在2018年EAU年会上,针对肾输尿管结石体外冲击波碎石术的适应症及禁忌症提出一定的指导意见.
3.4.5体外冲击波碎石术（SWL）
影响体外冲击波碎石术（SWL）成功的因素
(1)碎石机的功效
(2)结石的大小，位置（输尿管，肾盂或肾盏）
(3)结石的成分（硬度）（第3.4.3.2节）
(4)患者对SWL的适应性（第3.4.2.2节）
(5)对SWL的操作技能。
这些因素中的每一项都显着影响SWL的治疗率和最终结果
最佳临床实践
支架置入术
在SWL之前，常规使用内部支架不会改善SFR，也不会降低辅助数量治疗。然而，可以减少石街的形成 [124-127]。
起搏器
如果采取适当的技术预防措施，装有起搏器的患者可以接受SWL治疗。然后装有植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)的患者必须特别谨慎管理（需在SWL治疗期间，ICD需重新设定临时击发模式）。然而，新一代碎石机可能不需要这样做[128]。
冲击波率
将冲击波频率从120降低到60〜90次，可以改善SFR[129-134]。冲击波频率增加[135-140]会增加组织损伤。
冲击波冲击数量，能量设定和重复治疗次数
每次冲击波冲击数量取决于碎石机的类型，冲击波功率，目前对冲击波的最大数量并无共识。
推荐从较低能量开始的stepwisepower技术（逐步增加功率）,这种技术可以在治疗期间使血管收缩[137]，从而防止肾损伤[141-143]，减少出血概率，能预防肾脏损伤,提高SFR(清石率），但无证据显示其并发症是否降低。动物研究[144]和一项前瞻性随机研究[145]显示应用stepwise power技术具有更好的SFRs（96％对比72％），但用或不用该项技术，SWL之后，并无证据显示它们的碎片有何差异，也无并发症差异的证据 [146]。
此外，并无关于重复SWL间隔时间的的确凿数据。然而，临床经验表明重复碎石是可行的（输尿管结石可在1天内重复SWL）。
耦合的改进
治疗头与患者皮肤之间的合适的耦合是重要的。有缺陷的耦合凝胶中（空气）可以使99％的冲击波发生反射，而偏转[147]。偶合剂中用的最多的是超声用胶[148]。
操作控制
治疗结果取决于操作者，经验丰富的临床医生可以获得更好的结果。 在操作过程中，仔细的局部成像控制有助于结果质量的控制 [149]。
疼痛控制
在治疗过程中仔细控制疼痛是必要的，以限制疼痛引起的运动和过度呼吸运动[150-153]。
抗生素预防
SWL前并不需要标准的抗生素预防。但是，内部支架置入情况下和存在增加的细菌的情况（例如，留置导管，肾造口管或感性结石），建议在预期治疗之前，采用抗生素预防。
碎石术后的药物治疗
尽管结果相互矛盾，大多数RCT和几项荟萃分析支持输尿管或肾脏结石SWL后的MET，可以加速结石排出及增加SFR。药物排石也可减少止痛要求。
SWL并发症
与PNL和URS相比，SWL的总体并发症较少（表）。
表：SWL相关并发症
SWL与高血压或糖尿病之间的关系尚不清楚。公布的数据是矛盾的; 然而，没有证据支持SWL可能导致长期不利影响的假设[181-186]。
3.4.5.1 SWL的证据和指导原则
证据总结
LE
逐步增加功率可防止肾损伤。
1b
临床经验表明重复碎石是可行的（输尿管结石可在1天内重复SWL）
4
佳冲击波频率为1.0〜1.5Hz。
1a
推荐
强度等级
确保偶合剂的正确使用，因为这对有效的冲击波传输至关重要。
强
在冲击波碎石（SWL）期间，应保持仔细的X透视和/或超声波监测。
强
使用适当的止痛药，以限制疼痛引起的运动和过度呼吸运动
强
在感染石或菌尿的情况下，在SWL之前需用抗生素。
强
3.4.15.2 儿童体外冲击波碎石术
