内窥镜前列腺手术后尿道狭窄：前瞻性随机试验的系统评价和荟萃分析

Urethral stricture following endoscopic prostate surgery: a systematic review and meta-analysis of prospective, randomized trialsCite this article

Pirola, G.M., Castellani, D., Lim, E.J. et al. Urethral stricture following endoscopic prostate surgery: a systematic review and meta-analysis of prospective, randomized trials. World J Urol 40, 1391–1411 (2022). https://doi.org/10.1007/s00345-022-03946-z

内窥镜前列腺手术后尿道狭窄：前瞻性随机试验的系统评价和荟萃分析

本系统评价旨在评估与不同 BPH 内镜技术相关的尿道狭窄 (US) 的发生率和影响因素。材料和方法我们使用 MEDLINE、EMBASE 和 Cochrane Central Controlled Register of Trials 进行了系统的文献回顾。通过不同内窥镜技术之间的比较研究估计了 US 的发生率。根据手术类型（摘除、消融和切除组）将患者分组。美国的发病率使用 Cochran-Mantel-Haenszel 方法和随机效应模型进行汇总，并报告为风险比 (RR)、95% 置信区间 (CI) 和p值。结果共纳入 80 项研究进行荟萃分析。去核后 US 的合并发生率为 1.7%，消融后为 2.1%，单极 (M)-TURP 后为 3.8%，双极 (B)-TURP 后为 2.1%。去核后 US 的发生率显着低于 TURP 后（RR 0.58 95% CI 0.39–0.84，p = 0.004）。消融手术的美国发病率低于 TURP，但差异没有达到显着性（RR 0.79 95% CI 0.61-1.3，p = 0.08）。然而，这在 M-TURP 研究的亚组中是显着的（RR 0.67, 95% CI, 0.49–0.91, p = 0.01）。子分析显示，在术后 12 个月内，剜除术后 US 的风险显着低于 TURP 后（RR 0.51 95% CI 0.33-0.81，p = 0.004）。结论研究表明，与去核和消融手术相比，TURP 后 US 的发生率增加。与超声发病率增加有关的主要因素是单极能量的使用、仪器口径和术后导管插入术的持续时间。在发达国家尿道狭窄（US）的病因中，最常见的是医源性，US是良性前列腺增生（BPH）内镜治疗后众所周知的并发症。US 经常复发，需要根据狭窄的长度和位置、患者的整体健康状况和护理目标进行个体化管理。治疗方法从侵入性较小的选择（即扩张和尿道切开术）到侵入性更大的（吻合口尿道成形术和移植物）。确定与干预类型直接相关的 US 的发生率可能有助于最大限度地减少这种并发症。欧洲泌尿外科协会 (EAU) 指南仍然认为单极经尿道前列腺切除术 (M-TURP) 作为小到中等大小前列腺的金标准治疗 [ 3 ]，然而，有几项手术已经发展超过 M- TURP 如双极 TURP (B-TURP)、解剖内镜前列腺摘除术 (AEEP)、汽化/消融技术以及微创手术治疗 (MISP) [ 4 ]。与 M-TURP 相比，这些已经过比较和验证，它们的术后并发症（出血）发生率较低，术后病程（导管插入时间和术后住院时间）更好。然而，这些新手术方法后超声的临床相关性尚不清楚，并且与传统的 TURP（单极或双极）相比，摘除和消融手术是否确实具有较低的 US 发生率仍不清楚。本系统评价 (SR) 旨在评估与不同外科内窥镜技术治疗临床 BPH 相关的 US 的发生率和影响因素。

方法

综述和文献检索的目的

本研究旨在SR内镜手术治疗BPH后US的发生率。主要结果是评估不同技术的超声发生率是否不同。该 SR 是根据 2020 年系统评价和元分析首选报告项目 (PRISMA) 框架执行的。2021 年 7 月 13 日，使用 MEDLINE、EMBASE 和 Cochrane 中央控制试验注册库 (CENTRAL) 进行了全面的文献检索。医学主题词 (MeSH) 术语和关键字，例如“前列腺肥大”、“前列腺增生”、“尿道狭窄”、“尿道梗阻”、“经尿道前列腺切除术”、“前列腺摘除术”和“前列腺汽化”被使用了。没有施加日期限制。搜索仅限于英文论文。动物和儿科研究被排除在外。搜索策略在附录 1 中介绍。从所包含文章的参考列表中查找了其他文章。审查方案已提交 PROSPERO 注册（收据 #274,760）。

