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结石外科之传奇:中国篇

2000年前在中国传统医药学文献中,就有对泌尿系生殖系统疾病的认识和详细的描述。早在春秋战国时期,我国医学名著《五十二医方》中就有治疗泌尿系统结石的记载。至秦汉时期,《武威汉代医简》较为详尽地记载了泌尿系统结石的治疗方法。在1000多年前的古医籍中,就有关于用葱管和鹅毛管导尿的记载,这可能是医学史上最早的软管导尿术。尽管5000年的历史文化积淀,孕育了无数杰出的医药学家。他们为人类医药学的发展作出了卓越的贡献。但在19世纪之前,中国历代医药学家中,专职从事泌尿外科的却无一人。在我国的中医药学中,泌尿外科并不像骨伤科那样自成一体。

19世纪初,传教士源源不断地进入中国,在民间行医、办诊所。早期主要是在澳门、广东、福建、浙江等沿海地区。1828年,英国传教士高立支,在澳门建立了当时中国第一个教会医院。但最需一书的是现今的中山大学附属第二医院,该院是由美国传教士伯驾(Parker)创建于1835年11月,这是有历史记载的中国大陆最早的西医院,当时称博济医院。在中国西医史上,1844年,博济医院伯驾最先开展了经会阴膀胱切开取石术。这是中国泌尿外科史上的第一台手术。当时性病、膀胱结石、阴囊内疾病是泌尿外科专业的主要疾病,随后又开展了肾、输尿管切开取石术。

伯驾是最早来华的医疗宣教士之一,他创办的博济医院则是中国境内第一所现代化的医院。这所医院最初座落在广州城外西南方的外商小区中,候诊室可以容纳二百多人,病房可以容纳四十多人。开院后不过十七天,病历表就增加到二百四十多张,这里面还包括了几位衙门的官员在内,可见伯驾的医术很快就受到中国人民的信任。为了使日渐增多的病人能够循序就医、提高效率,伯驾在病人进门后先发以竹片制成的长方形号牌,然后病人就按照号牌上的号码,循序进入诊疗室。据说这种已为今日世界上各医院普遍采用的挂号制度就渊源自伯驾在博济医院的这套设计!

伯驾的专长本为眼科,所以一开始只看眼科的病,后来应病人的再三要求,也开始为他们看其它的病,从膀胱结石到麻疯病、疝气、肿瘤,无所不看。其中尤其在外科方面,伯驾在中国近代医学史上写下了几个重要的首创纪录:割除扁桃腺(1836年)‚膀胱切开取石(1844年)ƒ使用乙醚麻醉(1847年)与氯仿麻醉(1848年)。

此外,早在1856年,博济医院的Kerr医生成功地通过经尿道盲目碎石钳机械性粉碎膀胱结石,这也是中国第一例膀胱碎石术。根据1922年统计,膀胱结石主要通过经会阴切开手术(占74.5%,1990/2670,病死率7.9%,其次是经耻骨上入路手术(占13.1%,350/2 670,病死率7.8%,经膀胱碎石术(占12.4%,330/2 670,病死率9%)。据1935年的统计数字表明,博济医医院建院100年间共施行泌尿系统结石手术4041例,其中膀胱结石累计3 456例,尿道和包皮结石575例,肾结石仅有10例。

除了博济医院以外,19世纪80年代以后,中国各地也陆续建立了许多教会医院,如较早的有湖北省汉口仁济医院(1882年,现武汉协和医院),江苏省苏州博习医院(1883年,现苏州大学附属一院),辽宁沈阳盛京施医院(1883年),广东省海口福音医院(1885年),江苏省南京马林医院(1892年,现南京大学附属鼓楼医院),这些医院均保留有关肾、膀胱结石手术的记录。

1915年,医科的教程中已将泌尿外科作为一门独立的课程,安排在第6学期,当时课程名为“阴阳尿经病症”,后又改称“生殖尿具学”。1887年第一种英文医学杂志《博医会报》在上海发行,同年《中国医学杂志》创刊,两种杂志上均录有膀胱结石的论文。1915年中华医学会成立。《中华医学杂志》创刊。1909-1914年张锡纯著《医学衷中参西录》中有较多关于尿路结石的记载。

