输尿管软镜操过程中的安全注意事项

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Doizi, S. et al. (2022). Basic Techniques. In: Hubosky, S.G., Grasso III, M., Traxer, O., Bagley, D.H. (eds) Advanced Ureteroscopy. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-82351-1_4

输尿管镜检查过程中的安全注意事项

• Edward J. Kloniecke &

• 斯科特·胡博斯基

在过去几年中，输尿管镜检查在尿路病中的应用有所增加，因为输尿管镜检查在治疗尿石症方面已超过体外冲击波碎石术（ESWL）。它被广泛认为是一种安全的手术，并发症发生率为7.4-25%，大多数并发症是轻微的（Clavien I-II级），与疼痛、血尿或尿路感染有关。这些报告的并发症直接由泌尿生殖道的器械和操作引起。较少讨论的是手术过程中使用的补充技术对手术室工作人员和患者构成的危险。输尿管镜本身、辐射以及用于治疗恶性肿瘤和结石疾病的激光都会对外科医生、手术室工作人员和患者构成风险。通过了解这些风险并制定减轻这些风险的策略，该程序可以对所有参与者变得更加安全。

对于外科医生

辐射

随着输尿管镜病例数量的增加，用于指导这些手术的术中荧光透视检查也随之增加。这种电离辐射暴露有充分证据证明存在DNA和组织损伤的风险，导致恶性肿瘤、白内障形成、先天性异常和其他问题的风险增加[37]。尽管存在这些已知的风险，但大多数泌尿科培训计划都没有正式的课程，以确保对常规使用透视和策略所固有的风险有适当的理解，这可以用来最大限度地减少暴露。这尤其令人担忧，因为手术泌尿科医生最终控制在任何特定情况下使用的辐射剂量。美国泌尿外科协会（AUA）主张使用“尽可能低至合理可实现”或ALARA的原则来最小化辐射剂量。这承认，为了执行手头的任务，使用辐射会带来一些危险，这是预期和必要的。通过采用这些原则，操作员可以限制对患者和手术室工作人员的必要暴露。

达到ALARA辐射剂量水平的第一个原则是限制使用电离辐射的时间。应以尽可能低的速率使用脉冲加样，并使用最后的图像保持功能获得并保持荧光透视图像，而不是获得连续图像。如果放射技师无法在医生预期的时间内捕获图像，则在病例的关键部位使用医生脚踏板可以减少对重复图像的需求，尽管一项研究表明，根据谁控制透视检查，总体手术时间和透视剂量没有差异。此外，在地板上使用标记、辐射技师之间的标准化交接，或者理想情况下，避免在病例中更换人员，将减少对额外图像的需求，从而缩短曝光时间[38，39]。最后，应跟踪透视时间，并应向手术外科医生提供有关其使用情况的反馈，因为这种意识已被证明可将透视时间和剂量减少多达24%。达到最低合理辐射剂量的下一种方法是增加与源头的距离。辐射剂量与距源距离的平方成反比。这意味着，每当与辐射源的距离增加一倍时，辐射剂量就会减少25%。实际上，在获得透视图像时，可以通过后退一步并确保那些没有积极参与患者护理的人尽可能远离辐射源来增加距离[40]。值得注意的是，与早期的泌尿外科实践相比，使用摄像机和屏幕而不是通过镜头直接可视化使得增加与辐射源的距离变得更加容易。

屏蔽是达到ALARA剂量水平的最后一个组成部分。当透视时间最小化并且不再可行时，这可以作为额外的安全机制。屏蔽包括传统的铅围裙或防护服，以保护胸部、躯干和骨盆，以及甲状腺防护罩、铅手套和铅眼镜[37]。胸部、腹部和盆腔防护罩可保护性腺和大部分活动性骨髓。根据厚度的不同，它们可以将散射辐射减少90-99.5%[37]。甲状腺屏蔽剂可将甲状腺的辐射剂量降低100倍，将辐射剂量降低到接近背景水平，并将甲状腺癌的风险降低到一般人群[37]。含铅手套可将手部辐射剂量降低多达50%，但这确实因所使用的品牌而异[41]。对于在输尿管镜检查期间使用C型臂的腔内泌尿科医生，可以将保护性铅围裙安装到手术台上，并成功显著减少散射辐射[42]。这些工作台围裙的另一个潜在好处是使操作员能够佩戴密度更低、重量更轻的个人保护铅围裙，从而减少肌肉骨骼劳损。

