Laparoscopic Prostatectomy and Pelvic Lymph Node Dissection
Cite this chapter
Sternberg, I., Maia, G., Touijer, A., Guillonneau, B.D. (2015). Laparoscopic Prostatectomy and Pelvic Lymph Node Dissection. In: Khanna, R., Bratslavsky, G., Stein, R. (eds) Surgical Techniques for Prostate Cancer. Springer, New York, NY. https://doi.org/10.1007/978-1-4939-1616-0_5
腹腔镜前列腺切除术和盆腔淋巴结清扫术
根治性前列腺切除术是泌尿外科中最具挑战性的手术之一：它是一种癌症治疗，不理想的手术可能导致晚期癌症复发，这将损害整体预期寿命，也是一种功能性手术，其不理想的护理将无限地影响患者的生活质量. 从这个意义上说，根治性前列腺切除术高度依赖外科医生的专业知识和经验。腹腔镜方法被认为可以改善功能和可能的肿瘤学结果。经过超过 15 年的随访，可以说，对于训练有素的外科医生，其结果与经验丰富的开放外科医生所获得的结果相当，在围手术期出血、恢复期和膀胱颈狭窄方面有一些明显的好处。由于这些原因，腹腔镜手术，无论有无机器人辅助，将继续传播到泌尿外科界。但是这种发展应该伴随着一个全面的培训计划；否则，益处将被不可接受的并发症发生率、明确的功能性副作用和癌症复发所抵消。关键词
根治性前列腺切除术
估计失血量
勃起功能
积极的手术边缘
盆腔淋巴结清扫
在广泛引入腹腔镜进行前列腺癌手术 15 年后，关于这种方法相对于开放性耻骨后手术的客观优势几乎没有争论，但对于教那些想要全身心投入到最低限度手术的外科医生的最佳方法仍然存在争论。根治性前列腺切除术的方法，该程序仍然是整个泌尿外科最复杂的程序之一，特别是在泌尿肿瘤学中。 首先是困难的，因为根治性前列腺切除术的适应症是移动的和模糊的，昨天的规则是什么今天是问题，所有这些问题都不会在很长一段时间内得到回答。当泌尿肿瘤科医生设定根治性前列腺切除术的适应症并承担其责任时，这种不确定性使他/她处于一个特殊的位置。适应症的责任：对于这位患有特定前列腺癌的患者来说，今天是最好的治疗选择吗？以及实现的责任：我是否处于进行最佳护理的最佳状态。所有这些点在今天变得越来越突出，因为前列腺癌手术会导致在需要手术时没有任何症状的患者产生明确的副作用，其目标是在多年后的生存期获得假设的益处。归根结底，教师的责任对于突出这些问题、教育年轻的泌尿肿瘤科医生以及提出有关手术质量的后续问题至关重要：本章正是基于这些责任而编写的。除了技术方面的考虑之外，由于经验丰富的导师的实习和奖学金是学习外科手术的最终最佳方式（在手术室而不是通过媒体，无论它们是什么），本章强调了泌尿科医生在决定进行手术时应该考虑的问题腹腔镜根治性前列腺切除术。术中和围手术期并发症
在最初引入腹腔镜根治性前列腺切除术 (LRP) 后，人们热情并希望这项技术在不影响肿瘤学结果的情况下具有更好的安全性和更好的功能结果。与其他外科手术一样，LRP 取决于外科医生的专业知识和经验。 虽然尚未证明功能结果优于开放式根治性前列腺切除术 (ORP)，但 LRP 具有术中失血少、围手术期输血率低和恢复快的优点。