近代著名医家张锡纯在中国最早主张学习西医膀胱切开取石。张锡纯(1860-1933),字寿甫,河北盐山人。近代著名医家,主张中西汇通,主要著作有《医学衷中参西录》。张氏出身于世代书香门第,年少时就广泛涉猎经史子集,读书之暇随父习医。1881年,首次赴乡试落弟,随即到天津正式进学。后长期在乡间教私塾,其间中医水平不断提高,常为人开方治病,教学时文、医兼授。1885年,他治愈一例危重症,受到众人称道,自此来应诊的人络绎不绝。1893年第二次参加秋试,再次落弟。此时张氏已开始接触西医及其它西学,受时代思潮的影响,张氏萌发了衷中参西的思想,遂潜心于医学。前后十余年的读书、应诊过程,使他的学术思想趋于成熟。1909年,张氏完成《医学衷中参西录》前三期初稿,此时已年近五十,在国内医界已小有名气。1912年,德州驻军统领聘张氏为军医正,从此开始了专业行医生涯。1928年春,张氏携家眷至天津,收授弟子并开业行医。他初至天津便组织中西汇通医社,应诊的同时传播学术思想。次年重订《医学衷中参西录》前三期,合编再版。为迅速培养高水平的中西医汇通人才,他不顾73岁高龄,1933年春创办四年制函授学院,亲自拟订讲义,并兼及教务。

张氏具有先进的思想,主张衷中参西,汇通中西医学。在临床医学上也有很深的造诣,疗效卓绝,多次治愈危难重症。张锡纯与张山雷、张生甫三张,为医界公认的名医。其富有创造性的成就为:发扬生石膏治热病的功效;重用萸肉救脱;创升陷汤治大气下陷证;创立丰富多彩的虚劳治方;同时,对当时霍乱、鼠疫防治做出了较大的贡献。他崇尚实验方法,反对空谈,终身治学不辍,桃李满天下。张锡纯提出通过改变体位“律石离其杜塞之处”以使小便一时能通,也许是一个可行的权宜之法。尽管他没有施行过西医膀胱切开取石,但他鼓励其弟子学习西医的膀胱切开取石。

在新中国成立前,中国泌尿外科处于初创阶段,泌尿外科仍设在大外科内,并没有形成专科。北京协和医学院附属协和医院已有近100年历史,是现代中国泌尿外科的发源地。当时,我国泌尿外科高发的疾病主要有肾结核、阴茎癌、前列腺增生、膀胱结石等。

1915年2月5日,伍连德、颜福庆、俞凤宾等21位医师在上海南京路34号俞凤宾诊所,宣布正式成立中华医学会。1916年2月,中华医学会在上海召开第一次大会,伍连德当选为会长,从此中国的医师有了自已的组织。1932年中华医学会与博医学会合并为中华医学会,有会员1200人。中华医学会杂志刊行。同年王吉民、伍连德合编了中国第一部《中国医史》(英文版)出版,其中有专门对中国古代石淋病的论述。1935年南京中央大学医学院成立,这是中国最早成立的医学院,并在外科学中有了专门的尿路结石一章。

谢元甫,中国泌尿外科的奠基人。他以当时的先进泌尿外科为起点,培养人才,为中国泌尿外科的发展奠定了良好的基础。1910~1914年在上海中国哈佛医学院学医,获医学博士学位。中国哈佛医学院创办于1912年,由上海圣约翰大学办医预科,从其他大学毕业者亦可报名投考。1914年第一班毕业生5名。1916年该校停办。1914~1917年谢元甫在武昌中华圣公会同仁医院任内外科住院医师。1918~1920年和1924~1926年多次到美国进修。他经过6年严格的住院医师训练,不仅临床思维宽广,而且外科基础深厚。

1924~1926年,谢元甫在美国约翰斯·霍普金斯医学院的Brady泌尿外科研究所进修,受到研究所创办者——“现代泌尿外科之父”休·扬(Hugh Young)的培养。回到北京协和医学院后,在比较短的时间内便把泌尿外科发展起来。在外科中泌尿外科成为一个完整的专业,这在中国是第一次。并开展相关尿结石的手术,但主要是膀胱结石。他在协和医学院从讲师升到副教授,从副教授升到教授都只隔两年时间,这在协和医学院是从来没有的,这也从一个侧面反映了他在临床工作和培养人才方面的贡献突出。他的研究工作也与临床实践密切结合。

施锡恩是他培养的第一位学生。施锡恩也是中国泌尿外科创始人之一。施锡恩1904年2月出生,江苏省苏州市人。1929年协和医学院医学专业毕业获博士学位。长期从事泌尿外科医疗与研究工作,是我国泌尿外科创始人之一。20世纪40年代初,施锡恩在北平协和医院任代理泌尿外科主任,吴阶平、熊汝成、虞颂庭、马永江等都曾师从于他,他是中国最早实施肾盂切开取石术的先驱之一。日本占领北平后,施锡恩到天津,于1942 与当时著名的内科专家卞万年、肿瘤学专家金显宅、妇产科专家林菘等联合创建了天津恩光医院,并自任泌尿外科主任。这是中国第一个成建制的泌尿外科专科。

