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Kurkar, A., Elderwy, A.A., Osman, M.M. et al. Predictors of successful emergency shock wave lithotripsy for acute renal colic. Urolithiasis 50, 481–485 (2022). https://doi.org/10.1007/s00240-022-01332-3
急性肾绞痛紧急冲击波碎石术成功的预测因素细节
紧急冲击波碎石术 (SWL) 在输尿管结石患者持续疼痛控制中的作用尚不明确。本研究的目的是评估成功的早期 SWL 有症状输尿管结石患者的疗效以及预测变量。本研究前瞻性招募了 86 名继发于单一输尿管结石（6-12 毫米）的持续性肾绞痛患者。SWL 在腰痛发作后 24 小时内进行。紧急 SWL 疗程后的疼痛控制率和无结石率分别为 58.1% 和 44.2%。7 名患者需要进行 SWL 后输尿管镜检查和输尿管支架放置以缓解无法控制的疼痛。SWL 单药治疗后 3 个月的总体无结石率为 83.7%。在多变量分析中，紧急 SWL 后疼痛缓解的预测因素是较低的 Hounsfield (HU) 结石密度，轻度肾积水 (HN) 在第一次绞痛发作期间的表现和表现。在多变量分析中，单次紧急 SWL 会议后，较低的 HU 结石密度是成功清除结石的单一预测因素。综上所述，早期 SWL 治疗低 HU 肾绞痛的输尿管结石是可行和有效的。介绍
据报道，肾结石的患病率为 13% [ 1 ]。此外，接受上尿路结石 (UUTC) 积极治疗的患者数量也显着增加，Park 等人 (2016) 报告了包括 SWL、输尿管镜检查 (URS) 在内的不同干预方式的增加) 和经皮肾镜取石术 (PNL) 在过去 10 年中分别增加了 102%、110% 和 180% [ 2 ]。尽管预计许多因素会影响 UUTC 患者的治疗决策，但缓解疼痛仍然是急性发作的首要问题 [ 3 ]。非甾体类抗炎药 (NSAID) 是一线药物，与单用阿片类药物或阿片类药物联合镇痉药相比，在控制疼痛方面的效果更好。4 ]。尤其应避免使用哌替啶，因为呕吐率较高且需要进一步镇痛 [ 5 ]。传统上，在控制疼痛后，结石的确定性治疗被延迟，包括药物排出治疗 (MET)、SWL 和输尿管镜检查 [ 6 ]。最近，发现使用 SWL 和 URS 作为紧急程序以减少结石相关症状、发病率和可能的并发症的时间是安全和有效的 [ 7 ]。在这项研究中，我们评估了尽管接受了药物治疗但仍有持续性腰痛的患者成功进行紧急 SWL 的疗效和预测因素。患者和方法
在获得我们机构伦理审查委员会的批准后，我们进行了一项前瞻性研究，纳入了 2008 年 7 月至 2011 年 6 月期间因急性肾绞痛到我院急诊科就诊的成人。持续性腰痛定义为在 6 小时内接受 2 剂 30 mg 酮咯酸静脉注射后无法控制的疼痛。纳入标准是年龄在 18 岁或以上且继发于中等大小的单个输尿管结石（6-12 毫米）的持续性腰痛的患者。我们从这项研究中排除了有手术干预史的患者、有尿路感染和/或肾功能衰竭证据的患者、结石大小 > 12 毫米或小于 6 毫米的患者、明显的肾积水或肾周尿瘤患者、输尿管狭窄和单肾或双侧肾积水患者。使用 Epi-info™ 3.3 版 (CDC, 2005) 进行样本量计算。需要 73 个或更多的计算样本，p值 < 0.05 和 95% 的功效。共有 163 名患者接受了资格评估。对所有患者进行生命体征、泌尿道 X 线平片 (KUB)、腹部超声、腹部和骨盆非对比计算机断层扫描 (NCCT)、尿液分析、全血细胞计数和凝血功能的监测。结石的表征基于 KUB 和 NCCT 成像，包括结石大小（CT 测量的最大纵向和横向直径）、结石位置（腰椎、髂骨或骨盆）、结石轮廓（光滑或不规则）和结石密度亨斯菲尔德单位 (HU)。对所有患者进行了 KUB 射线照相，以评估结石是否不透射线。超声确定是否存在肾积水，根据 HN 程度将患者分为 3 组。仅肾盂扩张为轻度HN，肾盂及部分肾盏扩张为中度HN，肾盂及肾盏重度均匀扩张伴皮质变薄为重度HN。根据我们的纳入和排除标准，86 名患者（52 名男性，34 名女性）被纳入研究并签署了书面同意书。他们使用具有双重超声/透视监测的 Dornier Lithotripter S 尽快（在绞痛发作后 24 小时内）接受了紧急体外冲击波碎石术 (SWL)。