2003 年至 2005 年在纪念斯隆-凯特琳癌症中心 (MSKCC) [ 2 ] 进行的 LRP 和 ORP 的前瞻性比较表明，两种技术的神经血管束 (NVB) 保存率相似（LRP 的双侧保存率为 88%，而双侧保存率为 91%在 ORP 中，单侧保留 6 % 与 6 %，LRP 和 ORP 的双侧 NVB 切除分别为 5 % 和 3 %），手术切缘阳性率相似（两种手术技术均为 11 %），中位数相似检索到的淋巴结（LRP 和 ORP 分别为 13 和 12）。LRP 的平均手术时间更长（LRP 为 199 分钟，ORP 为 188 分钟），但 LRP 的估计失血量 (EBL) 明显更低（LRP 为 315 mL，ORP 为 1267，p < 0.0005)。LRP 的住院时间较短（2.0 天对 3.3 天），但 LRP 后患者的急诊就诊率较高（LRP 和 ORP 分别为 15 % 和 11 %），再入院率较高（4.6 % 和 1.2 % LRP 和 ORP），以及更高的再手术率（LRP 和 ORP 分别为 1.9 % 和 0.4 %）。在中位随访 1.5 年时，生化复发率没有差异（LRP 与 ORP 的 HR 0.99；95 % CI，0.62-1.59；p = 0.9）（表5.1）。表 5.1 术中和围手术期并发症其他研究人员比较了 ORP 和 LRP，并报告了相似的结果，手术切缘阳性率相当，生化复发率 (BCR) 相当，EBL 较低，LRP 治疗的患者需要输血 [ 3-5 ]。Coelho 等人最近对 ORP、LRP 和机器人辅助腹腔镜前列腺切除术 (LARP) 后的结果进行了回顾。回顾了来自高容量中心的当代文献，发现 ORP 和 LRP 的平均 EBL 分别为 951 mL 和 291.5 mL。该评价还显示 LRP 所需的输血率较低（ORP 和 LRP 分别为 20.1% 和 3.5%）[ 6 ]。虽然最近有人提出 EBL 不会影响肿瘤学结果 [ 7]，这一结论是在分析了 1,567 名接受 ORP 的男性的结果后得出的，因此这些结果不一定反映 LRP 中 EBL 较低的可能优势。虽然放大、更好的可及性和顺行手术方法有帮助，但腹内正压导致静脉丛塌陷是 LRP 期间失血减少的主要原因。在背侧血管复合体的横断过程中，气腹压力暂时增加到 20 mmHg，可以进行填塞和准确的静脉闭合。对 1999 年至 2007 年间在 MSKCC 接受 ORP（3,458 名患者）或 LRP（1,134 名患者）治疗的 4,592 名连续患者的回顾性研究发现，LRP 组的内科和手术术后并发症的总体发生率较高（8.8% 和 14.5% 发生率） ORP 和 LRP 的内科并发症发生率分别为 18.7 % 和 24.5 %），但主要手术并发症的发生率较低（III-V 级），其中大部分是膀胱颈挛缩。其他人也表明 LRP 中膀胱颈挛缩的发生率较低，因为需要额外的手术干预来纠正这些挛缩。肿瘤学结果
阳性手术边缘
阳性手术切缘 (PSM) 被定义为在切除的着墨边缘处的癌细胞。根治性前列腺切除术的阳性手术切缘与较高的复发风险相关，并且与治疗后局部和全身复发的风险增加有关 [ 10-12 ]。任何用于治疗癌症的手术技术的目标是完全切除，手术切缘阴性，扩大盆腔淋巴结清扫术，其作用仍存在争议，从而降低或延缓复发风险。大型 LRP 系列报告的手术切缘阳性率介于 11% 和 26% 之间。PSM 的发生率随病理分期和等级而变化，范围从低危患者的 9.1% 到高危患者的 36.8%。这与之前报告的 ORP 系列中 20-27% 的 PSM 发生率相当 [ 16 , 17 ] 以及比较 ORP 和 LRP 的系列报告（表5.2）。表 5.2 手术切缘分析PSM 已被证明与更高的复发风险和更短的无复发生存期相关。布施等人。