选择标准

PICOS（患者干预比较结果研究类型）模型用于构建和回答临床问题。P：有 BPH 手术指征的男性；干预：任何经尿道手术；比较：单极/双极TURP；结果：尿道狭窄的发生率；研究类型：随机临床试验。通过比较使用不同内窥镜技术的研究结果来估计尿道狭窄的发生率。根据手术类型和所使用的能量（消融组和剜除组）将患者分为两组。去核组包括铥 (ThuLEP)、钬 (HoLEP)、二极管 (DiLEP)、双极 (BTUEP) 和单极 (MTUEP) 技术。消融组包括激光汽化、光汽化 (PVP) 和双极/单极汽化。

研究筛选和选择

两位独立作者通过 Covidence Systematic Review Management® 筛选了所有检索到的记录。差异由第三位作者解决。根据 PICOS 资格标准纳入研究。只接受随机研究。会议摘要、病例报告、评论、致编辑的信函、社论、回顾性、前瞻性和非随机研究均被拒绝。如果发现与本研究的目的相关，则选择筛选论文的全文。通过基于全文相关论文的参考文献进行手动搜索，进一步扩大了搜索范围。仅纳入同一试验中随访时间最长的论文。

数据综合与统计分析

我们旨在进行一项荟萃分析，比较不同经尿道技术（消融与 TURP 和剜除术与 TURP）之间的 US 发生率。使用 Cochran-Mantel-Haenszel 方法和随机效应模型汇总 US 的发生率，并报告为风险比 (RR)、95% 置信区间 (CI) 和p值。进行子分析以探讨单极和双极TURP后US的发生率是否不同。进行了进一步的子分析，以评估手术时间、术后导管插入术和研究随访对狭窄发生率的影响。使用具有固定效应、95% CI 和p的平均差的逆方差汇总手术时间和术后导管插入长度-价值观。分析是双尾的，显着性设定为p  < 0.05 和 95% CI。使用 I2 值评估研究异质性。显着异质性定义为 I2 值 > 50% 或 Chi2 p值 < 0.10。Meta 分析使用 Cochrane Collaboration 的 Review Manager (RevMan) 5.4 软件进行。使用 Cochrane 偏倚风险工具 [ 5 ] 对纳入研究进行质量评估。使用 OpenMeta [Analyst] 软件 ( http://www.cebm.brown.edu/openmeta/# ) 对经尿道手术（消融、剜除、单极 TURP 和双极 TURP）后的 US 发病率进行汇总分析。

结果

文献检索检索到3315篇论文，排除80篇重复，留下3235篇研究。在标题和摘要筛选中排除了另外 2985 条记录。筛选其余 250 篇研究的全文，排除 170 篇论文。最终，80 项研究被接受并纳入荟萃分析。其中，三项研究比较了消融、TURP 和去核。补充图 1 显示了 2020 PRISMA 流程图。

研究特征和质量评估

80 项研究共纳入 8644 名患者：2566 名患者接受了消融术，1829 名患者进行了摘除术，2725 名 M-TURP 和 1524 名 B-TURP。补充图 10 显示了纳入研究的偏倚评估风险。一项研究表明存在严重的总体偏倚风险，28 项研究表现出一些担忧，其余 52 项研究的偏倚风险较低。质量评估最常见的风险因素是随机化过程产生的偏倚风险，其次是数据缺失导致的偏倚。

尿道狭窄的发生率

补充图 4 报告了接受眼球摘除术、消融术、单极和双极 TURP 的患者中 US 的汇总发生率。分别为 11、12、13 和 14。去核后发生率为 0.6% 至 8.7%（合并率为 1.7%），消融后为 0.8%–13.2%（合并率为 2.1%），M-TURP 后为 0.9%–21.0%（合并率为 3.8%）和 0.8%– B-TURP 后为 11.1%（合并率为 2.1%）。虽然在手术后 12 个月内，剜除组与 TURP 比较研究中的美国发病率较低（RR 0.51 95% CI 0.33–0.81，p = 0.004），在随访时间较长（如补充图 3 所示超过 12 个月和长达 5 年）的研究中没有显着差异。在比较消融和 TURP 的研究中没有发现显着差异（补充图 7）。