国际辐射防护委员会就辐射照射规定了普遍接受的年度职业剂量限值。身体的任何一个器官或区域都限制在500毫西弗（mSv）的剂量，西弗在功能上等同于灰度，这是泌尿科医生更熟悉的测量单位[43]。利用上述原理，一项研究估计，一名泌尿科医生每年进行50次输尿管镜检查，每年对小腿的辐射剂量为580微灰色，足部、手部和眼睛的辐射剂量分别为325、135和95微灰色，这使得即使是最忙碌的腔内泌尿科医生也几乎不可能达到其年度极限[44]。

人类工程学

与工作相关的肌肉骨骼疾病（WRMD）在整个一般人群和医学中都很常见。由于长时间站立，重复运动以及长时间处于静态，非中立位置，程序专家尤其面临风险。人体工程学家估计，程序主义者的工作环境与工业劳动工作一样苛刻。常见病理包括退行性颈椎和腰椎疾病、肩袖损伤、腕管综合征、肌腱炎、神经病变和疼痛综合征[45]。

腔内泌尿科医生患有WRMD的比率很高，其中38.1%报告背部问题，27.6%报告颈部问题，17.2-32%报告手部问题[46，47]。作为防辐射而穿的铅衣可能会导致背部问题，因为15磅重的铅礼服可对椎间盘施加高达300磅/平方英寸的压力[46]。在决定购买输尿管镜检查使用的铅防护服时，应考虑重量。

输尿管镜的特征可能在手部问题的发展中发挥作用。输尿管镜的当前选项包括一次性数字式、可重复使用的数字式和可重复使用的光纤器械。数字输尿管镜包含照相机和光缆，因此在考虑单独网束的额外重量时，通常比光纤输尿管镜轻得多（小于300g，大于1400g）[47]。一项研究比较了使用这些类别中的柔性输尿管镜完成许多体外任务的肌电图测量肌肉活动，并且与较重的纤维视网镜相比，较轻的数字输尿管镜始终需要每秒更少的肌肉工作和所有肌肉组的累积肌肉工作。此外，使用数字仪器完成任务所需的时间更短，可能是由于疲劳减轻[48]。数字输尿管镜确实有缺点，不一定是每种病例的最佳选择，但应认真考虑其人体工程学优势。

人体工程学问题给腔内泌尿科医生带来了相当大的负担。一项研究显示，84.6%报告手部问题的腔内泌尿科医生最终需要药物、物理治疗或手术形式的干预[49]。在所有专业中，WRMD有助于12%的受影响医生提前退休、执业限制或修改或请假[45]。

眼睛安全

泌尿科医生的眼睛长期以来一直处于许多潜在危害的风险之中。使用相机而不是直接可视化有助于在眼睛和潜在危险之间提供额外的距离，但风险仍然存在。幸运的是，使用适当的眼镜可以降低遭受严重伤害的几率。

激光损伤

激光治疗泌尿系统病变始于20世纪70年代。从那时起，许多不同的激光技术已被使用或正在研究使用，包括掺钕的钇铝石榴石（Nd：YAG），磷酸钛钾（KTP），钬：YAG（Ho：YAG），二极管，铥：YAG（Th：YAG）和铥光纤激光器（TFL）[50，51]。Ho：YAG已成为当代输尿管镜检查中最常用的激光。钬不仅因其多功能性和有效性而被广泛采用，而且同样重要的是其出色的安全性。对两个主要不良事件数据库的检索返回了总共433个与在泌尿外科中使用激光相关的不良事件。一百六十四个事件是眼睛受伤，归因于使用Nd：YAG，KTP或二极管激光器;使用Ho：YAG激光器时没有发生任何事情。这些眼部损伤的范围从轻微的角膜擦伤到完全视力丧失，大多数被认为与眼部保护的不当使用有关[50]。使用Ho：YAG激光器的医疗操作员最常见的伤害是用断裂的光纤射击引起的轻微皮肤灼伤（图4.12）。