最近报道，在中位随访 56 个月的情况下，有和没有 PSM 的患者的 10 年无 BCR 生存率分别为 59.2% 和 82.9% [ 18 ]。他们还发现临床分期 T2、活检 Gleason 总和 >7 以及较高的术前 PSA 水平都是 PSM 的独立预测因素。识别 PSM 的风险因素（表5.3）提高了降低 PSM 患者百分比的能力，从而改善了患者的预后。塞辛等人。分析了 407 例接受 LRP 治疗的患者的术前和术中 PSM 危险因素 [ 19 ]。与 PSM 相关的一些因素是众所周知的，例如高术前 PSA 和 Gleason 评分为 7 或更高。从 ORP 中还可以看出，较低的前列腺体积是 PSM 的一个危险因素，并且对于在手术期间站在患者左侧的右侧外科医生来说，左侧有更多 PSM 的趋势。表 5.3 PSM a [ 18 – 22 ]的风险因素
Risk factor for PSM
Clinical stage >T2
Gleason >7
Preop PSA level
Lower prostate volume
Surgeon side of standinga
Interfascial dissection of NVBb
Apex dissection
aLeft side for right-sided surgeon standing on left
bFourfold increase in risk
在 NVB 解剖技术和 PSM 发生率之间发现了一个有趣的关联。多变量分析结果表明，与筋膜内平面解剖相比，筋膜间平面解剖与 PSM 风险增加四倍相关。虽然这可能违反直觉，因为筋膜间夹层离前列腺较远，这可能反映了我们对疾病程度的术前评估不准确。虽然顶端 PSM 的重要性（ORP 和 LRP 中 PSM 最常见的部位）及其对 BCR 机会的影响存在争议 [20-22 ]，但对前列腺癌进行前列腺切除术的目的是避免它们。最后切开尿道可以改善外科医生的解剖方向并降低顶端 PSM 的发生率。与顶端 PSM 相比，后外侧 PSM 发生 BCR 的风险更高。为了降低后外侧 PSM 的发生率，在进行 NVB 解剖以保留神经时应特别注意。盆腔淋巴结清扫
前列腺癌中淋巴结转移的存在与预后不良有关。对盆腔淋巴结进行分期的最准确方法是在前列腺切除术时进行盆腔淋巴结清扫术 (PLND)。这可以更好地识别淋巴结转移患者，更好地预测，并改进关于是否需要进一步治疗的决策。虽然 PLND 通过更好地对患者进行分期而具有预后重要性，但它也被证明具有治疗效果。淋巴结清扫的范围也被证明很重要，因为清扫越广泛，找到阳性淋巴结的机会就越高。淋巴结计数也被证明是手术质量的客观指标。使用前列腺特异性抗原 (PSA) 对男性进行前列腺癌筛查已导致分期下降，在 PSA 筛查时代，越来越多的患者被诊断为低风险前列腺癌 。这导致一些外科医生在前列腺癌风险较低的男性的根治性前列腺切除术中省略了盆腔淋巴结清扫术。这一趋势在微创外科医生中找到了肥沃的土壤，作为缩短手术时间的一种方式。在 MSKCC 进行的 ORP 和 LRP 比较显示提取的淋巴结数量相当（ORP 和 LRP 分别为 12 个和 13 个）。 其他小组报告了执行 PLND 的不同标准，其中接受 PLND 的患者比例不同，发现淋巴结转移的患者比例也不同。Montsouris 组为 PLND 选择了 cT2b、PSA > 10 和主要 Gleason 模式 4 的患者。在 1,000 名患者中，216 名（21.6%）使用这些定义接受了 PLND，6 名（整个队列的 0.6%）被发现有淋巴结转移 [ 13]。斯托尔岑堡等人。