Cite this article

Wu, T., Liu, Z., Ma, S. et al. Should we support prophylactic intervention for asymptomatic kidney stones? A retrospective cohort study with long-term follow-up. Urolithiasis 50, 431–437 (2022). https://doi.org/10.1007/s00240-022-01331-4

我们是否应该支持对无症状肾结石进行预防性干预？具有长期随访的回顾性队列研究

本研究的目的是评估接受预防性干预或积极监测无症状肾结石的患者的长期结局，并确定影响结局的因素。在这项回顾性队列研究中，我们回顾了2014年11月至2019年11月期间两家研究所无症状肾结石患者的病历。通过电话询问标准化问题以补充结果。疼痛、肾盂积水、结石生长、严重感染、肉眼血尿和自发性通过被定义为结石相关事件。还记录了未来的干预以评估管理。本研究共纳入101例120肾单位患者。中位随访时间为63个月。根据患者在发生结石相关事件前是否接受过预防性干预，分为对照组（79例）或暴露组（41例）。一般来说，两组之间结石相关事件的发生率和未来干预率差异显著（分别为57.0 vs. 12.2%，p < 0.001;31.6 vs. 4.9%，p = 0.002）。在应用稳定的治疗加权逆概率后，Cox回归表明，接受预防性干预的患者不太可能经历结石相关事件和未来干预（HR = 0.175和HR = 0.028）。总之，接受预防性干预的患者发生结石相关事件和未来干预的风险较低，尽管他们有一些轻微的并发症。

介绍

尿石症是最普遍和复发的泌尿系统疾病之一。据估计，成年人群中尿石症的患病率为5.8–12%。随着成像技术的进步和更频繁的体检，无症状肾结石的检测有所增加。无症状结石病的患病率估计在8.5%-32.6%之间。处理无症状肾结石的两种选择是主动监测和预防性干预。欧洲泌尿外科协会和美国泌尿外科协会最新的尿石症指南建议对无症状的肾盏结石进行主动监测，但可信度较低。这些指南承认，对于某些情况下的无症状结石患者（某些职业或难以获得医疗护理的患者），治疗可能更合适。过去涉及无症状肾结石治疗后随访的研究得出了相互矛盾的结果。然而，很少有关于预防性干预的研究发表，特别是在现代，内窥镜技术和生活质量有所改善。最近，COVID-19使我们的医疗状况发生了巨大变化。在COVID-19时代，与COVID-19之前相比，患者经历了更多的额外检查，保守治疗和急诊入院率更高。此外，接受紧急手术的患者的发病率和死亡率明显高于接受选择性手术的患者。这表明我们应该重新考虑对无症状肾结石的管理，并更多地了解预防性干预的结果。在这项研究中，我们比较了肾结石患者与预防性干预和积极监测相关的结局，并确定了影响结局的因素。

材料和方法

数据采集

这是一项根据STROCSS标准进行的回顾性队列研究[14]。这项研究得到了当地机构伦理委员会的批准。本研究的受试者于2014年11月至2019年11月期间在唐都医院和空军医疗中心住院。对于两个肾脏都有结石的患者，这两个肾脏被认为是两个单独的病例。本研究的纳入标准如下：偶尔通过非造影剂CT（NCCT）或超声（美国）检测到肾结石的患者;石头尺寸小于15毫米;无相关症状，如同侧性疼痛、复发性血尿和感染;在同一侧向没有共存的输尿管结石或梗阻性结石;和至少2年的随访期。排除标准如下：不确定的结石相关事件;尿路先天性异常;先前处理后的残留碎片;并且超过2年没有体检。我们的研究包括新诊断的患者和那些已经在积极监测的患者，其中仅在设定的研究期间收集数据。暴露组包括在研究期间接受预防性干预的患者（包括在任何结石相关事件发生之前接受ESWL，RIRS或PCNL），而在同一时期住院并接受积极监测的患者作为对照组。建议患者根据患者的意愿，肾结石的特征及其专业进行主动监测或预防性干预。如果医生认为他们的肾结石可能会影响飞行安全，则禁止飞行员飞行;因此，许多飞行员接受预防性干预。一些患者在发现肾结石后接受了药物治疗。大多数（85.8%）的美国或NCCT随访检查都是在我们医院进行的;其他人则在转诊合格的医院进行。所有美国和NCCT考试均由具有中级或以上专业资格的经验丰富的超声医师进行。结石尺寸（定义为最大轴向直径）基于NCCT测量的尺寸。仅当缺乏 NCCT 结果时，才引用美国结果。在多结石患者中，结石大小被定义为最大结石的最长轴，而不是所有结石的累积直径。除结石大小外，还从病历中回顾性地收集以下临床数据：年龄、性别、体重指数（BMI）、相关疾病（例如高脂血症）、尿石病史、结石侧向性、多结石或单纯结石、结石位置（下极点或其他位置）、并发症（由 Clavien-Dindo 量表评估）。