所有患者在治疗前 20 分钟接受 500 ml 生理盐水、1 gm 静脉第一代头孢菌素和 30 mg 酮咯酸 IV 的静脉灌注。没有使用麻醉，但在会议期间给予 0.1 mg/kg 稀释的 IV 吗啡。腰部输尿管结石碎裂，患者仰卧位，髂骨和盆腔结石取俯卧位。使用 SWL 协议，总计数为 4000 SW/会话，功率为 16-20 kV，频率为 60-70/分钟。紧急 SWL 后的主要终点是 SWL 疗程后的疼痛缓解（VPAS ≤ 3），次要终点是在疗程结束时用超声和 KUB 或 CT KUB（如果需要）检查结石清除情况，以及 3几周后。使用中间冷却的 STATA®（版本 9.2）进行统计分析。进行单变量分析以比较两个治疗组。分析包括用于比较分类数据的卡方检验或 Fisher 精确检验，以及比较非分类数据的 Mann-Whitney U检验。多元回归模型用于保持对结石清除时间具有统计学显着影响的因素，表明它们独立起作用。结果
紧急 SWL 治疗后的疼痛缓解（VPAS ≤ 3）和无结石率分别为 58.1% 和 44.2%。11 例（12.7%）患者出现难治性疼痛（VPAS ≥ 7）；其中 7 人需要紧急输尿管镜检查。其余 25 名患者 (29%) 报告 VPAS (4-6) 的疼痛得到控制（可耐受），其中 24 名需要第二次 SWL 疗程（图 1）。SWL 单药治疗（最多 3 次）后 3 个月的总体无结石率为 83.7%。在第一次、第二次和第三次 SWL 治疗后分别对（7、4 和 3）名患者进行了输尿管镜检查，即总共 14 名患者（16.2%）。在多变量分析中，紧急 SWL 后疼痛缓解的预测因素是 HU 结石密度较低（OR 0.992，95% CI 0.985-0.998，p = 0.016），出现轻度 HN（OR 9.904，95% CI 1.058-92.689，p = 0.044 ） ) 和第一次绞痛发作期间的表现 (OR 5.345, 95% CI 1.036–27.573, p = 0.045)。早期 SWL 后肾痛缓解的患者的中位 HU 结石密度为 650，而持续性肾痛患者为 990（p < 0.001）（表2）。在多变量分析中，较低的 HU 结石密度也是单次紧急 SWL 会议后成功清除结石的单一预测因素（OR 0.978，95% CI 0.963-0.993，p = 0.004）（表3）。讨论
尽管 SWL 作为治疗输尿管结石的微创工具具有公认的作用，但对于其在紧急情况下尤其是难治性肾绞痛患者中的作用尚未达成共识。如今，随着 SWL 机器的革命性改进及其随时可用，必须合法地建立这样的角色 。许多因素影响输尿管结石治疗方式的选择。对于大于 6 mm 的输尿管结石，URS 和 SWL 与药物排出治疗相比具有更高的结石清除率。这两种方式都将使患者更快地清除结石，而无需长时间使用多种药物，并最大限度地减少前往急诊科进行疼痛控制的次数 [ 9 ]。SWL 和 URS 之间的平衡并不是那么简单。URS 的总体无结石率为 90%，考虑到患者将在麻醉下接受外科手术并可能出现两种并发症 [ 5 ]，URS 可能是过度治疗的例证。自首次引入 [ 10 ] 以来，先前已证明立即 SWL 是一种安全的手术，在最初的 24 小时内有良好的结果，而且它们减少了辅助手术的需求和住院的需要.在这项研究中，紧急 SWL 对 58.1% 的患者的疼痛控制有效。成功控制疼痛的预测因素是低 HU 结石密度。此外，44.2% 的患者在紧急 SWL 疗程后无结石。结石清除的预测因素是较低的 HU 结石密度、出现时的轻度 HN 和第一次绞痛发作期间的出现。Panah A 等人发现结石大小和 Hounsfield 单位是影响紧急 SWL 成功的重要因素，这与我们的研究一致，即较低的 HU 结石密度也是单次后结石清除成功的唯一预测因素关于多元分析的紧急 SWL 会议 ]。科尼利厄斯等人当他们比较早期 SWL 与延迟 SWL 的成功率时显示出不同的结果，并发现 BMI > 30 是多变量分析中无结石率的预测因子 [ 15 ]。虽然加利亚尼等人。得出结论，结石大小可能是成功紧急 SWL [ 16 ] 的主要预测因素。事实上，在我们的研究中，我们并未发现年龄、性别、BMI、结石长度、结石位置、结石轮廓或肾积水影响结石清除率。据我们所知，这项研究是第一个调查肾绞痛急性发作期间成功 SWL 和疼痛缓解的预测因素的研究。我们发现较低的 HU 结石密度、轻度 HN 和首次绞痛发作是缓解疼痛的预测因素。结论
紧急 SWL 是一种结合疼痛缓解和最终治疗输尿管结石的有效方式。我们的分析表明，在第一次绞痛发作期间出现轻度背压变化且 HU 结石密度低的患者最有可能从这种方法中受益。
