，它的整个长度都被括约肌包围（图22.3）。三角括约肌（最广为人知的是“前列腺前”或“内部”尿道括约肌 - IUS）由平滑细胞组成，起源于膀胱三角区并插入精丘；它呈椭圆形，将泌尿道与性道分开]。在经尿道前列腺切除术或使用 α 受体阻滞剂治疗期间对该括约肌的任何损伤都可能导致逆行射精，但不影响节制。横纹肌尿道括约肌 和平滑肌括约肌尿道位于verumontanum下方。前者（也称为“外部”尿道括约肌 - EUS）是一种马蹄形肌肉，可以触发自主排尿停止并避免压力性尿失禁。后者是一种强烈发育的圆形不自主肌肉，能够产生长期节制 [ 21 , 22 ]。在良性前列腺增生 (BPH) 手术或根治性前列腺切除术期间，这些远端括约肌的医源性损伤可能导致尿失禁。

前列腺由大约 70% 的管泡腺成分组成，周围有 30% 的纤维肌肉基质，这些基质在射精期间收缩以将前列腺分泌物表达到尿道中。它的所有主要腺体元素都通向远端尿道，从后中线向内突出的嵴的两侧，随着verumontanum变宽和突出并在横纹肌处消失。前列腺囊的孔口（苗勒管残余）位于精丘的顶端，而射精管的开口位于两侧。

如上所述，成人前列腺是一个紧凑的腺体，在其他哺乳动物中没有表现出明显的裂片 [ 8 ]；然而，其疾病的局灶性表明其具有相似但不那么显眼的小叶设计（图22.4）。多达三分之一的器官肿块可能归因于非腺性前纤维肌间质 (AFMS)，它作为从膀胱颈延伸到 EUS 的屏障 [ 14 , 17 , 18 , 19]。中央区 (CZ) 很少受到腺癌的影响 (<5%)，它是射精管周围的腺体组织楔形，构成前列腺基部的大部分；它的导管在结构和免疫组织化学上是特殊的，导致假设它们是沃尔夫起源的。大部分前列腺腺组织由外周区 (PZ) 组成（其中包含绝大多数癌症，但很少发生增生），由从远端尿道后外侧隐窝发出并向颅骨延伸的导管组成包围大部分CZ。它由小而简单的圆形到椭圆形腺泡组成，排空到狭长的导管中，内衬简单的柱状上皮，周围环绕着松散排列和随机交织的肌束。过渡区 (TZ) 环绕近端尿道，并被 IUS 的圆形光滑纤维包围。它通常占腺体组织的 5%，但通常会引起 BPH。由于这个区域被三角括约肌包围，腺瘤在前面的粘膜和内部纵向平滑肌层和后面的外部圆形平滑肌层之间发展（图22.3B和22.5）。因此，在 BPH 手术过程中，外科医生应避免进入所谓的“假手术囊”（即腺瘤和压缩 PZ 之间的界面），并瞄准位于腺瘤组织和圆形平滑肌之间的适当摘除平面。近端尿道括约肌的纤维[ 23 ]。

虽然中痔通常会向顶端发送一些小分支，但前列腺动脉供血的主要来源来自膀胱下动脉 (IVA) 的前列腺分支[ (图 1)。22.6），依次可能起源于髂内动脉（44% 的病例）、阴部内动脉（31% 的病例）或闭孔动脉（19% 的病例）的前部 [ 25]。实际上没有一条前列腺动脉，但大约有四五根或多或少平行的树枝，可分为两组：“尿道”（或“穿透”）一根立即进入前列腺组织- 膀胱交界处并向内行进，在 1 点到 5 点钟和 7 点到 11 点钟位置接近膀胱颈，然后向尾侧转动，平行于尿道，供应尿道和 TZ（从而提供腺瘤的主要血液供应，以防 BPH 发生。当这些腺体被切除/摘除时，在4点钟和 8 点钟位置的膀胱颈处会遇到最严重的出血）。'包膜'（'非穿透'）组与海绵状神经一起在前列腺后外侧延伸，并在骨盆隔膜处结束；它发出小树枝以直角刺穿前列腺，并沿着基质的网状带喂养外部腺组织。

通过前列腺周围丛的静脉引流丰富。

来自盆腔神经丛的神经支配通过海绵状神经传播到前列腺：副交感神经系统促进分泌，而交感神经系统导致囊和基质的平滑肌收缩。助记符“点（副交感神经/勃起和分泌）和射击（交感神经/射精）”允许回忆前列腺的植物神经支配 [ 28 ]。

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