去核与 TURP

31项研究比较了去核与TURP 。研究特征总结在表 1中。

表 1 比较摘除与 TURP 的纳入研究的特征

在包括的 3599 名患者中（1829 名在 TURP 中，1770 名在 TURP 中），分别有 73 名和 44 名在 TURP 和摘除后患有 US。去核后 US 的发生率显着低于 TURP 后（RR 0.58 95% CI 0.39–0.84，p  = 0.004）。研究之间没有显着的异质性（I2 0％，Chi2 16.98，p  = 0.88）（补充图2）。子分析表明，与去核相比，M-TURP 后 US 的发生率显着更高（RR 0.50 95% CI 0.31–0.81，p  = 0.005），但 B-TURP 和去核之间相似（RR 0.72 95% CI 0.39– 1.34，p  = 0.30）。亚组差异检验显示无显着差异（p  = 0.37）。补充图 3 根据研究随访显示了 US 的发生率。子分析显示，在术后 12 个月内，剜除术后 US 的风险显着低于 TURP 后（RR 0.51 95% CI 0.33-0.81，p  = 0.004）。在随访 13-36 个月（RR 0.72 95% CI 0.15-3.52，p  = 0.69）和 37-72 个月（RR 1.03 95% CI 0.15-7.14，p  = 0.98）的研究中，发病率没有差异.27 项研究的荟萃分析 (MA) 显示，TURP 的平均手术时间比摘除术更长 (MD 8.99 95% CI 3.08-14.9, p  = 0.003) (补充图 4)。来自 23 项研究的 MA 表明，与 TURP 相比，摘除术后导管插入的平均长度显着缩短（MD - 1.14 95% CI - 1.67 至 - 0.61，– < 0.0001）（补充图 5）。

消融与 TURP

49 项研究比较了消融手术与 TURP  研究特征总结在表 2中。

表 2 比较消融程序与 TURP 的纳入研究的特征

在包括的 5130 名患者中（消融组 2566 名，TURP 组 2664 名），TURP 组和消融组分别有 126 名和 87 名患者出现尿道狭窄。消融的美国发病率低于 TURP 后，但差异没有达到显着性（RR 0.79 95% CI 0.61-1.3，p  = 0.08）。研究之间没有显着的异质性（I2 0％，Chi2 27.71，p  = 0.99）（补充图6）。在 US 发生率方面，Subanalyis 优于 M-TURP 和 B-TURP，仅在 M-TURP 组中显示出统计学意义（RR 0.67, 95% CI, 0.49–0.91, p  = 0.01）。亚组差异检验显示无显着差异（p  = 0.99）。补充图 7 根据研究随访显示了 US 的发生率。子分析显示，在术后 12 个月内（RR 0.74 95% CI 0.50-1.10， p  = 0.14），在 13 至 48 个月内（RR 0.83 95% CI 0.57-1.20），US 的风险在消融和 TURP 之间没有差异, p  = 0.32) 和 49 至 120 个月之间 (RR 0.70 95% CI 0.36–1.34, p  = 0.28)。32 项研究提供了手术时间。与消融相比，MA 在 TURP 中显示出更长的平均手术时间趋势，但差异没有达到显着性（MD - 0.81 95% CI - 0.42 至 7.61，p = 0.08）（补充图 8）。25 项研究提供了术后导管插入的长度。MA 显示，与 TURP 相比，消融手术后术后导管插入的平均长度显着缩短（MD - 0.81 95% CI - 1.20 至 - 0.43，p  < 0.00001）（补充图 9）。