报告了他们最近的内镜腹膜外根治性前列腺切除术的经验，其中对 PSA >10 ng/mL 和/或 Gleason 总和 >6 的患者进行 PLND。这种选择导致 1219 例 PLNDs (50.8 %) 在 75 名患者 (6.1 %) 中检测到转移。最近，Henri Mondor 医院报告了基于 1,115 个腹膜外 LRP 的肿瘤学结果。75% 的患者（活检 Gleason 评分 >6 和/或 PSA >10 ng/mL）进行了有限的 PLND，每侧产生中位数 3.5 个淋巴结，并在 24 名患者中检测到淋巴结转移 。 在接受根治性前列腺切除术治疗的患者中看到的阶段逆转，随着更多的低风险前列腺癌患者被置于主动监测方案中 [ 25 ]，这支持了进行扩大淋巴结清扫而不是省略它的重要性。由于这些原因，LRP 期间 PLND 的 MSKCC 适应症和解剖模板已从对淋巴结转移风险低 (<2%) 的男性不进行淋巴结切除术和对风险≥2% 的患者进行有限的淋巴结切除术（由列线图），对所有接受 LRP 的患者进行扩展的 PLND 解剖。这种修改允许检索更高的中位数节点数（分别为 13 [IQR 9-18] 和 9 [IQR 6-13]，p < 0.001)，阳性淋巴结检出率增加了三倍（分别为 14.3% 和 4.5%）[ 27 ]。我们得出结论，包括髂外淋巴结、闭孔淋巴结和下腹淋巴结组的 PLND 比经常进行的仅限于髂外淋巴结的淋巴结清扫术更频繁地产生阳性淋巴结并且检索到更高的总淋巴结计数 [ 28 , 29 ]（表5.4 )。表 5.4 腹腔镜盆腔淋巴结清扫术生化复发
大多数可用数据显示 LRP 后的短期和中期肿瘤学结果良好。在一份关于 L'Institut Mutualiste Montsouris 和 MSKCC 的 1,564 名连续接受 LRP 治疗的患者的报告中，两位外科医生中的一位发现，术后 5 年和 8 年保持无 BCR 的精算概率分别为 78% 和 71%，分别。本研究中无 BCR 患者的中位随访时间为 1.5 年。患有低危、中危和高危前列腺癌的男性的 5 年无进展概率分别为 91%、77% 和 53%。LRP 后 5 年无进展概率在病理性器官局限疾病和淋巴结阴性的患者中为 83%，在病理性非器官局限疾病和淋巴结阴性的患者中为 69%。 Paul 等人总结了 Henri Mondor 医院的前 1,115 例 LRP 病例。发现 3 年和 5 年无复发生存率分别为 84% 和 83%。该队列中的大多数患者 (60%) 患有病理性器官局限性疾病，23% 患有包膜外延伸，10% 患有精囊侵犯，7% 患有病理性 T4 疾病。24 名 (2.2 %) 患者发现淋巴结阳性，26 % 的患者患有 PSM。pT2、pT3 和 pT4 疾病患者的 5 年无进展生存率分别为 93.4%、70.2% 和 42.7%。赫鲁扎等人最近报道了 500 名连续接受 LRP 治疗的患者的长期肿瘤学结果，其中 370 名具有完整数据并被纳入分析。其中，60% 的病理分期为 T2，21% 的分期为 T3a，19% 的分期为 T3b/T4。在 49% 的患者中发现 Gleason 6 或更低，而 Gleason 7 为 41%，而 10% 的 Gleason 总和为 8 或更高。据报道，中位随访时间为 105 个月，10 年无 BCR 生存率为 70.6%。根据病理分期分层时，pT2 患者的 10 年无 BCF 生存率为 82.3%，而 pT3a 和 pT3b/pT4 疾病患者的 10 年无 BCR 生存率分别为 54.1% 和 52.8% 。布施等人还报告了 1,845 名接受 LRP 治疗的可评估患者的长期肿瘤学结果。中位随访 56 个月，10 年总生存率为 92.5%，10 年无 BCR 率为 75.6%。根据 D'Amico 的风险组 [ 31 ]（表5.5），该队列包括 50% 的低危患者、39% 的中危患者和 11% 的高危患者。表 5.5 生化复发功能结果