图 4.12

(a） 在输尿管手柄操作期间，激光光纤的过度压力可能导致光纤断裂。特定的脆弱点是插入工作通道或当固定在窗帘上时被止血剂偶然压碎的区域。（b） 外科医生在使用Ho：YAG时通过断裂的激光光纤发射时遇到的轻微皮肤灼伤

这些损伤是由于来自Nd：YAG、KTP和二极管激光器的能量被氧血红蛋白吸收，而来自Ho：YAG激光的能量被水吸收[50]。然后，来自断裂或无意激活的激光光纤的任何杂散能量都可能损坏它遇到的含有氧血红蛋白的第一个结构，该结构可能是眼睛的视网膜或晶状体并导致灾难性损伤。因此，建议手术室中的每个人都戴上特定波长的安全护目镜，并使用手术激光。

Ho：YAG激光器的多个指南声明和制造商建议使用该技术佩戴激光护目镜，尽管受伤可能性的证据有限。一项针对猪眼的离体研究表明，Ho：YAG激光在任何情况下都不会对晶状体或视网膜造成损伤，只有当激光光纤非常靠近未受保护的眼睛时，角膜擦伤才有可能。在这种情况下，仅眼镜就足以保护角膜免受损害。基于此，该研究的作者得出结论，外科医生应该戴上护目镜，或者至少戴眼镜，以从根本上消除Ho：YAG激光带来的任何风险。

辐射诱发的眼损伤

如前所述，在透视过程中使用电离辐射会产生许多有害影响。一个独特的考虑因素是反复暴露后白内障形成的风险。眼睛晶状体辐射剂量的年度限值每年小于150 mSv，假设每年进行50次输尿管镜检查，距离辐射源75 cm，眼睛将接受95微灰度的剂量，因此在年度限度内[44，54]。这还不包括多年实践的累积效应。研究表明，在一生的暴露过程中，2000 mSv可导致晶状体混浊，2500 mSv可导致白内障。根据一项包括支架置换和输尿管镜检查的研究，一名内泌尿科医生在大约50年内每周进行20例手术，才能累积引起白内障所需的剂量[54]。可以想象，年轻，非常忙碌的腔肠病学家可以积累这种剂量。衬铅眼镜符合ALARA屏蔽概念，已被证明可将辐射剂量降低95%，并降低慢性辐射暴露者患白内障的风险，应佩戴，或者至少由年轻、忙碌的内泌尿科医生考虑使用，任何泌尿科医生都不会因此使用而产生毛病。

流体飞溅污染

血液传播的病原体对腔内泌尿科医生来说是一种额外的危害。从历史上看，通过直接可视化膀胱镜检查，患者血液或受污染的冲洗液污染的风险可能更高，但基于视频的内窥镜手术仍然存在风险。一项检查泌尿外科血液飞溅损伤的研究特别发现，在软输尿管镜检查后，8.3% 的面罩和面罩上存在肉眼可见血液。使用化学试剂鉴定显微血液，并存在于另外50%的面罩和防护罩上。半刚性输尿管镜检查后，面罩和防护罩上分别有9%和31.8%的宏观和微观血液存在。从历史上看，泌尿科医生宁愿放弃眼睛保护，因为人们认为这会对通过输尿管镜的可视化产生负面影响，并且污染的风险被认为很低。此外，人们认为医生佩戴的眼镜提供了足够的保护，但这已被证明是错误的，并且在手术过程中佩戴的眼镜内侧发现了血滴[55]。在泌尿外科中，没有记录到眼溅伤的病原体传播，但使用护目镜可以将污染风险降至零，并消除任何感染的机会，尽管感染可能很小。