曹晨涛 (1893~1971),上海市人。我国泌尿外科创始人之一。1921年至1929年任北京协和医院外科与泌尿(生殖)手术助理医师及外科主任。1921年至1929年任蒋介石私人医师。曹晨涛于1925年赴美国进修泌尿外科,并于20世纪30年代学成回国从事泌尿外科工作。20世纪30年代,上海市的一些医院陆续开设了泌尿外科床位,如上海市红十字会医院(现华山医院)、广慈医院(现瑞金医院院)及伯特利医院(现上海市第九人民医院)。这些医院都做了很多膀胱结石的手术。其中部分医院开展了肾切开和输尿管切开取石。

裘法祖先生是我国外科学的奠基人,被誉为“中国外科的一把宝刀”。有“中国外科之父”之称。裘法祖学识渊博,医术精湛,尤其擅长腹部及基本外科,对外科其他分支:脑外科、泌尿外科、矫形外科等同样造诣精深,是推动我国腹部及基本外科的专家,也是规范尿结石手术的指导人。几代泌尿外科人成长深受其影响。

裘法祖著名的语录是医术不论高低,医德最是重要。医生在技术上有高低之分,但在医德上必须是高尚的。一个好的医生就应该做到急病人之所急,想病人之所想,把病人当作自己的亲人。他强调外科医生要做到“三会”:手术要会做,经验要会写,上课要会讲。裘法祖桃李满天下。慕尼黑大学的教授中有他的德国学生;在国内,肝外科专家吴孟超、首创断手再植术成功者之一钱允庆、器官移植专家夏穗生都是他的得意门生。裘法祖先生的关门弟子就是泌尿外科的著名专家肖传国。

吴阶平是泌尿外科主要奠基人之一。江苏省常州武进县人。1937 年毕业于北平燕京大学,获理学学士学位,1942年毕业于北平协和医学院,获医学博士学位。抗战期间随老教授谢元甫去中央医院任住院医师两年半、住院总医师一年、外科主治医师半年,他自称:“我的外科基本训练就是在这里得到的。”抗战胜利后,关颂韬教授应邀去接受北平大学医学院时,选中吴阶平为助手。1947年11月12日吴阶平启程赴美进修。谢元甫把他的得意门生推荐给芝加哥大学名教授C·哈金斯(CharlesB.Huggins,1966年度诺贝尔医学奖获得者)。1948年12月1日飞回祖国。1949年任北京大学医学院外科副教授。

早在20世纪五六十年代,吴阶平就预见到尿石症病人会随着生活水平的不断提高而逐年增多。他较早地确定研究防治尿石症课题,较深入地研究了尿石的形成机制,在尿石症病人中注意筛查甲状旁腺功能亢进病人,在尿石症诊治上取得较好效果。吴阶平等“含钙尿结石形成的高危因素及其临床意义”为我国最早的关于尿石成因的科题(卫生部临床重点项目)以及沈绍基等关于肾结石形成过程中肾病变和超微结构的变化”,“泌尿系结石的病因和发病机制研究及其在临床及预防上的应用”等科研项目先后分别获得国家卫生部、北京市和北京医科大学的科技成果奖项。吴阶平主持编写中国第一部《泌尿外科学》(人民卫生出版社,1963)。

沈绍基是我国结石基础研究的主要奠基人之一。沈绍基1962年首先建立我国尿石的结晶学和光学资料,为研究尿石打下基础。开展了结石分析工作,从化学分析发展到X 线衍射红外分析,并配置结石分析试剂供应全国各医院,以了解结石发生原因并加以预防。研究结石各种成分的相互关系,如磷酸盐和草酸盐,草酸盐和尿酸盐的关系——矿物学上称为交代现象,在结石研究上引用半导体取向附生的概念,尤其采用阴极发光技术在尿石中取得尿酸促进草酸钙结石的证据。从大量病人尿生化成分分析,找出结石形成的多种因素,作为评估病人预后的准确依据,从而制定有针对性的药物治疗方法,防止其发生和复发。沈绍基通过用电镜对成石动物的观察,发现肾小管细胞的损害,并用偏光显微镜确定损害发生于晶体产生之前,阐明了细胞破坏是由于晶体作用看法,提示高浓度的草酸对细胞有毒性作用,从而引起人们对此现象的注意,进而发现有氧自由基的作用。首先引进了动态研究细晶的种晶技术及粒度分析技术,进行了多种抑制物的研究,并用于多种防治结石中草药的鉴定。应用快速蒸发技术研究了尿中TH蛋白对结石形成的作用,正常情况下它是一种抑制物,但在特定条件下(如浓缩)可强有力地促进结石形成,并证明了具有二硫键的乙酰半胱氨酸可以对抗这种促进结石形成作用。