除了癌症控制之外，前列腺癌患者还关注治疗后的功能结果。主要关注的是节制和勃起功能及其对生活质量的影响，承认不孕症是持续存在的，并且应在任何手术前向所有患者提供精子库。尿失禁
尿失禁是前列腺切除术后令人烦恼的问题。它具有许多社会和个人影响，并且是导致手术后生活质量降低的主要原因。已经确定了几种术前措施来预测术后节制，包括年龄、前列腺体积、尿道长度、BMI 和合并症。既往经尿道前列腺切除术 (TURP) 也被认为是前列腺切除术后失禁的危险因素（表5.6）。表 5.6 尿失禁风险因素
Incontinence risk factors
Age
Prostate volume
Urethral length
BMI
Comorbidities
TURP
虽然很难总结 LRP 后的失禁率，因为不同报告中使用了不同的失禁定义以及 LRP 后不同时间点的失禁报告（表5.1），但总体而言，LRP 后的失禁率良好，与之前报告的失禁率相当ORP 后的尿失禁率。普卢萨德等人研究了 911 名接受 LRP 治疗的患者的尿失禁率，这些患者前瞻性地完成了自我管理的问卷，使用了严格定义的无漏尿或尿垫使用。使用这些严格的定义，他们发现 94.4% 和 97.4% 分别是手术后 1 年和 2 年的可控。布施艾尔报道，在 1,845 名患者中位随访 56 个月的队列中，LRP 后的节制率为 74.9%。他们使用了每天需要 0-1 个卫生巾的定义。伊甸园等人回顾了他们针对 cT1-3 前列腺癌的前 1,000 例 LRP 病例，发现虽然只有 10% 的患者在手术后拔除导管时是大陆性的，但在中位随访 27.7月 [ 14 ]（表5.7）。表 5.7 腹腔镜根治性前列腺切除术后的失禁率 最近，几个小组评估了 LRP 后先前 TURP 对节制的影响。泰伯等人报道了在 TURP 上发现的 55 名接受 LRP 治疗的前列腺癌患者，并将他们与通过经直肠超声引导的前列腺活检检测到的接受 LRP 治疗的 55 名前列腺癌患者的匹配队列进行比较。第一组术后 3 个月的节制率显着降低（49.1 % vs. 61.8 %，p = 0.01)。然而，12 个月和 24 个月的尿失禁率没有统计学差异。术后 24 个月，TURP 和未接受 TURP 的患者的节制率分别为 92.8 % 和 94.5 %。该比较还发现这些组中吻合口狭窄的发生率相似（分别为 3.6 % 和 1.8 %，p = 0.9）。梅纳德等人。还发现手术后 24 个月的尿失禁率相似（分别为 86.9 % 和 95.8 % 的患者既往有 TURP 和无 TURP）。该报告发现，TURP 后接受 LRP 治疗的患者的吻合口狭窄发生率具有统计学意义（分别为 6.5 % 和 1.2 %，p = 0.02）。改善自制力的技术要点
背侧血管复合体的横断无需事先结扎，利用气腹的填塞效应，可以更准确地沿着前列腺前部的轮廓进行横断。横切完成，切缘清晰后，可将气腹降至正常压力，分别缝合各静脉。使用这种技术可以减少前括约肌复合体的破坏，复合体的宽度保持不变，并保持与尿道的关系。由于靠近前列腺的耻骨前列腺韧带分裂并保留了骨盆内筋膜的顶端部分，因此吻合口的前部被这些韧带悬吊，勃起功能