后续方案

2021年12月至2022年1月期间，同一位医生通过电话访问了所有患者。患者被问及有关结石相关事件发生的标准化问题，并被邀请完成威斯康星州石材生活质量（WISQOL）调查。该研究的主要结局是结石相关事件，包括疼痛（同侧肾绞痛）、肾积水（由梗阻性结石引起）、结石生长、严重感染（需要住院治疗）、肉眼血尿和自发性通过。该研究的次要结局是未来的干预（当在最初计划的治疗或积极监测期后需要干预时）。疼痛被定义为腰痛或腹痛，医生认为最有可能由尿路结石引起。肾盂积水和自发性通过 NCCT 或 US 确诊。为了排除治疗的可能影响，对照组在发现结石后6个月内或预防性干预后12个月内的任何结石通道均不被认为是自发通过。根据住院记录确定严重感染。在预防性干预后 12 个月内通过检查判断无结石，不考虑任何大小的残留结石无结石。结石生长被定义为与第一次检测到的直径相比，结石直径增加超过5毫米。通过电话以选择退出选项的形式获得了所有参与者的知情同意。

统计分析

数据输入Excel软件，并用R统计编程软件v.4.1.3进行分析。[R核心团队（2022）]。采用双尾学生t检验或曼-惠特尼U检验，根据连续变量是否符合正态分布来分析连续变量之间的显著差异。皮尔逊的卡方检验用于比较组之间的分类变量。为了确保可靠的队列可比性，我们使用稳定逆概率治疗加权（IPTW）多变量Cox比例风险回归模型来估计预防性干预的效果。通过单变量和多变量Cox比例风险回归模型评估满足比例风险假设的因素。估计了每个因子的风险比（HR）和95%置信区间（CI）。所有< 0.05 的双侧 p 值均具有统计学意义。^®

结果

患者特征

从11，880例肾结石住院患者的病历中，我们根据纳入标准确定了131例无症状肾结石患者的147个肾单位。根据排除标准排除了27个肾脏单位。最后，在分析中纳入了101例患者的120个肾脏单位（图1）。患者和结石的特征如表1所示。患者的中位年龄约为48岁，平均BMI为24.4 kg/m。².大多数患者是男性，超过一半的患者是飞行员。患者随访的中位时间为63个月，四分位距（IQR）为43.8-78.0个月。只有35名患者完成了WISQOL调查，两组之间没有观察到评分差异（p = 0.116）。

表1 患者与结石配型前的特征

暴露组的详细信息如补充表S1所示。在暴露组的41例病例中，有8例接受了两次或两次以上的预防性干预，其中4例接受了两种手术（ESWL和RIRS）。一般来说，12个月后的无结石率（SFR）为58.5%。治疗后，结石尺寸平均减小3.9毫米。从结石检测到预防性干预的中位时间为18天（IQR 9-89天）。毫不奇怪，当进行干预时，与初始状态相比，暴露组的结石尺寸增加远低于对照组（0 vs 平均5.9 mm）。应该指出的是，无结石患者遭受结石相关事件的患者数量低于有残留碎片的患者，并且远低于对照组（分别为4.2 vs 23.5%，4.2 vs. 33.3%）。否则，根据Clavien-Dindo评分，36例（87.8%）病例有并发症[15]。Clavien-Dindo I级和Clavien-Dindo II级并发症分别在7例（17.1%）和29例（70.7%）患者中发现，而在任何患者中均未发现严重并发症（Clavien-Dindo≥III级）。两组分别在年龄、职业和宝石位置方面存在差异（p < 0.001，p < 0.001，p = 0.021）。因此，应用稳定IPTW来平衡倾向评分模型中包含的所有因素（绝对标准化差异<0.1），除了BMI和高尿酸血症（补充表S2和补充图。S1）。将BMI、高尿酸血症和单变量分析中p值小于0.1的因子纳入多变量分析（补充表S3）。

与结石相关的活动

与宝石相关的事件的细节在表2中列出。在这项研究的所有患者中，有45名（37.5%）有结石相关事件。结石相关事件发生的中位时间为15.0（IQR 9.0-32.5）个月。一般来说，对照组结石相关事件、疼痛、肾积水和自发性结石通过的发生率明显高于暴露组（p <0.001，p = 0.025，p = 0.036和p = 0.002）。基于Kaplan-Meier估计器，两组之间与结石相关的事件发生率显着不同（p <0.001）。

表2 主要和次要结局详情

应用稳定IPTW后，多因素分析显示，与对照组患者相比，暴露组患者发生结石相关事件的风险较低（HR = 0.175，95% CI = 0.057–0.539;表3和图2a）。结石大小大于5 mm和高尿酸血症是影响结石相关事件发生的重要因素（HR = 2.545，95% CI = 1.247–5.196，HR = 3.388，95% CI = 1.759–6.527）。