目前最早可查的尿路结石成分的分析文献是上海王以敬在《中华外科杂志》1957年第10期对125例结石用化学定性法为主结合其它方法的分析。王以敬(1897—1990),江西余江人。1924年毕业于圣约翰大学,获医学博士学位。1926年获美国宾夕法尼亚大学医学院泌尿外科硕士学位。曾在费城市立医院泌尿科任主治医师。1930年回国后历任圣约翰大学医学院教授、前宏仁医院院长兼泌尿科主任等职,1943年即为国际外科学会会员。上海第二医学院成立后,被聘为外科学教授。1957年到仁济医院任大外科副主任和泌尿外科主任,培养了一批泌尿外科专家,大大促进了学科建设。1963年参加了由吴阶平、施锡恩主编的国内第一本泌尿外科专著《泌尿外科学》的编写工作,其后主编了《泌尿生殖外科学》。

陈郁林教授自1951年从事泌尿外科工作,对于尿路结石梗阻性肾功能衰竭进行研究,全面开展泌尿外科疾病的诊断与治疗工作,1974年发表了国内第一篇“阻塞性无尿症”的大宗病例分析。广东省人民医院张启明等自1957年开始研究肾部分切除对肾结石的治疗效果,并于1964年在《中华外科杂志》发表论文“肾部分切除术治疗肾结石”。20世纪50年代,佛山市的杨腾兴、曾宪尧,开展了肾实质切开取石术、马蹄肾分离取石术。1956年,山东医学院附属疾院井展膀胱外翻成形术。同年张振湘和亓天伟医师成功切除重量超过3千克的肾结石。1955年,山东医学院附属医院开展双侧巨大肾盂结石摘除术和双肾盂成形术,所取得最大结石重3.25千克,迄今为止仍属世界之最,术后病人恢复了肾功能及劳动能力。1961年,山东省人民医院开展半肾切除术治疗复杂性肾结石,在国内首次报道一次平均式半肾切除40例。1965年,申鹏飞、俞尧平、曹圣予、张时纯等在全国泌尿外科学术会上报道“双侧肾、输尿管结石的手术治疗”,为国内首创。

莫鎏基医师自20世纪50年代中期起研究尿石症高发区东莞的尿石症发病情况,发表了膀胱结石症一文(中华外科杂志1959年第7卷第2期)。1977年报告了东莞尿石症流行病学统计,100万人口中新发病例为154例,尿石症发生率最高地区为68%。1982~1992年间进行饮食与尿石症关系的研究,对比了东莞与黑龙江龙江(结石低发区)土壤、食物及水中11种稀有元素含量,发现锶与铜含量与尿石症的发生率呈负相关。东莞为蔗糖产地,饮食含蔗糖量高,认为尿石形成可能与蔗糖纳入过多有关,文章发表于《现代微量元素研究》。莫鎏基提出结石病可能与高糖饮食有关,而与水质中的微量元素无显著相关性。

70年代中山医学院附属第一医院的梅骅、麦国健,在开展原位肾盂切开取石和无萎缩性肾切开取石术的基础。中山医学院附属第一医院的郑克立等与药厂合作研制了牛凝血酶原及乙酰异羟污酸 (AHA)应用于临床,提高了结石取净率及有效地治疗感染性结石。

改革开放以后,伴随中国的发展,泌尿外科也得到较快的发展,中国涌现出一批优秀的泌尿人才。1979年,武汉协和医院开展了离体肾手术治疗肾结石和磁处理水防治尿石研究;1980年,武汉协和医院进行了尿石抑制因子研究,发现两种抑制微量元素即Sr(锶)和Mo(钼:同年,武汉同济医院建立了泌尿外科实验室,开展泌尿系结石的系列基础实验,其中尿石成分和结构的研究水平居国内领先地位。1981年,武汉市第一人民医院施行扩大的肾盂切开取石术和前方经腰肾盂扩大的肾盂切开取石术,治疗复杂性肾结石;采用输尿管横切口行输尿管切开取石术,末段输尿管襻皮肤造口术。

梅骅是新中国培养的第一代泌尿外科专家,主编国内第一本《泌尿外科手术学》,详细描述了肾结石,输尿管结石和膀胱结石的手术方法,此书获1999年卫生部科技进步二等奖;对我国泌尿外科发展产生了深远影响。叶章群是我国尿结石方面规范化治疗的倡导者,也是当今尿结石防治的核心人物。主编我国第一部尿结石方面的学术专著《泌尿系结石》。