考虑到不同的治疗选择，勃起功能的保存通常是被诊断患有局限性前列腺癌的患者所关心的问题。自从引入保留神经的前列腺切除术以来，其对效力恢复的功效已得到认可，并且其在失禁方面的积极作用也已确立。因此，在肿瘤学可能的情况下，保留神经的手术已成为所有患者的标准方法，并且在正确执行时不会影响肿瘤学结果。引入 LRP 的目的是改善功能结果，同时保持足够的肿瘤控制。了解 NVB 解剖的不同筋膜平面有助于进行不同程度的神经保留手术。根据疾病程度调整解剖平面可以最大限度地降低 PSM 的风险，并最大限度地提高海绵体神经保存的潜力。此外，已发现高比率的阴部副动脉。可以在不影响肿瘤学结果的情况下保留大多数这些附属动脉。所罗门等人。报道了 235 名连续接受 LRP 治疗局部前列腺癌的男性。使用源自 ICS 男性问卷的问卷评估所有患者的尿失禁和勃起功能。问卷在术前和术后 1、3、6 和 12 个月进行。在他们报告时，连续 100 名男性完成了所有问卷调查。在具有良好术前勃起功能且双侧保留 NVB 的患者中，12 个月时的效力率为 58.8 %。单侧 NVB 保留或双侧 NVB 切除的患者在 1 年时的效力率分别为 53.8% 和 38.4% 。苏等人描述了 LRP 期间联合逆行和顺行腹腔镜解剖 NVB 的方法，并报告了他们对 177 名接受这种技术治疗的男性的经验 [ 40 ]。根据他们的经验，有 76% 的性活跃且接受过这种技术治疗的男性在手术后 12 个月能够进行性交。效力被定义为在有或没有枸橼酸西地那非的情况下达到足以穿透和性交的勃起能力。 Taniguchi 等人最近的一份报告。评估了 27 名接受 LRP 治疗的日本男性的勃起功能结果 [ 41]。勃起功能的评估包括通过管理两份问卷（国际勃起功能指数和勃起硬度评分问卷）进行主观评估，以及使用 RigiScan 对视听刺激的刚性和肿胀进行客观评估。评估在手术前和手术后 3、6 和 12 个月进行。术后 12 个月时，主观勃起功能几乎是术前的一半，而客观评估显示，术后 1 年阴茎顶端和底部的硬度与术前基线硬度相比分别为 92.6% 和 96.3% . 1 年时阴茎肿胀从基线的恢复率为 87 % 和 76 %。客观结果与患者主观感受之间的差异可以用本研究中手术后 12 个月内发生性交的患者比例较低（33%）来解释。作者提供的另一个解释是日本男性低估自我能力的文化特征。无论哪种情况，这项研究都表明即使使用经过验证的问卷，也难以评估手术后的效力。 Touijer 等人在 2003 年至 2005 年由 MSKCC 经验丰富的外科医生对 LRP 和 ORP 进行的前瞻性综合比较分析中。报告了手术组之间 NVB 保留的可比程度：双侧保留 88 % 和 91 %，单侧保留 6 % 和 6 %，LRP 的双侧 NVB 切除率分别为 5 % 和 3 % ( p = 0.2)和 ORP 组，分别。术后 12 个月，研究期间 LRP 和 ORP 的性功能恢复情况也相当。随着年龄和神经保留状态的调整，通过技术恢复的术后效力没有显着差异（LRP 与 ORP 的 HR 1.04 [95 % CI, 0.74–1.46; p = 0.8]）。 鲁梅盖尔等人比较使用 ORP 或 LRP 治疗的患者的勃起功能结果，使用问题 3（“您多久能够勃起以便能够穿透您的伴侣？”）和 4（“您多久能够维持勃起？勃起功能国际指数问卷调查后发现了相似的术后效力率（ORP 和 LRP 分别为 54.5 % 和 65.3 %）[ 42 ]（表5.8）。表 5.8 腹腔镜根治性前列腺切除术后 12 个月勃起功能率引入腹腔镜方法进行根治性前列腺切除术伴随着希望，即放大、更好的解剖可视化和更少的失血将转化为更好的 NVB 保存和更好的勃起功能结果。迄今为止，LRP 在保持勃起功能方面的优越性尚未得到证实，但已被证明与 ORP 相似。Trifecta