表3 主要和次要结局的多变量分析

未来干预

在所有患者中，25例（20.8%）在初始治疗或监测期后接受干预，干预开始的中位时间为19（IQR 9-28）个月（表2）。暴露组的未来干预率远低于对照组（p = 0.002），与Kaplan-Meier分析结果（p = 0.005）一致。具体而言，两名残余碎片的患者需要未来的干预，而没有无结石的患者需要未来的干预。为了准确分析与结石相关干预相关的变量，完全基于患者的选择而不是实际的结石相关事件接受手术的患者的肾脏单位不被视为需要干预。在所有肾脏单位中，有四个单位被认为不需要干预，因为它们不代表结石相关事件。应用稳定IPTW后，通过多变量Cox回归确定影响结石相关干预可能性的因素。预防性干预、结石大小和职业是未来干预的重要因素（HR = 0.028，95% CI = 0.003–0.255;HR = 3.207， 95% 置信区间 = 1.286–7.996;HR = 0.224， 95% 置信区间 = 0.073–0.685;表3和图2b）。

讨论

已经发表了许多关于无症状肾结石患者接受主动监测的研究。然而，关于接受肾结石预防性干预的患者的研究仍然不足。患有肾结石可能会导致健康问题。例如，发现肾结石使状肾细胞癌的风险加倍，并使上尿路上皮癌的风险增加66%[16]。复发性有症状结石使肾衰竭的风险增加2倍。此外，在许多情况下，患者不愿意遵循指示或更愿意进行预防性干预。这些因素使主动监测效果不如预期。因此，应进一步研究预防性干预的结局。在这项研究中，我们评估了预防性干预的长期结局，以探索在症状进展之前是否应该治疗无症状的肾结石。对于接受无症状肾结石主动监测的患者，据报道，结石相关事件发生率和干预需求发生率为15.3–61.8%。在本研究中接受主动监测的患者的所有肾脏单位中，结石相关事件发生在57.0和31.6%需要干预中。在这项研究中，严重感染和肉眼血尿的发生率很低，可能是由于严格的纳入标准和回忆偏倚，这可能导致轻度症状被忽视。Yuruk等人前瞻性地评估了94例接受无症状下极肾结石预防性干预的患者。平均随访期为19.3个月（范围12-29）。结果表明，应详细告知患者所有管理策略;特别是，与ESWL相比，PCNL导致100%SFR和较少的肾瘢痕形成。使用类似的方法，Sener等人评估了150名患者，并报告RIRS和ESWL的SFR超过90%。作者得出结论，观察是管理无症状下极肾结石的一种选择，因为患者很可能在很长一段时间内没有发生事件。我们研究中的SFR低于先前报告的值，可能是由于无结石的严格定义;在Sener等人中，小于3毫米的残留碎片被认为在临床上是微不足道的，并且没有进一步处理，而这些碎片在我们的研究中被记录为残留结石。在这项研究中，暴露组在初始状态和手术干预之间结石大小的增加比对照组小得多，这证实了当结石大小相对较小时，预防性干预可以解决结石问题。大多数预防性干预后均报告了轻微的并发症，但没有患者需要额外手术治疗并发症，这与其他报告一致。很少有研究报告了接受无症状肾结石预防性干预的患者的随访结局。Li等人报道，接受双侧手术的患者中有41.7%需要未来干预，而接受同侧手术伴无症状的对侧结石的患者的比率为43%。作者得出结论，与预防性干预相比，观察结果不会增加未来干预的风险，但结石尺寸大于6 mm。相比之下，我们估计未来的干预率要低得多，并得出了不同的结论。与接受主动监测的患者相比，接受预防性干预的无症状患者未来干预和结石相关事件的累积风险显著降低。主要原因可能是我们的研究在预防性干预之前严格限于无症状的肾结石。此外，我们研究中的石头尺寸较小。Chew等人[29]报道，残留片段小于4 mm的患者比大于4 mm的患者更不需要未来的干预。因此，我们的数据与Li等人的数据不具有可比性。确定结石相关事件的危险因素和未来的干预有助于临床管理。年龄、结石年生长、结石大小、结石位置、高尿酸血症和既往结石病史与症状进展的风险增加相关。在我们的研究中，与对照组患者相比，暴露组患者发生结石相关事件的风险为17.5%，初始治疗后未来干预的风险仅为2.8%。因此，预防性干预可能会延长非播种持续时间。与其他研究一致，大于5mm的结石尺寸使结石相关事件和未来干预的风险增加2倍以上，这与其他研究一致。高尿酸血症患者更容易发生结石相关事件。飞行员未来的干预可能会减少。

我们承认我们的研究有几个局限性。首先，作为一项回顾性研究，从电子病历中收集数据，并辅以电话。因此，召回偏差可能会影响结果。然而，严重的症状很容易回忆，并且很可能被报告。部分忽视轻度症状不会在结果中引起重大问题。其次，这项研究不包括长期并发症或任何饮食因素的评估。许多患者出于经济原因或只是为了避免麻烦而没有完成检查和调查。因此，我们可能高估了预防性干预的优势。第三，本研究中的样本量，特别是暴露组的样本量，很小，样本偏倚可能是一个因素。需要一个具有更大简单尺寸的多中心，前瞻性研究来确认我们的结果。

结论

与接受主动监测的患者相比，接受预防性干预的患者发生结石相关事件和未来干预的风险较低。因此，应建议更多的患者，特别是那些有危险因素、医疗条件差或特定专业的患者进行预防性干预，以防止情况恶化。

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