1982年7月,在吴阶平、郭应禄、王德昭主持下,北京医学院泌尿外科研究所与中国科学院声学研究所共同进行ESWL研究,从动物实验很快过到临床应用。1984年,ESWL应用于肾结石的治疗取得成功,北京医学院人民医院与中国科学院电工研究所研制成功我国第一台体外震波碎石机。1985年第一军医大学珠江医院张兆武在全国率先开展液电膀胱结石碎石术。周志耀自1987年潜心研究体外冲击波碎石技术,在南京鼓楼医院建立了中国最大样本的ESWL患者的病史档案。并在儿童肾结石、输尿管结石、难治性肾结石的碎石技术上取得了丰富的经验。至20世纪末,ESWL已成为治疗泌尿系统结石的基本手段,在全国县级以上医院大多已常规开展。此后不少学者采用俯卧位ESWL治疗输尿管中、下段结石及膀胱结石,并获成功。这些新技术的应用和临床经验的积累使得泌尿系统结石病的治疗规范发生了根本性的改变,大大减少了开放性手术的比例。

1984年,广州市第一人民医院余安迪、魏鸿蔼等在国内首先开展经皮肾镜取石术(PCNL)获得成功,并似,并做双侧一期取石、指探法PCNL与ESWL联合治疗肾多发性鹿角型结石等系列临床研究。1985年,吴开俊、李逊等在国内首次报道“经皮肾镜取石术临床报告”及“逆行经经皮肾镜取石术”。他们在积累了数千例治疗经验的基础上,又发展了此项技术,他们开展的经皮多通道微穿刺下处理肾及上尿路结石的手术方法,已得到全世界泌尿外科界的肯定。1988年研制成功吴氏取石网篮,由美国Cook公司销售,并获广州市科委科技进步奖;1989年他在美国泌尿外科学会(AUA)年会上报告输尿管取石术667例。广州医学院的吴开俊和李逊等在经皮肾镜取石、输尿管镜技术等应用方面在我国起到了开拓者的作用,是中国学者对世界泌尿外科学发展的贡献之一。

章咏裳、熊旭林1986年创办《临床泌尿外科杂志》,并一直担任主编。他们自1984年起精心研究体外冲击波碎石技术和尿结石成分与结石成因的相关性,在国内较早开展尿结石成分的红外光谱分析。并培养出当今很多尿结石研究方面的领军人物。1986年,郭应禄在国内首先报道经尿道输尿管镜取石术。1992年,那彦群及顾晓箭等在国内最早报道了腹腔镜在尿结石方面的应用。90年代未,顾晓箭等较早的开展输尿管软镜技术。90年代末,孙颖浩率先运用输尿管镜下钬激光治疗输尿管交界处狭窄合并肾盂结石,并在输尿管软镜碎石中,通过输尿管扩张鞘内进镜,提高了碎石成功率。

叶章群在本世纪初提出结石成分分析是确定结石性质的方法之一,相当于临床治疗的“病理”诊断, 也是结石病因诊断的重要环节。2000年起孙西钊在国内最先创立诊断结石病因的代谢评估与尿石病防治体系。2005年孙西钊发明并主持研制的结石红外光谱自动分析系统是当今国际上唯一的全自动的智能化结石分析技术。2008年9月11日“三鹿事件”披露之前,最先用科学方法证明了问题奶粉引发婴幼儿“三鹿结石”的因果关系,确立这一新的结石病种后,根据以下两点最早提出了诊断和治疗方案:该结石物理特性为“光阴声阳”,其诊断可用B超替代CT;根据结石中二水尿酸可溶的化学特性,用药物溶石疗法成功治愈了首例患儿,从而提出可用药物溶石取代当时普遍采用的手术取石。在救治29万余例“三鹿结石”婴幼儿的成功实践中,“尿石病因诊断和防治体系”的科学性和可行性最终得以充分验证。

我国泌尿外科的奠基人主要是谢元甫、曹晨涛、王以敬、施锡恩、陈邦典、王历田等, 以及他们培养的吴阶平、许殿乙、熊汝成、虞颂庭、马永江等一批优秀的泌尿外科专业人才, 为我国泌尿外科的发展奠定了基础。新中国成立后裘法祖、黄家驷和吴阶平为外科学科的专科化建设和发展做了大量工作,进一步推动了泌尿外科的发展。改革开放以后像郭应禄、鹿尔驯、梅骅、那彦群、叶章群及孙颖浩等均为泌尿系结石的诊治做出了巨大贡献。

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