肿瘤控制和良好的功能结果相结合是前列腺癌手术的目标。没有 BCR 的完全切除前列腺和良好的功能结果（效力和节制）相结合，被称为“Trifecta”。Trifecta 已被用于评估接受临床局限性前列腺癌治疗的患者的最佳结果。普卢萨德等人。评估了 911 名连续接受 LRP 治疗的患者的肿瘤学和功能结果，这些患者在手术前是可控性和强效的 。尿失禁被定义为不使用卫生巾。效力被定义为在使用或不使用 PDE5 抑制剂的情况下实现足以穿透的勃起能力。手术两年后，13.3% 的患者经历了 BCR，97.4% 的患者为大陆性，64.6% 的患者为强效患者。在 2 年时，54.4% 的患者实现了Trifecta 结果。尽管由于病例组合可能存在差异，无法对这两个报告进行比较，但 Bianco 等人。据报道，ORP 后 2 年的三重感染率为 60% 。在本报告中，中位随访时间为 6 年，83% 的患者没有 BCR，24 个月时精算失禁恢复概率为 95%，该队列在 24 个月时估计效力恢复率为 70%。挽救性腹腔镜 RP
前列腺癌放疗后的 BCR 可能继发于局部复发或持续性疾病或转移性疾病。经前列腺活检证实的一组局部疾病患者将受益于挽救性前列腺切除术。在一项多机构协作报告中，一项针对放射复发性前列腺癌的挽救性根治性前列腺切除术的多机构合作报告最近报道，在挽救性前列腺切除术 5 年后，无 BCR 的概率为 48% [ 44 ]。在本报告中包括的 404 名患者中，25% 患有 PSM，30% 患有精囊侵犯，16% 患有淋巴结转移。在 4.4 年的中位随访中，195 人经历了 BCR，64 人发生转移，40 人死于前列腺癌。Vallancien 等人。是第一个报告他们的腹腔镜挽救性前列腺切除术经验的人 [ 45 ]。平均手术 时间报告为 190 分钟，EBL 为 50-1,100 mL，没有患者输血。没有中转开腹手术，术后平均住院时间为 6.4 天。在平均 11.2 个月的随访中，7 名患者中有 5 名无 BCR，5 名患者为大陆性，所有患者均阳痿。 自第一份报告以来，还发布了一些额外的小系列。利亚齐科斯等人。报道了 12 名在高强度聚焦超声 (HIFU) 或放疗失败后接受挽救性 LRP 治疗的患者 [ 46 ]。据报道，平均手术时间为 153 分钟，平均 EBL 为 238 mL，无需输血。50% 的病理分期为 T3 的患者和 12.5% 的病理分期为 T2 的患者发现 PSM（表5.9）。在 20 个月的平均随访时间内，一名患者在手术后 12 个月经历了 BCR。12 名患者中有 10 名患者在手术后可以控制，而 2 名患者每天需要 1-2 个垫。所有患者在手术后都阳痿（三人报告在挽救 LRP 之前勃起功能良好）。表 5.9 挽救性前列腺切除术后 BCR-free MSKCC 的 MIS 泌尿科小组报告了他们对 25 名患者的经验，其中 15 名患者在外束放射（8 名患者）、近距离放射治疗（6 名患者）或冷冻疗法（1 名患者）失败后接受抢救性 LRP 治疗 [ 47]。无围手术期死亡，无中转开放手术，平均手术时间为 235 分钟。中位 EBL 为 200 mL，没有患者接受输血。1 例患者术中直肠损伤，主要通过分流结肠造口术修复和保护，住院时间为 2-8 天，导尿管平均长度为 15 天。手术切除淋巴结的中位数为 16 个，15 名患者中有 2 名有淋巴结转移。在中位随访 8 个月时，13 名无淋巴结转移的患者中有 11 名无 BCR。3 名患者术后 PSA 持续存在，第 4 名患者在术后 21 个月出现 BCR。七名患者在中位时间为 8 时达到了节制。术后 4 个月，一名患者出现严重的压力性尿失禁，成功植入人工尿道括约肌。其余 7 名患者在术后 12.6 个月的中位随访时间继续每天需要 1-2 个垫。5 例患者术前出现勃起功能障碍，只有 1 例患者术后可勃起。学习曲线