讨论

TURP 仍然是 BPH 最常见的外科手术，具有单极或双极能量。我们的研究表明，BPH 内镜手术后 US 的合并发生率较低，M-TURP 后的发生率最高（3.8%），消融手术和 B-TURP 后的发生率相似（2.1%）。去核的超声发生率最低（1.7%）。比较研究的MA指出，TURP后US的发生率明显高于摘除和消融后，这与单极能量的影响有关。TURP 后的 US 似乎比激光组更持久，最需要内镜扩张或尿道切开术的再干预 。虽然在所分析的 TURP 研究中没有明确定义导致 US 的原因，但 M-TURP 队列的平均导管插入时间更长（3.9 天 vs 1.7 天），这可能是 Kaplan 等人认为的 US 的病因。[ 40 ]。另一个可能的假设是单极和双极电流传输对尿道的热损伤]。在插入尿道之前充分润滑外鞘有助于预防这种并发症。我们的 MA 报告在去核队列中美国的 0.6%–8.7%（合并率为 1.7%），显着低于 TURP（合并率为 3.8%）。31 项研究（表 1）比较了去核与 TURP，几乎占 MA 中所有研究的 1/3，这也间接反映了去核可能如何挑战久经考验的 TURP，成为应用最广泛的技术 。就 US 的发生率而言，Monopolar 的表现一般比双极与眼球摘除差（p  = 0.30）。与单极相比，激光摘除获得更好结果的假设原因可能是更完整的解剖前列腺切除和更宽的通道开口 [ 85 , 86 ] 以及与单极引起的热凝固损伤不同 [ 87 ]。在我们的 MA 中，还令人感兴趣的是，随着眼球摘除技术的出现，2010 年之前纳入的研究比 2010 年之后的美国结果更高。由于在排尿症状、减少出血和减少并发症方面的结果有所改善，摘除技术已成为BPH 内镜介入治疗的新参考标准，尤其是大尺寸腺体。除了能量和干预方式外，可能还有其他因素可能单独或共同影响 US 率，例如内窥镜鞘管的口径、手术持续时间或术后导管插入的长度。以前的数据显示，在单极 TURP 中，大口径（24 F 对 26 F）的美国比率更高。与 TURP [ 17 , 67 ]中使用的 26 或 27 F 相比，激光摘除电切镜的口径变得更小，并且允许通过 21F 膀胱镜 [ 17 ]使用小型激光纤维比 TURP，可能是由于使用了更新的更小的护套。摘除后 US 的出现与使用较大的肾镜进行粉碎有关，特别是在 > 100 cc 的大腺体中，其中球部尿道的狭窄率较高。关于消融手术，与 TURP 组相比，我们的 MA 显示出较低的 US 发生率，并且可能使用具有较大鞘直径的电切镜有助于 US 的发展。事实上，大多数 TURP 手术是使用较大直径的鞘管（26 F 或更大）进行的（表 2），而大多数消融治疗是使用更小口径（24 F 或更小）进行的。相反，在使用较大直径内窥镜的情况下，消融超声的发生率略高，几乎就像在 TURP 中观察到的较高发生率一样。关于超声发展与手术持续时间的可能关系，手术时间超过 60 分钟与超声的较高发病率相关 [ 2 ]。然而，这个 MA 没有发现手术时间的平均持续时间有显着差异。由于在我们纳入的大多数研究中，平均手术时间不超过 60 分钟（补充图 8），我们无法就手术时间对美国发病率的影响做出任何明确的推断。另一个有争议的问题是术后导尿的长度。消融后，平均术后导管插入时间显着缩短（补充图 9）。与单极 TURP 相比，这可能部分解释了消融后的 US 率较低。这也可以通过与 B-TURP 相比相同的 US 发生率得到证实，与 M-TURP 相比，术后导管插入率显着降低。

结论

本综述显示，BPH 内镜手术后的美国发病率较低。尽管我们的 MA 中包含的随访时间超过 12 个月的研究没有显示每种技术之间的显着差异，但随访时间较短的研究强调，与去核相比，TURP 后 US 的发生率更高，这可能与单极能量。消融和 TURP 之间没有明显差异。虽然手术时间的影响似乎与 US 的发生率无关，但数据表明器械口径和术后导管插入的持续时间可能有助于 US 的发展。我们的研究可能有助于泌尿科医生更好地为患者提供关于内窥镜 BPH 干预后美国发展的建议。