优先保护眼睛

鉴于输尿管镜检查期间对眼睛存在的许多风险，可能很难选择哪种护目镜最合适。一个非常忙碌的内泌尿科医生当然应该使用含铅护目镜保护他/她的眼睛免受辐射，以防任何需要透视检查的情况。这些护目镜可能足以保护眼睛免受Ho：YAG激光的杂散能量，因此，如果预计同时使用Ho：YAG激光和透视，建议佩戴含铅眼镜。由于使用其他激光器（特别是Nd：YAG，KTP和二极管激光器）已经记录了严重的，有时是灾难性的伤害，因此如果要使用这些激光器，外科医生必须佩戴特定于波长的激光护目镜。鉴于在任何单一病例中个体辐射剂量相对较小，并且含铅护目镜在预防激光损伤方面缺乏经过验证的疗效，因此必须优先考虑保护眼睛免受杂散激光能量的侵害[52]。最后，如果预计不会使用透视或激光检查，则应戴上护目镜以防止含病原体液体的污染。

对于手术室工作人员

手术室工作人员面临许多与外科医生相同的伤害的风险;尽管考虑到输尿管镜检查的性质以及患者进行背侧切石术时有限的工作空间，手术室工作人员通常远离潜在的安全隐患，因此不太可能受到伤害。例如，每年协助进行50次输尿管镜检查的人，其小腿的辐射剂量估计为40微灰度，而外科医生的辐射剂量为580微灰度[44]。那些协助使用荧光透视手术的人应遵守ALARA相同的预防措施，最大限度地保持距离，尽量减少暴露时间（例如，房间内的人数应限于必要的人数），并佩戴所有适当的屏蔽。关于眼睛保护，如果预计使用Nd：YAG，KTP或二极管激光器，手术室工作人员应佩戴特定波长的护目镜。虽然助理更有可能远离辐射源，因此接受的晶状体辐射剂量较低，并且角膜混浊和白内障形成的终生风险较低，但OR中的任何人都可以使用含铅护目镜[56]。最后，如果预计不会使用辐射或激光，协助人员应佩戴护目镜，因为在多达31.8%的泌尿外科手术中，协助护士的口罩和防护罩已被血液污染。

对于患者

接受输尿管镜检查的患者可能有病理，需要反复暴露于电离辐射以监测其疾病过程。在所有患者中，外科医生应注意在外科手术过程中达到ALARA辐射剂量。介入放射学研究的数据表明，虽然不常规使用，但含铅眼部保护和甲状腺屏蔽剂确实可以减少辐射剂量，并为接受透视引导手术的患者提供益处。一项研究发现，使用甲状腺屏蔽层可使甲状腺辐射剂量降低一半。如果机构结构允许，可以为需要程序干预的妊娠患者提供超声指导。美国妇科学院认识到电离辐射可能是必要的，并允许在必要时使用。如果可能，外科医生应考虑用铅围裙屏蔽骨盆并发育胎儿。

患者的眼睛也有因杂散激光能量而受伤的风险。围手术期指南建议按照正常麻醉方案对患者的眼睛进行贴拭，并使用柔软的激光波长特异性护目镜。不建议使用标准激光护目镜，因为这些护目镜在镜片下通常有太多的开放空间，并且可能允许激光能量损害关键组织。

结论

输尿管镜检查的独特安全风险存在于继发于直接操作上尿路的风险之外。了解“ALARA”的原理可以通过限制电离辐射的使用时间，尽可能增加与辐射源的距离以及最大化屏蔽来帮助最大限度地减少电离辐射的暴露。数字柔性输尿管镜可以改善外科医生的人体工程学设计，因为与具有更重摆式摄像头的光纤对应物相比，它们要轻得多。在使用激光的情况下，应使用特定波长的安全护目镜或眼镜，以最大限度地保护眼睛。