与任何具有更多 LRP 经验的外科手术外科医生一样，结果更好。评估外科手术的学习曲线需要定义一个终点，以此来判断改进。大多数关于 LRP 学习曲线的报告利用手术时间、EBL 和功能结果来评估随着接受治疗的患者数量的增加而手术技术的改进，而其他报告则使用肿瘤学结果作为用于评估改进的终点。使用肿瘤学结果作为终点会受到患者特征变化的影响，因为经验丰富的外科医生比经验不足的外科医生更有可能治疗癌症风险较高的患者。伊甸园等人报告了他们的前 1,000 例 LRP 病例。使用手术时间、EBL、并发症发生率和功能结果评估学习曲线 [ 14 ]。他们发现，虽然手术时间和 EBL 的学习曲线在 100-150 例后被克服，但并发症发生率和失禁的学习曲线在 150-200 例中出现，而勃起功能保留的学习曲线在 700 例后才稳定下来。作者指出，LRP 有不同的学习曲线，这取决于教授该程序的科室的外科手术量。他们建议不要自学 LRP，教授 LRP 可能需要大手术量。 在一项国际多中心研究中，评估了 LRP Secin 等人的学习曲线。使用 PSM 的速率作为计算学习曲线的终点 [ 48]。该研究队列包括 9,336 名临床局限性前列腺癌患者，由北美和欧洲 14 个机构中的 1 个机构的 51 名外科医生中的 1 名接受 LRP 治疗。43% 的外科医生进行了少于 50 次以前的 LRP，而 49% 的外科医生至少进行了 100 次手术。56% 的患者接受了之前进行过少于 250 次 LRP 的外科医生的治疗，而 44% 的患者接受了之前进行过 250 次或更多 LRP 的外科医生的治疗。总体而言，22% 的患者报告了 PSM（14% 的患者患有器官局限疾病，42% 的患者患有非器官局限疾病）。在控制病例组合后，他们发现 PSM 的比率在 200 到 250 例病例后趋于稳定。 维克斯等人评估了 LRP 的学习曲线，使用 BCR 作为终点，在北美和欧洲的 7 个机构的 29 名外科医生中 。本报告中 41% 的外科医生一生经历的 LRP 手术不到 50 次，7% 的外科医生一生经历了 50-99 次手术，34% 的外科医生一生经历了 100-250 次手术，17% 的外科医生拥有超过 250 个 LRP 程序的终生经验。29 名外科医生中有 13 名 (45%) 以前没有使用过 ORP 的经验，而 10% 的外科医生在他们的第一次腹腔镜手术之前进行了 250 多次 ORP 手术。该队列中 5 年无 BCR 的概率为 82%。在针对病例组合调整的模型中，外科医生经验越丰富，复发概率越低（p = 0.0053)。5 年复发风险从有 10 次 LRP 的外科医生的 17% 降低到有 250 次 LRP 的外科医生的 16% 和有 750 次 LRP 的外科医生的 9%（表5.10）。在一个针对病例组合进行调整的多变量模型中，他们发现具有先前开放 RP 经验的外科医生在进行 LRP 时与较差的结果相关（p = 0.014）。表 5.10 学习曲线结论
参与前列腺癌手术的外科医生肩负着广泛的责任，不仅要在没有直接并发症的情况下进行手术，而且首先要确定正确的适应症。无论选择何种方法、耻骨后、传统腹腔镜检查或机器人辅助，放射状前列腺切除术的经验对肿瘤学和功能结果都有重大影响。专注于人为的终点是不可接受的，认识到这种程序的难度是寻求改进的最佳方式。在充分了解与该手术相关的风险的情况下，实习和研究金对于缩短和加速学习曲线是必不可少的。