在儿童结石治疗中，体外冲击波碎石仍然是最小侵袭性的手术方式。有报道结石的无石率，在短期随访研究中为67-93％，长期随访研究为57-92%。与成人相比，在儿童中，体外冲击波碎石可以更有效的碎解较大的结石，与此同时可以更迅速的排出较大的结石碎片。与成人一样，较低频率的冲击波可以提高结石的清除率。如果结石位于肾盏、或肾脏异常、以及较大的结石，则碎裂和清石较为困难。在这些情况下，尿路梗阻的可能性会更高，这些患儿应该密切随访长期存在尿路梗阻的风险。再治疗率为13.9-53.9%，需要辅助手术和（或）额外干预率为7-33%。
在SWL期间是否需要全身麻醉取决于患儿的年龄和使用的碎石机。在大多数小于10岁的儿童中，会进行全身麻醉或分离麻醉，以防止患儿和结石移位，以及重新定位的需要。随着现代碎石机的应用，静脉镇痛或患者自我控制镇痛已经在在选择可以配合操作的较大年龄患儿中得到应用。目前有关于体外冲击波碎石对患儿未成熟发育肾脏及周边器官的安全性和潜在生物学效应的担心。然而，在短期和长期随访中，目前没有发现高能量冲击波有不可逆的功能或形态学上的副作用。此外，当考虑肾功能潜在恶化的情况下（尽管是短暂的），对于限制冲击波的数量以及每次治疗期间的能量有助于保护肾脏。
如果结石负荷较大,需要输尿管支架，则应考虑替代治疗方案。在上尿路结石的体外冲击波碎石中，很少需要应用输尿管支架，预置输尿管支架,可能会降低初次SWL后的SFR。
3.4.15.6。儿童结石管理的证据和指南摘要
证据总结
LE
儿童体外冲击波碎石术的适应症与成人类似，然而，儿童更容易排出结石碎片。
3
直径不超过20mm（~300 mm2）的儿童肾结石是体外冲击波碎石术的理想选择。
1b
输尿管镜检查已成为儿童较大的远端输尿管结石的治疗选择。
1a
儿童PNL的适应症与成人相似。
1a
推荐
推荐等级
虽然SWL仍然是大多数输尿管结石的一线治疗方案，，但如果SWL是不适合和远端输尿管结石较大，则考虑输尿管肾镜检查。
强
为直径> 20 mm（〜300 mm2）患儿肾结石提供SWL
强
为直径> 20 mm（〜300 mm2）患儿肾盂或肾盏结石提供经皮肾镜取石术的。
强
3.4.10.4.2.肾下盏结石，
SWL效率似乎低于肾其它部位结石的清除率。虽然SWL的碎石功效与其他部位并无差异，但是碎石片段经常留在肾盏中并引起反复的结石形成。研究报告显示肾下盏结石SWL的SFR是25-95％。目前的一些报告认为肾下盏结石应优先使用内镜手术，甚至是小于1cm 结石。
以下因素可能会影响SWL成功治疗肾下盏结石：
·较小的漏斗 – 肾盂角;
·肾盏较长;
·距皮肤距离较长;
·狭窄的漏斗。
进一步的解剖学参数还不能建立。支持措施，如倒转，振动或水化可以促进结石的清除。
表：肾下盏冲击波碎石成功的不利因素
影响SWL成功治疗肾下盏结石的因素
对冲击波抵抗的结石（一水草酸钙，透钙磷石或胱氨酸）。
较小的漏斗 – 肾盂角
肾盏较长（> 10毫米）。
狭窄的漏斗（<5毫米）。
距皮肤距离较长（> 10厘米）。
建议
GR
<2cm肾盂或上/中盏的结石可以选择冲击波碎石术（SWL）和内镜（经皮肾镜 [PNL]，逆行肾脏手术[RIRS]）作为治疗选择
B
> 2厘米结石首选PNL治疗
B
如果不能选择PNL，输尿管软镜或SWL治疗较大的结石（> 2厘米）。然而，在这种情况下，后续随访及可能需要放置输尿管支架的风险较高
B
对于肾下极结石，即使> 1cm的结石，因为SWL的功效是有限，可选择PNL或RIRS，
（取决于SWL的有利和不利因素）。
B
附(一）:
肾结石的治疗原则
输尿管结石治疗原则
体外冲击波碎石术的适应症
(1)除了肾下极的结石，针对20mm以内肾结石，冲击波碎石术可以获得良好的SFR
(2)<10mm输尿管上段结石(但>10mm输尿管上段结石首选URS，其次选取SWL).
(3)<10mm输尿管下段结石,(但>10mm输尿管下段结石首选URS，其次选取SWL).
体外冲击波碎石术的禁忌症
·怀孕，由于对胎儿的潜在影响
·出血患者，应至少24小时前和48小时后相应补偿治疗
·不能控制的UTI
·严重的骨骼畸形和严重的肥胖，从而阻止对结石的定靶;
·在结石附近的动脉瘤
·远处结石的解剖梗阻。
